手術(shù)部位識別標示制度及流程一、總則與核心原則本制度旨在規(guī)范手術(shù)操作前的部位識別與標示行為，明確各相關(guān)人員職責，確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式的絕對正確，最大限度降低因手術(shù)部位錯誤導致的醫(yī)療風險。核心原則包括：1.患者參與原則：在確?；颊呃斫夂团浜系那疤嵯?，鼓勵并引導患者參與手術(shù)部位的確認過程。2.準確性原則：標示信息必須清晰、準確，能夠唯一識別手術(shù)部位。3.清晰可見原則：標示部位應易于觀察，不受體位、衣物或手術(shù)鋪單遮擋。4.雙人核對原則：關(guān)鍵環(huán)節(jié)需至少兩名授權(quán)醫(yī)護人員共同核對確認。5.全程追溯原則：從術(shù)前評估到手術(shù)結(jié)束，各環(huán)節(jié)的核對與標示應有記錄可查。二、手術(shù)部位識別標示制度（一）標示主體與時機手術(shù)部位的標示工作原則上由該手術(shù)的主刀醫(yī)師或其指定的第一助手負責，在患者進入手術(shù)室前完成。對于意識清醒、能夠有效溝通的患者，標示前必須進行充分溝通，獲得其確認。對于兒童、意識不清或無法有效溝通的患者，應與家屬或其法定代理人共同確認，并結(jié)合病歷、影像資料等進行綜合判斷。（二）標示工具與規(guī)范1.標示用筆：應使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的、對皮膚無刺激性、不易褪色且易于擦拭的無菌記號筆。通常選用藍色或黑色，避免使用紅色（易與出血混淆）。2.標示部位：應直接標示在手術(shù)切口或擬穿刺部位的皮膚上。若為雙側(cè)器官（如腎臟、卵巢）、多部位（如手指、腳趾）或脊柱等復雜部位手術(shù)，除在手術(shù)區(qū)域標示外，還應明確左右、上下、節(jié)段等信息。標示位置應避開瘢痕、皮疹、胎記等可能引起混淆的區(qū)域，同時確保手術(shù)鋪單后，在切皮前仍能清晰辨認。3.標示內(nèi)容：至少應包含手術(shù)部位名稱或其公認縮寫，可輔以“√”、“↑”等符號指示方向或范圍。對于特定情況，可標注患者姓名縮寫等信息，以增強辨識度，但需注意保護患者隱私。標示應清晰、規(guī)范，避免使用模糊或易引起歧義的符號。（三）特殊情況處理1.無法直接標示于皮膚的情況：如口腔內(nèi)手術(shù)、鼻腔內(nèi)手術(shù)等，應在病歷、手術(shù)通知單中詳細注明，并在術(shù)前討論、患者轉(zhuǎn)運及手術(shù)間內(nèi)進行重點口頭核對，可借助影像學資料、模型等輔助確認。2.緊急手術(shù)：在不影響搶救的前提下，仍應盡可能遵循上述標示原則。若情況極端緊急，主刀醫(yī)師必須在手術(shù)開始前，與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士共同口頭確認并記錄于病歷。3.標示模糊或脫落：若術(shù)前發(fā)現(xiàn)標示模糊不清或已脫落，應由原標示醫(yī)師或其授權(quán)人員重新評估并標示，不可隨意補標或由非授權(quán)人員更改。三、手術(shù)部位識別核對流程手術(shù)部位的識別核對并非單一環(huán)節(jié)的工作，而是貫穿于術(shù)前、術(shù)中多個節(jié)點的系統(tǒng)性過程。（一）術(shù)前評估與確認（病房/門診）1.醫(yī)師評估：主刀醫(yī)師在術(shù)前查房或門診接診時，應詳細詢問病史，仔細體格檢查，并結(jié)合影像學資料（如X光片、CT、MRI等，建議將相關(guān)影像片帶入手術(shù)室），明確手術(shù)部位。與患者（或家屬）溝通手術(shù)方案時，應重點指出手術(shù)部位，使用通俗易懂的語言，確保患者理解。2.病歷與醫(yī)囑核對：病房護士執(zhí)行術(shù)前準備時，應核對病歷、手術(shù)通知單上的手術(shù)部位與醫(yī)師告知患者的信息是否一致。（二）術(shù)前標示與核對（病房/術(shù)前準備室）1.標示執(zhí)行：按本制度第二條規(guī)定，由指定醫(yī)師在患者手術(shù)部位進行標示。2.首次核對：標示完成后，標示醫(yī)師應再次自行核對。隨后，病房護士或術(shù)前準備室護士應與患者（或家屬）共同核對標示部位與手術(shù)通知單、病歷記錄是否一致，并在護理記錄中注明核對結(jié)果及標示情況。（三）患者轉(zhuǎn)運與交接核對（手術(shù)室入口/接臺處）手術(shù)室護士在接收患者時，應在患者清醒狀態(tài)下（或與家屬/護送人員）核對患者身份信息，并重點檢查手術(shù)部位標示是否清晰、準確，與手術(shù)通知單是否相符。發(fā)現(xiàn)疑問時，應立即與病房或主管醫(yī)師聯(lián)系，確認無誤后方可接入手術(shù)間。（四）手術(shù)間內(nèi)最終核對（“TimeOut”環(huán)節(jié)）在麻醉誘導前或手術(shù)開始前，由手術(shù)室護士主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及其他手術(shù)團隊成員共同參與，進行最后一次手術(shù)安全核查。此時，應再次確認患者身份、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并清晰展示手術(shù)部位標示。所有成員確認無誤并口頭復述后，方可開始麻醉或手術(shù)操作。對于無皮膚標示的特殊手術(shù)，需通過病歷、影像資料、手術(shù)器械等多種方式進行交叉驗證。四、職責分工*手術(shù)醫(yī)師：對手術(shù)部位的準確性負首要責任，負責正確標示手術(shù)部位，并參與各環(huán)節(jié)核對。*麻醉醫(yī)師：在麻醉實施前，確認手術(shù)部位標示及核對結(jié)果，對疑問及時提出。*手術(shù)室護士：負責手術(shù)間內(nèi)“TimeOut”的組織與記錄，確保所有核對步驟落實，對標示不清或不符情況及時上報并暫停手術(shù)準備。*病房/術(shù)前準備室護士：協(xié)助并參與術(shù)前患者身份及手術(shù)部位的核對，確保標示清晰完整。*醫(yī)療機構(gòu)管理部門：負責本制度的制定、修訂、培訓、監(jiān)督與考核，定期進行質(zhì)量分析與持續(xù)改進。五、培訓、監(jiān)督與持續(xù)改進醫(yī)療機構(gòu)應定期組織全體相關(guān)人員（包括醫(yī)師、護士、麻醉師、實習進修人員等）進行本制度及流程的培訓與考核，確保人人掌握。質(zhì)量管理部門及科室應將手術(shù)部位識別標示的執(zhí)行情況納入日常醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查范圍，對發(fā)生的偏差或潛在風險進行根本原因分析，及時修訂完善制度與流程，不斷提升手術(shù)安全管理水平