內(nèi)分泌科常見(jiàn)疾病臨床診療指南匯編前言本指南匯編旨在為臨床醫(yī)師提供內(nèi)分泌科常見(jiàn)疾病的規(guī)范化診療參考。內(nèi)容基于當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新臨床證據(jù)、指南共識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化治療相結(jié)合的原則。由于醫(yī)學(xué)知識(shí)不斷更新，臨床實(shí)踐中需結(jié)合患者具體情況及最新研究進(jìn)展靈活應(yīng)用。本匯編涵蓋糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥、痛風(fēng)等常見(jiàn)內(nèi)分泌代謝性疾病，力求內(nèi)容實(shí)用、重點(diǎn)突出，以期提高臨床診療效率與質(zhì)量。一、糖尿?。ㄒ唬└攀雠c流行病學(xué)糖尿病是一組由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，其發(fā)病機(jī)制主要涉及胰島素分泌缺陷或作用障礙，或兩者兼有。長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，引起眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。在全球范圍內(nèi)，糖尿病的患病率持續(xù)攀升，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。其中，2型糖尿病占糖尿病患者的絕大多數(shù)，其發(fā)病與遺傳、環(huán)境、生活方式等多種因素密切相關(guān)。（二）診斷要點(diǎn)糖尿病的診斷主要依據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果。典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食和體重減輕（“三多一少”）的癥狀，但許多患者，尤其是2型糖尿病患者，早期可無(wú)明顯癥狀，常于體檢或因其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）加上隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；或2.空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，餐后2小時(shí)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L。（注：無(wú)典型癥狀者，需改日重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)。）此外，糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)可作為糖尿病篩查和長(zhǎng)期血糖控制狀況評(píng)估的指標(biāo)，但其診斷價(jià)值在我國(guó)尚未完全標(biāo)準(zhǔn)化，暫不作為確診糖尿病的唯一依據(jù)。（三）治療原則與目標(biāo)糖尿病治療的核心目標(biāo)是通過(guò)控制高血糖、糾正代謝紊亂，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，綜合考慮患者的年齡、病程、并發(fā)癥情況、預(yù)期壽命、經(jīng)濟(jì)條件及個(gè)人意愿等因素。血糖控制目標(biāo)：一般成人2型糖尿病患者，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7%。對(duì)于老年患者、有嚴(yán)重并發(fā)癥或預(yù)期壽命較短者，可適當(dāng)放寬控制目標(biāo)。（四）治療方案選擇1.生活方式干預(yù)：為糖尿病治療的基礎(chǔ)，貫穿于整個(gè)治療過(guò)程。包括合理膳食（控制總熱量，均衡營(yíng)養(yǎng)，限制精制糖和飽和脂肪酸攝入）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、騎自行車等，結(jié)合適當(dāng)?shù)目棺柽\(yùn)動(dòng)）、控制體重、戒煙限酒、心理平衡。2.口服降糖藥物治療：*二甲雙胍：作為2型糖尿病患者的一線用藥和藥物聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥，尤其適用于超重或肥胖患者。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，腎功能不全時(shí)需謹(jǐn)慎使用。*磺脲類藥物：如格列美脲、格列齊特等，通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素發(fā)揮作用。適用于胰島功能尚存的患者，需注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者和肝腎功能不全者。*格列奈類藥物：如瑞格列奈、那格列奈，為非磺脲類胰島素促泌劑，起效快、作用時(shí)間短，主要用于控制餐后高血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較磺脲類低。*α-糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖、伏格列波糖，通過(guò)抑制碳水化合物在小腸的吸收降低餐后血糖。主要不良反應(yīng)為胃腸道脹氣、腹瀉等。*噻唑烷二酮類藥物：如吡格列酮，通過(guò)改善胰島素抵抗發(fā)揮作用。適用于胰島素抵抗明顯的患者，注意其可能的體重增加、水腫及心血管風(fēng)險(xiǎn)。*二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：如西格列汀、沙格列汀等，通過(guò)抑制DPP-4酶，延長(zhǎng)內(nèi)源性GLP-1的作用，從而促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。降糖作用溫和，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)體重影響中性。*鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈等，通過(guò)抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄而降糖。除降糖外，還具有減重、降壓及腎臟、心血管保護(hù)作用。主要不良反應(yīng)為泌尿生殖系統(tǒng)感染，需注意血容量不足及酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。3.胰島素治療：適用于1型糖尿病、2型糖尿病經(jīng)口服藥物治療效果不佳或存在口服藥使用禁忌、糖尿病急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲性昏迷）、圍手術(shù)期、妊娠等情況。胰島素治療方案需個(gè)體化，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量。4.GLP-1受體激動(dòng)劑：如利拉魯肽、司美格魯肽等，通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體，發(fā)揮促進(jìn)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延緩胃排空、抑制食欲等作用。具有良好的降糖效果，同時(shí)能減輕體重，改善血脂，對(duì)心血管有保護(hù)作用。需皮下注射，常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。（五）隨訪與管理糖尿病為終身性疾病，需長(zhǎng)期隨訪管理。定期監(jiān)測(cè)血糖（空腹、餐后及隨機(jī)血糖）、HbA1c（一般每3個(gè)月一次）、血脂、肝腎功能、尿微量白蛋白/肌酐比值等指標(biāo)，定期進(jìn)行眼底檢查、足部檢查及神經(jīng)病變篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)干預(yù)。加強(qiáng)患者教育，提高患者自我管理能力，是改善預(yù)后的重要措施。二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）（一）概述與流行病學(xué)甲狀腺功能亢進(jìn)癥是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)。其中，Graves病是最常見(jiàn)的病因，約占所有甲亢的80%-85%，屬于自身免疫性疾病。甲亢可發(fā)生于任何年齡，女性發(fā)病率顯著高于男性。（二）診斷要點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)包括易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大（Graves病多為彌漫性腫大，可聞及血管雜音）、突眼（Graves眼?。?、手顫、心動(dòng)過(guò)速、第一心音亢進(jìn)等。實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷甲亢的關(guān)鍵：血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）升高，促甲狀腺激素（TSH）降低。Graves病患者還可檢測(cè)到促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）陽(yáng)性。甲狀腺攝131I率增高且高峰前移也有助于診斷，但在孕婦、哺乳期婦女及近期使用含碘藥物者中不宜進(jìn)行。甲狀腺超聲檢查可評(píng)估甲狀腺大小、形態(tài)、血流情況，有助于鑒別診斷。（三）治療原則與目標(biāo)甲亢的治療目標(biāo)是控制甲狀腺激素過(guò)多分泌，緩解臨床癥狀，恢復(fù)甲狀腺功能至正常，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。（四）治療方案選擇1.抗甲狀腺藥物（ATD）治療：*常用藥物：包括甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。MMI作用較強(qiáng)，療效確切，不良反應(yīng)相對(duì)較少，是成人甲亢的首選藥物（除妊娠早期）。PTU起效快，肝毒性風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，一般用于嚴(yán)重甲亢、甲狀腺危象、妊娠早期甲亢。*治療療程：通常分為初治期、減量期和維持期，總療程一般為1.5-2年甚至更長(zhǎng)。治療過(guò)程中需根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整藥物劑量，注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)（尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)）和肝功能。*主要不良反應(yīng)：包括粒細(xì)胞缺乏癥（嚴(yán)重，需立即停藥并就醫(yī)）、皮疹、瘙癢、肝功能損害等。2.放射性131I治療：利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及131I釋放的β射線對(duì)甲狀腺的生物效應(yīng)，破壞甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，減少甲狀腺激素分泌。適用于ATD治療失敗或過(guò)敏、甲狀腺腫大明顯、有壓迫癥狀、不愿或不能手術(shù)者。禁用于妊娠、哺乳期婦女、嚴(yán)重肝腎功能不全及活動(dòng)性甲狀腺相關(guān)眼病患者。治療后可能出現(xiàn)甲狀腺功能減退，需長(zhǎng)期補(bǔ)充左甲狀腺素（L-T4）。3.手術(shù)治療：即甲狀腺次全切除術(shù)。適用于甲狀腺顯著腫大、有壓迫癥狀、中重度甲亢、ATD治療無(wú)效或復(fù)發(fā)、疑似惡變者。手術(shù)并發(fā)癥包括出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等。術(shù)前需用ATD控制甲亢癥狀，并用碘劑準(zhǔn)備，以減少術(shù)中出血。4.對(duì)癥治療：對(duì)于心率過(guò)快者，可使用β受體阻滯劑（如普萘洛爾）緩解心悸、震顫等交感神經(jīng)興奮癥狀。（五）隨訪與管理治療期間需定期復(fù)查甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH），根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。ATD治療初期需監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能。放射性131I治療和手術(shù)治療后，需長(zhǎng)期隨訪甲狀腺功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理甲減。對(duì)于Graves眼病患者，需協(xié)同眼科進(jìn)行評(píng)估和治療。三、甲狀腺功能減退癥（甲減）（一）概述與流行病學(xué)甲狀腺功能減退癥是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。成人甲減以原發(fā)性甲減最為常見(jiàn)，主要病因包括自身免疫性甲狀腺炎（如橋本甲狀腺炎）、甲狀腺手術(shù)或放射性131I治療后、碘過(guò)量或缺乏等。女性發(fā)病率高于男性，隨年齡增長(zhǎng)患病率增加。（二）診斷要點(diǎn)甲減的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，起病隱匿，進(jìn)展緩慢。典型癥狀包括畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂或月經(jīng)過(guò)多、不孕等。體格檢查可見(jiàn)表情淡漠、面色蒼白、皮膚干燥、毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落、心率緩慢、下肢非凹陷性水腫等。實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷甲減的金標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH升高，F(xiàn)T4降低（原發(fā)性甲減）。若TSH升高，F(xiàn)T4正常，則為亞臨床甲減。對(duì)于原發(fā)性甲減患者，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽(yáng)性有助于自身免疫性甲狀腺炎的診斷。（三）治療原則與目標(biāo)甲減的治療主要采用左甲狀腺素（L-T4）替代治療，目標(biāo)是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常范圍，緩解臨床癥狀，維持正常的生理功能。（四）治療方案選擇1.L-T4替代治療：*劑量：需個(gè)體化調(diào)整。一般成人初始劑量為25-50μg/日，根據(jù)患者年齡、體重、心臟功能狀態(tài)逐漸增加劑量，直至達(dá)到治療目標(biāo)。多數(shù)患者需要終身替代治療。*服藥方法：建議晨起空腹頓服，與其他藥物（如鐵劑、鈣劑、氫氧化鋁等）間隔至少4小時(shí)以上，以免影響吸收。*監(jiān)測(cè)：治療初期每4-6周復(fù)查一次TSH，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。達(dá)到穩(wěn)定劑量后，可每6-12個(gè)月復(fù)查一次。2.對(duì)癥治療：對(duì)于貧血患者，可補(bǔ)充鐵劑、維生素B12或葉酸。胃酸缺乏者可補(bǔ)充稀鹽酸。（五）隨訪與管理甲減患者需終身隨訪，定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，確保TSH維持在目標(biāo)范圍。調(diào)整劑量期間需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)于妊娠合并甲減患者，需更加密切地監(jiān)測(cè)和調(diào)整L-T4劑量，以保證胎兒正常發(fā)育。四、甲狀腺結(jié)節(jié)（一）概述與流行病學(xué)甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變，是臨床常見(jiàn)的甲狀腺疾病。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性結(jié)節(jié)僅占5%-10%。觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為3%-7%，而超聲檢查發(fā)現(xiàn)的患病率可高達(dá)20%-76%。（二）診斷要點(diǎn)大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無(wú)明顯臨床癥狀，多在體檢或因其他疾病行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者因結(jié)節(jié)較大出現(xiàn)壓迫癥狀（如吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶?。┗蚝喜⒓谞钕俟δ墚惓＃ㄈ缂卓海┒驮\。診斷主要依靠病史采集、體格檢查和影像學(xué)檢查：*病史與體格檢查：關(guān)注結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度、有無(wú)頭頸部放射史、家族甲狀腺癌史，以及結(jié)節(jié)大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等。*甲狀腺功能檢查：測(cè)定TSH、FT3、FT4，以判斷結(jié)節(jié)是否有功能自主性。*甲狀腺超聲檢查：是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感和首選的影像學(xué)方法，可明確結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（囊性、實(shí)性、囊實(shí)性）、鈣化情況、血流信號(hào)等，據(jù)此對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步評(píng)估（TI-RADS分類）。*細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）：是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價(jià)值的方法。一般根據(jù)超聲檢查結(jié)果，對(duì)懷疑惡性的結(jié)節(jié)（如低回聲、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、有點(diǎn)狀鈣化、縱橫比>1等）建議行FNAC。（三）治療原則與目標(biāo)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療需根據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)（良惡性）、大小、有無(wú)癥狀及甲狀腺功能狀態(tài)決定。治療目標(biāo)是：對(duì)于良性結(jié)節(jié)，無(wú)癥狀者定期隨訪觀察；有癥狀或影響美觀者可考慮相應(yīng)處理；對(duì)于惡性結(jié)節(jié)，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以提高治愈率和生存率。（四）治療方案選擇1.良性結(jié)節(jié)的處理：*定期隨訪：對(duì)于無(wú)癥狀、超聲提示良性（TI-RADS2-3類）的小結(jié)節(jié)，無(wú)需特殊治療，每6-12個(gè)月復(fù)查甲狀腺超聲即可。*L-T4抑制治療：目前不推薦常規(guī)用于良性結(jié)節(jié)的治療，僅在部分合并甲減或亞臨床甲減的患者中考慮使用。*有癥狀結(jié)節(jié)的處理：對(duì)于結(jié)節(jié)較大引起壓迫癥狀、美容需求或自主高功能結(jié)節(jié)，可考慮超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮乙醇注射（PEI）、熱消融治療（如射頻、微波消融）或手術(shù)治療。2.惡性結(jié)節(jié)的處理：*手術(shù)治療：為甲狀腺癌的主要治療手段。根據(jù)腫瘤類型、大小、侵犯范圍及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，選擇甲狀腺全切術(shù)、近全切術(shù)或腺葉+峽部切除術(shù)，并根據(jù)情況進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃。*術(shù)后放射性131I治療：主要用于高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌）患者，以清除殘留甲狀腺組織和治療轉(zhuǎn)移灶。*TSH抑制治療：術(shù)后需長(zhǎng)期服用L-T4，將TSH抑制在一定水平，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。抑制程度需根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層決定。*隨訪監(jiān)測(cè)：包括定期復(fù)查甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白（Tg）、頸部超聲及必要時(shí)全身影像學(xué)檢查。（五）隨訪與管理對(duì)于良性結(jié)節(jié)，定期超聲隨訪是關(guān)鍵，觀察結(jié)節(jié)大小、形態(tài)等變化。對(duì)于惡性結(jié)節(jié)術(shù)后患者，需嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行TSH抑制治療和長(zhǎng)期隨訪，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)跡象。五、骨質(zhì)疏松癥（一）概述與流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥是老年人群，尤其是絕經(jīng)后女性的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加致殘率和致死率。（二）診斷要點(diǎn)骨質(zhì)疏