醫(yī)療糾紛解除申請書標準范本在醫(yī)療服務過程中，醫(yī)患雙方因對診療行為的認知差異或其他因素，有時會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。當糾紛通過協(xié)商、調解或其他途徑得到妥善處理，或雙方希望終止此前的糾紛處理程序時，一份規(guī)范的《醫(yī)療糾紛解除申請書》就顯得尤為重要。它不僅是雙方意愿的正式表達，也是后續(xù)法律程序或關系厘清的重要依據(jù)。以下提供一份標準范本，供相關方參考使用。醫(yī)療糾紛解除申請書申請人（患者方）：姓名：[患者姓名]，性別：[男/女]，出生日期：[年月日]，民族：[民族]，職業(yè)：[職業(yè)]，住址：[詳細住址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]。（若患者已故或無民事行為能力/限制民事行為能力，申請人可為其近親屬或法定代理人，需注明與患者關系，并提供相應證明材料復印件，如戶口簿、身份證等。）近親屬/法定代理人（如有）：姓名：[姓名]，關系：[與患者關系]，住址：[詳細住址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]。被申請人（醫(yī)療機構方）：名稱：[醫(yī)院全稱]地址：[醫(yī)院詳細地址]法定代表人/主要負責人：[姓名]職務：[職務]聯(lián)系部門：[醫(yī)務科/醫(yī)患關系辦公室等]聯(lián)系電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]申請事項：1.請求解除雙方于[日期]就[患者姓名]與貴院關于[簡述糾紛事由，例如：“[患者姓名]因‘[初步診斷]’在貴院[科室]接受治療，后發(fā)生[不良后果]”]的醫(yī)療糾紛所達成的[《醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書》/《醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書》]（編號：[協(xié)議編號，如有]）。*或者，如果尚未達成書面協(xié)議，只是處于協(xié)商/調解過程中：*請求終止雙方就[患者姓名]與貴院關于[簡述糾紛事由]的醫(yī)療糾紛所進行的[協(xié)商/調解]程序。2.（可選，視情況添加）請求雙方就上述醫(yī)療糾紛互不追究對方任何法律責任/或明確雙方權利義務關系已結清。事實與理由：申請人[患者姓名]（或其近親屬/法定代理人）與被申請人[醫(yī)院名稱]（以下簡稱“貴院”）就[簡述糾紛基本事實，包括患者就診時間、科室、主要病情、認為存在問題的醫(yī)療行為、以及糾紛發(fā)生后雙方溝通的大致情況等]。此前，雙方曾就此醫(yī)療糾紛進行[協(xié)商/申請[某調解機構名稱]調解]，并于[日期]達成[《醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書》/《醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書》]（編號：[協(xié)議編號，如有]）。（*如未達成協(xié)議，則簡述：“目前，雙方正處于[協(xié)商過程中/某調解機構調解過程中]”*）現(xiàn)因[詳細闡述申請解除的理由，例如：1.雙方已就糾紛的最終解決達成新的共識，無需繼續(xù)履行原協(xié)議/原程序；2.申請人認為原協(xié)議的簽訂存在[重大誤解/顯失公平/欺詐、脅迫等可撤銷或無效情形，需具體說明]；3.經(jīng)過進一步溝通和了解，申請人對相關醫(yī)療行為有了新的認識，認為糾紛無需繼續(xù)；4.雙方在履行原協(xié)議過程中，出現(xiàn)[新的情況，導致原協(xié)議無法繼續(xù)履行或無需繼續(xù)履行]；5.其他正當理由：[請具體說明]。]基于以上事實與理由，申請人本著實事求是、和平解決糾紛的原則，現(xiàn)鄭重向貴院提出上述申請事項。懇請貴院充分考慮本案實際情況，同意申請人的解除請求，以妥善解決雙方爭議，維護醫(yī)患雙方的合法權益，恢復正常的醫(yī)療秩序。此致[醫(yī)院全稱]申請人（簽名并按指?。篬手寫簽名]（如系近親屬或法定代理人，需注明“系[患者姓名]的[關系]”并簽名按指?。年月日]附：1.申請人身份證明復印件（如身份證、戶口簿等）；2.（如系近親屬或法定代理人）與患者關系證明材料復印件；3.（如有）原《醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書》/《醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書》復印件；4.其他與本案相關的證據(jù)材料復印件（如認為需要）。---填寫說明及注意事項1.【】內內容為提示性或待填充內容：請根據(jù)實際情況替換或填寫。2.當事人信息：務必填寫準確、完整。醫(yī)療機構名稱需使用全稱。3.申請事項：需明確、具體，是解除協(xié)議還是終止程序。4.事實與理由：是申請書的核心部分，應簡明扼要、客觀真實地陳述糾紛發(fā)生的經(jīng)過、此前的處理情況以及申請解除的具體原因。應避免情緒化、攻擊性語言，以事實為依據(jù)。5.附件：根據(jù)實際情況提供相應的證明材料復印件，并注明“與原件核對無異”。提交時最好攜帶原件以備查驗。6.份數(shù)：一般應準備申請書及附件材料一式三份，申請人留存一份，提交給醫(yī)療機構兩份（或根據(jù)醫(yī)療機構要求及后續(xù)可能涉及的調解、訴訟程序需要增加份數(shù)）。7.遞交方式：建議采用當面遞交并要求接收方出具回執(zhí)，或通過郵寄方式（如EMS快遞）寄送，并保留好郵寄憑證，以便證明已送達。8.法律咨詢：醫(yī)療糾紛往往涉及復雜的醫(yī)學和法律問題，在提交本申請書前，強烈建議申請人就相關法律風險及權利義務咨詢專業(yè)律師，以保障自身合法權益。9.協(xié)議解除的后果：解除協(xié)議或終止程序并不意味著所有問題都自動消失，需明確解除后雙方的權利義務