醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)材料前言病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心載體，也是臨床教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，更是法律糾紛處理的重要依據(jù)。規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地書寫病歷，是每一位臨床醫(yī)務(wù)人員必備的基本技能和核心職責(zé)。本培訓(xùn)材料旨在幫助醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)掌握病歷書寫的基本要求、規(guī)范流程和常見問題，進(jìn)一步提升病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)水平。一、病歷書寫的基本原則1.真實(shí)性原則：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診療經(jīng)過和檢查結(jié)果，嚴(yán)禁虛構(gòu)、偽造、篡改。所有記錄均應(yīng)基于客觀事實(shí)，避免主觀臆斷。2.客觀性原則：描述病情和檢查所見時(shí)，應(yīng)使用客觀、中性的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊、含混或帶有感情色彩的詞語。3.準(zhǔn)確性原則：文字表達(dá)應(yīng)準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)、時(shí)間、劑量等關(guān)鍵信息必須精確，避免歧義。醫(yī)學(xué)術(shù)語使用規(guī)范，字跡清晰可辨（手寫時(shí)）。4.及時(shí)性原則：病歷記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)分別在患者入院后24小時(shí)、24小時(shí)、出院后、死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。5.完整性原則：病歷各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。從患者入院到出院（或死亡）的整個(gè)診療過程均應(yīng)完整記錄。6.規(guī)范性原則：病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》及本院相關(guān)規(guī)定，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫和無歧義的中文譯名。格式統(tǒng)一，項(xiàng)目齊全。二、病歷的基本組成與書寫要求（一）入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。1.一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。各項(xiàng)信息務(wù)必準(zhǔn)確無誤，避免錯(cuò)別字。2.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。應(yīng)簡明扼要，高度概括，一般不超過20個(gè)字。主訴應(yīng)能導(dǎo)出第一診斷。3.現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療經(jīng)過及目前情況的詳細(xì)描述。應(yīng)按時(shí)間順序書寫，包括：*起病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的誘因。*主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素。*病情發(fā)展與演變：癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。*伴隨情況：與主要癥狀同時(shí)或先后出現(xiàn)的其他癥狀及其相互關(guān)系。*診療經(jīng)過：發(fā)病后至入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)情況，包括檢查項(xiàng)目、結(jié)果、用藥名稱、劑量、用法、時(shí)間和療效，以及手術(shù)名稱、方式等。*一般情況：發(fā)病以來的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化等。4.既往史：包括患者過去的健康狀況和疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史（藥物、食物）等。按時(shí)間順序記錄，系統(tǒng)回顧各系統(tǒng)有無疾病。5.個(gè)人史：包括出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)及工作條件，有無冶游史等。6.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者應(yīng)記錄月經(jīng)初潮年齡、周期、經(jīng)期天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡），有無痛經(jīng)、白帶異常等。7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病，有無遺傳病史、傳染病史等。8.體格檢查：按系統(tǒng)順序進(jìn)行，內(nèi)容應(yīng)全面、準(zhǔn)確。*一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神狀態(tài)、體位、步態(tài)、面容與表情、皮膚黏膜、淋巴結(jié)等。*頭頸部、胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管）、腹部（肝、膽、胰、脾、腎等）、肛門直腸外生殖器（根據(jù)病情需要檢查）、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r：**應(yīng)詳細(xì)記錄與本科疾病相關(guān)的體征，是體格檢查的重點(diǎn)。9.輔助檢查：記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)注明檢查日期、機(jī)構(gòu)名稱及檢查項(xiàng)目。10.初步診斷：根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。11.診斷依據(jù)：列出支持初步診斷的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。12.鑒別診斷：對診斷不明確的病例，應(yīng)列出需要鑒別的疾病名稱及其鑒別要點(diǎn)。13.診療計(jì)劃：提出具體的檢查項(xiàng)目、治療方案及護(hù)理措施等。（二）病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。1.首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃。2.日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者病情和診療需要書寫。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。3.上級醫(yī)師查房記錄：包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師查房記錄。應(yīng)記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、對病情的分析、診斷意見、診療方案的調(diào)整及依據(jù)。4.疑難病例討論記錄：由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、記錄人、討論意見等。5.交（接）班記錄：交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃等。6.轉(zhuǎn)科記錄：包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃等。7.階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者基本情況，主要診療經(jīng)過，目前病情，目前診斷，下一步診療計(jì)劃等。8.搶救記錄：患者病情危重時(shí)，對搶救過程的詳細(xì)記錄。內(nèi)容包括搶救時(shí)間、地點(diǎn)、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、搶救措施、用藥、患者病情變化、搶救結(jié)果等。9.有創(chuàng)診療操作記錄：記錄操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明等。10.會診記錄：包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)注明會診目的、患者病情摘要等。會診意見記錄應(yīng)記錄會診醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、會診意見、會診日期及時(shí)間。11.術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等：均應(yīng)按相關(guān)規(guī)范要求詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)確書寫。12.出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄：患者出院或死亡時(shí)必須完成，內(nèi)容應(yīng)全面、準(zhǔn)確、規(guī)范。（三）其他記錄如會診單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）、護(hù)理文書、輔助檢查報(bào)告單等，均應(yīng)按相關(guān)規(guī)定規(guī)范書寫、粘貼和管理。三、病歷書寫的具體要求與技巧1.內(nèi)容詳實(shí)，重點(diǎn)突出：既要全面記錄，又要避免不必要的重復(fù)，突出與診斷和治療相關(guān)的重要信息。2.條理清晰，層次分明：按規(guī)定順序書寫，邏輯性強(qiáng)。3.術(shù)語規(guī)范，文字精煉：使用全國通用的醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字表達(dá)準(zhǔn)確、簡潔，避免口語化和不必要的修飾。4.字跡工整，語句通順：手寫病歷字跡應(yīng)清晰可辨，不得潦草；電子病歷應(yīng)排版規(guī)范。語句應(yīng)通順，無錯(cuò)別字、語病。5.修改規(guī)范：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6.簽名規(guī)范：病歷書寫人員應(yīng)在記錄結(jié)束處簽名，并注明日期和時(shí)間。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。7.電子病歷：應(yīng)符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，確保其真實(shí)性、完整性、安全性和可追溯性。電子簽名應(yīng)符合法律規(guī)定。四、常見問題與注意事項(xiàng)1.主訴不凝練，與現(xiàn)病史脫節(jié)：主訴應(yīng)高度概括，能引導(dǎo)第一診斷，現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴展開。2.現(xiàn)病史描述不詳細(xì)或重點(diǎn)不突出：對疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程及診療經(jīng)過描述不清，關(guān)鍵陰性癥狀遺漏。3.體格檢查不全面或不規(guī)范：遺漏重要陽性體征或有鑒別意義的陰性體征，?？茩z查不細(xì)致。4.輔助檢查結(jié)果記錄不完整或未分析：只記錄結(jié)果，未結(jié)合臨床進(jìn)行分析，或遺漏重要檢查。5.診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷流于形式：診斷依據(jù)未緊扣病史、體征和輔助檢查；鑒別診斷缺乏針對性。6.病程記錄不及時(shí)、不連續(xù)、不規(guī)范：未能反映病情變化和診療思路，上級醫(yī)師查房意見記錄簡單。7.記錄矛盾：同一病歷中前后記錄不一致，或與檢查結(jié)果矛盾。8.濫用縮寫或自行編造縮寫：應(yīng)使用公認(rèn)的、規(guī)范的醫(yī)學(xué)縮寫。9.法律意識淡薄：對病情告知、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)同意等環(huán)節(jié)記錄不詳細(xì)或缺失。五、病歷質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.個(gè)人自查：書寫者在完成病歷后應(yīng)認(rèn)真自查，確保符合規(guī)范要求。2.科室質(zhì)控：科室主任、質(zhì)控小組應(yīng)定期對本科室病歷進(jìn)行檢查、點(diǎn)評，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題。3.醫(yī)院質(zhì)控：醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門應(yīng)組織專家對全院病歷進(jìn)行抽查和終末質(zhì)量控制，定期通報(bào)結(jié)果，對不合格病歷進(jìn)行整改。4.培訓(xùn)與考核：定期組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，將病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的日?？己撕涂冃гu估。5.持續(xù)改進(jìn)：針對病歷書寫中存在的共性問題，分析原因