4.透析中體外循環(huán)凝血處理預(yù)案血液透析治療中，體外循環(huán)凝血是臨床實(shí)踐中常見(jiàn)且棘手的并發(fā)癥之一。它不僅會(huì)導(dǎo)致治療效率下降、資源浪費(fèi)，更可能因失血、血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及透析不充分而影響患者的安全與預(yù)后。因此，建立一套科學(xué)、系統(tǒng)且具有可操作性的體外循環(huán)凝血處理預(yù)案，對(duì)于保障透析治療的順利進(jìn)行、提升醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要。本預(yù)案旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供清晰的指引，以實(shí)現(xiàn)對(duì)凝血事件的早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)和有效處理，并盡可能減少不良后果。凝血的常見(jiàn)原因與風(fēng)險(xiǎn)因素體外循環(huán)凝血的發(fā)生往往是多因素共同作用的結(jié)果，深入理解這些原因是制定有效干預(yù)措施的前提?？鼓齽┦褂貌蛔慊騽┝空{(diào)整不當(dāng)是最直接的原因。這可能源于對(duì)患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)評(píng)估不準(zhǔn)確、抗凝方案選擇不合適，或是在治療過(guò)程中未能根據(jù)患者的動(dòng)態(tài)變化（如出血傾向、血流量波動(dòng)）及時(shí)調(diào)整抗凝劑量。血流動(dòng)力學(xué)異常亦是重要誘因。包括血流量不足，這可能由血管通路問(wèn)題（如內(nèi)瘺狹窄、導(dǎo)管貼壁或功能不良）、患者體位不當(dāng)或心功能不全等引起；血流速度過(guò)慢，低于體外循環(huán)的最低安全要求；以及體外循環(huán)管路內(nèi)出現(xiàn)湍流或停滯區(qū)域，如管路打折、接頭處不光滑等。操作因素同樣不容忽視。如預(yù)沖過(guò)程不規(guī)范，未能徹底排盡管路和透析器內(nèi)的氣泡，或預(yù)沖液量不足；治療過(guò)程中頻繁中斷血流，如采血、測(cè)量壓力等操作間隔過(guò)短或處理不當(dāng)；以及回血操作不慎，導(dǎo)致空氣進(jìn)入或血流中斷?；颊咦陨硪蛩匾舶缪葜P(guān)鍵角色。高凝狀態(tài)是重要的內(nèi)在因素，可見(jiàn)于合并惡性腫瘤、感染、脫水、高血紅蛋白血癥、糖尿病或自身免疫性疾病的患者。此外，患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)劇烈咳嗽、嘔吐等導(dǎo)致胸腹腔壓力驟升的情況，也可能間接影響血流動(dòng)力學(xué)，誘發(fā)凝血。凝血的早期識(shí)別與評(píng)估早期識(shí)別是遏制體外循環(huán)凝血進(jìn)展、減少損失的關(guān)鍵。這要求醫(yī)護(hù)人員具備高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力，對(duì)透析過(guò)程進(jìn)行持續(xù)、細(xì)致的監(jiān)測(cè)。視覺(jué)觀察是首要且直接的方法。應(yīng)密切關(guān)注透析器纖維束的顏色變化，正常應(yīng)為均勻的鮮紅色，若出現(xiàn)局部或廣泛的變暗、發(fā)黑，或可見(jiàn)條索狀、顆粒狀的紅色血栓，提示凝血發(fā)生。同時(shí)，需觀察靜脈壺、動(dòng)脈壺內(nèi)血液的顏色、流速及有無(wú)血栓形成，注意有無(wú)血凝塊附著于壺壁或?yàn)V網(wǎng)。管路各段也需檢查，有無(wú)血液顏色變深、流速減慢或停滯區(qū)域。壓力監(jiān)測(cè)參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化是早期預(yù)警的重要指標(biāo)?？缒海═MP）的突然或持續(xù)升高，可能提示透析器內(nèi)凝血；靜脈壓（VP）的異常升高，需警惕靜脈端管路、透析器靜脈端或靜脈壺凝血，或血管通路靜脈端回流受阻；而動(dòng)脈壓（AP）的異常降低，則可能提示動(dòng)脈端管路、透析器動(dòng)脈端或動(dòng)脈壺凝血，或血管通路動(dòng)脈端血流不足。當(dāng)壓力參數(shù)出現(xiàn)無(wú)法用其他原因解釋的異常波動(dòng)或趨勢(shì)性改變時(shí)，需高度懷疑凝血的可能。綜合評(píng)估時(shí)，還需結(jié)合患者的臨床狀況，如是否存在低血壓、寒戰(zhàn)、高熱等可能誘發(fā)凝血的情況，以及抗凝劑的使用劑量、給藥途徑和時(shí)間。一旦發(fā)現(xiàn)任何可疑跡象，應(yīng)立即進(jìn)行全面檢查，迅速判斷凝血的部位和程度。凝血的分級(jí)與處理流程根據(jù)凝血的范圍和嚴(yán)重程度，可對(duì)體外循環(huán)凝血進(jìn)行分級(jí)，以便采取針對(duì)性的處理措施。輕度凝血：表現(xiàn)為透析器入口端少數(shù)纖維束變暗，或靜脈壺內(nèi)有少量細(xì)小血凝塊漂浮，壓力參數(shù)僅有輕微波動(dòng)且仍在可控范圍內(nèi)。此時(shí)，應(yīng)立即檢查抗凝劑輸注是否通暢、劑量是否足夠，排除管路打折、受壓等情況。可考慮適當(dāng)增加抗凝劑劑量（如肝素或低分子肝素），或調(diào)整抗凝劑輸注速度。同時(shí)，密切觀察凝血征象是否緩解，加強(qiáng)對(duì)壓力參數(shù)和透析器、管路顏色的監(jiān)測(cè)頻率，必要時(shí)輕柔調(diào)整患者體位或檢查血管通路，確保血流平穩(wěn)。中度凝血：透析器半數(shù)以上纖維束出現(xiàn)明顯暗區(qū)或暗紅色條紋，靜脈壺內(nèi)可見(jiàn)較多血凝塊，甚至部分堵塞濾網(wǎng)，壓力參數(shù)（如TMP、VP）出現(xiàn)顯著升高或AP明顯降低。此時(shí)，處理需更為積極。若發(fā)現(xiàn)及時(shí)，且判斷凝血尚可控制，可嘗試在嚴(yán)密觀察下，快速追加一定劑量的抗凝劑（如肝素鹽水沖洗，但需注意患者出血風(fēng)險(xiǎn)）。若凝血趨勢(shì)未得到有效遏制，或已出現(xiàn)部分管路堵塞，應(yīng)考慮立即終止當(dāng)前治療，進(jìn)行回血操作?；匮^(guò)程中務(wù)必緩慢、輕柔，避免用力擠壓管路或透析器，以防血凝塊脫落進(jìn)入體內(nèi)。若回血困難或懷疑有大量血栓形成，為避免栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)放棄回血，果斷夾閉管路，丟棄體外循環(huán)血量。重度凝血：透析器廣泛發(fā)黑，幾乎無(wú)鮮紅色區(qū)域，管路內(nèi)可見(jiàn)明顯血凝塊，血流嚴(yán)重受阻或停滯，壓力參數(shù)劇烈異常（如TMP爆表、VP驟升或AP驟降）。此時(shí)，繼續(xù)治療已無(wú)意義，且風(fēng)險(xiǎn)極高。應(yīng)立即停止血泵，關(guān)閉動(dòng)脈端和靜脈端夾子，防止血栓脫落。嚴(yán)禁嘗試強(qiáng)行回血，以免造成嚴(yán)重的血栓栓塞事件。隨即準(zhǔn)備丟棄體外循環(huán)，并根據(jù)患者情況決定是否需要補(bǔ)充血容量，以及是否需要重新建立體外循環(huán)進(jìn)行剩余治療（需評(píng)估患者耐受情況及凝血風(fēng)險(xiǎn)，重新調(diào)整抗凝方案）。預(yù)防措施：降低凝血風(fēng)險(xiǎn)的核心策略預(yù)防勝于治療，有效的預(yù)防措施是降低體外循環(huán)凝血發(fā)生率的根本保障。治療前評(píng)估與準(zhǔn)備至關(guān)重要。詳細(xì)了解患者的凝血功能、出血史、近期用藥史（尤其是影響凝血功能的藥物），個(gè)體化制定抗凝方案。對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的抗凝方式（如無(wú)肝素透析、低劑量抗凝或局部枸櫞酸抗凝）。確保血管通路功能良好，內(nèi)瘺應(yīng)有足夠的血流量，導(dǎo)管應(yīng)位置合適、通暢。預(yù)沖過(guò)程嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行，確保透析器和管路充分濕潤(rùn)、無(wú)氣泡、無(wú)死腔，預(yù)沖液量充足，必要時(shí)可使用肝素鹽水預(yù)沖（根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）?？鼓桨傅膬?yōu)化與監(jiān)測(cè)是核心環(huán)節(jié)。根據(jù)患者體重、凝血功能及臨床情況，精確計(jì)算抗凝劑劑量，并密切監(jiān)測(cè)抗凝效果。普通肝素抗凝時(shí)，需監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部分凝血活酶時(shí)間（APTT），維持在目標(biāo)范圍。低分子肝素抗凝時(shí)，雖無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)，但對(duì)于特殊人群（如肥胖、腎功能不全進(jìn)展期）需謹(jǐn)慎調(diào)整劑量。對(duì)于采用無(wú)肝素透析的患者，需加強(qiáng)血流速度（通常>250ml/min），每15-30分鐘用生理鹽水沖洗管路和透析器，密切觀察凝血征象。操作規(guī)范與過(guò)程管理貫穿于透析全程。治療中保持充足的血流量，避免過(guò)低血流速。盡量減少治療中的操作中斷，如需暫停血泵，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，并注意在停泵前可適當(dāng)追加少量抗凝劑（根據(jù)情況）。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及體外循環(huán)情況，包括壓力參數(shù)、透析器及管路顏色、有無(wú)氣泡等。及時(shí)處理患者出現(xiàn)的低血壓、寒戰(zhàn)等情況，因?yàn)檫@些均可能誘發(fā)凝血。保持透析機(jī)各項(xiàng)功能正常，定期維護(hù)，確保溫度、流量、壓力監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確?；颊呓逃c配合也不可或缺。告知患者透析過(guò)程中保持正確體位的重要性，避免管路受壓、扭曲。指導(dǎo)患者在透析過(guò)程中如感不適（如頭暈、發(fā)冷）及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。鼓勵(lì)患者積極配合治療，保持血管通路的良好狀態(tài)。處理后的后續(xù)措施與記錄凝血事件處理完畢后，并非萬(wàn)事大吉，后續(xù)的措施同樣關(guān)鍵。患者狀況的監(jiān)測(cè)：需密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)出血傾向及血栓栓塞的癥狀和體征（如胸痛、呼吸困難、肢體腫脹疼痛等）。對(duì)于丟棄了大量體外循環(huán)血量的患者，應(yīng)關(guān)注其貧血癥狀及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充血制品或晶體液。原因分析與總結(jié)：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)對(duì)本次凝血事件進(jìn)行回顧和分析，詳細(xì)記錄凝血發(fā)生的時(shí)間、部位、程度、可能的誘因（如抗凝劑量是否不足、血流量是否達(dá)標(biāo)、患者是否出現(xiàn)低血壓等）以及采取的處理措施和效果。通過(guò)科室討論等形式，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)于反復(fù)發(fā)生凝血的患者，應(yīng)重新全面評(píng)估其凝血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝方案，必要時(shí)調(diào)整治療策略。完善記錄與上報(bào)：按照醫(yī)療文書書寫規(guī)范，詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄整個(gè)事件的經(jīng)過(guò)，包括觀察到的征象、各項(xiàng)壓力參數(shù)的變化、處理步驟、患者的反應(yīng)以及與患者或家屬的溝通情況。對(duì)于嚴(yán)重的凝血事件或可能涉及醫(yī)療安全的情況，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定及時(shí)上報(bào)。總結(jié)與注意事項(xiàng)透析中體外循環(huán)凝血的處理是一項(xiàng)系統(tǒng)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的工作，它考驗(yàn)著醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)急處置能力。本預(yù)案旨在提供一個(gè)框架性的指導(dǎo)，但在實(shí)際應(yīng)用中，絕不能生搬硬套，必須結(jié)合患者的具體情況、凝血的動(dòng)態(tài)變化以及醫(yī)療環(huán)境的實(shí)際條件進(jìn)行靈活、果斷的判斷和處理。核心在于“預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)，妥善處理”