主講人：重癥肌無力護理查房11病例介紹1基本情況基本情況：姓名：***

性別：女科室：神經內科

職業(yè)：退休民族：漢年齡：77歲入院時間：2016年4月8日婚姻：已婚病史陳述者：患者本人及委托人可靠程度：可靠主訴：胸悶氣急加重2天伴咳嗽?，F(xiàn)病史：患者2015年10月無明顯誘因下出現(xiàn)右瞼下垂，伴復視，晨輕暮重。15年12月至第十人民醫(yī)院神經內科就診，診斷：重癥肌無力，急性重癥型（III型），重癥肌無力危象，乙型肝炎小三陽。出院后患者強的松由60mg/日減少至55mg/日，溴吡斯的明片60mgtidpo，逐漸開始進食困難，進食極少。前天開始出現(xiàn)胸悶，氣促，有少量的咳嗽，無痰，并且進行性加重，不能平臥，呼吸費力明顯，今晨來院急診，為進一步治療收入監(jiān)護室。病程中否認肌肉酸痛。否認明顯肌肉萎縮。患者自發(fā)病以來，胸悶氣促，少量咳嗽，無痰，精神欠佳、胃納差，進食極少，睡眠欠佳，體重無明顯減輕，大小便如常。2病史既往史：患者2006年在腫瘤醫(yī)院行右側乳腺癌切除術，術后曾行放療（具體不詳）。否認高血壓病、冠心病、腦中風、慢支、惡性腫瘤等慢性病史。傳染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體：陽性。HBV-DMA：正常。2015年12月25日氣管切開術。2病史T:36.5℃P:126次/分R:40次/分BP:142/66mmHg神清，氣促，呼吸頻率：40次/分，有抬肩動作，面色蒼白，呼之可應，對答切題，強迫坐位，眼瞼無明顯下垂。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，心率126次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯雜音，腹軟無壓痛及反跳痛。四肢可抬離床面，肌力Ⅲ級，雙側病理征陰性。3體格檢查4輔助檢查新斯的明試驗：可疑。肌電圖：提示神經肌肉接頭后膜病變，MG可考慮。胸部CT增強：1.左肺下葉背段小結節(jié)灶，請隨訪；2.肝右葉小囊腫4輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞：42.6*10^9/L，淋巴細胞比率：17.3%，紅細胞：2.18*10^12/L，血紅蛋白：65g/L，血小板：121*10^9/L，c-反應蛋白試驗：100mg/l；生化：鈣：2.15mmol/L，葡萄糖：23.3mmol/L↑。白蛋白：32.2g/L↓血氣：PH7.27，氧分壓：7.3kPa，CO2分壓：2.05kPa，碳酸氫根：10.8/L，剩余堿：-18.6mmol/L，氧飽和度：85%；心梗三項均正常。降鈣素原：0.6ng/ml，乳酸：15.7mmol/L入院診斷：重癥肌無力（Ⅲ型）肌無力危象肺部感染乙型肝炎小三陽繼發(fā)性糖尿病5入院診斷格林-巴利綜合征：根據(jù)病前有上呼吸道感染，起病急，進展迅速，伴或不伴腦神經麻痹，腦脊液中細胞與蛋白分離等特點可與重癥肌無力鑒別；周期性麻痹：臨床見反復發(fā)作的肢體弛緩性癱瘓或無力為特征，發(fā)作時大都伴有血清鉀含量的變化，以低血鉀型最多見，可伴有心電圖的異常改變，肌電圖（EMG）示動作電位間期增寬，波幅降低，抗膽堿酯酶藥物無效，發(fā)作間期一切正常?？少Y鑒別。肢帶型肌營養(yǎng)不良：為單基因遺傳性疾病，多見青少年起病，緩慢進行性對稱性的肢帶肌無力及萎縮，多見腓腸肌假性肥大、翼狀肩胛等?？少Y鑒別。6鑒別診斷急診監(jiān)護室護理常規(guī)，予氣管插管接呼吸機輔助通氣，留置胃管等。完善檢查。告病危。請重癥會診。抗感染、化痰、營養(yǎng)心肌、增強心肌收縮力等對癥治療。耳穴壓丸宣肺化痰；手指點穴化痰，寧心。灸法：健脾化痰。健康教育醫(yī)囑。7診療計劃22病例討論重癥肌無力（MG）是一種由神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經休息后癥狀減輕。女性患病率大于男性，約3：2，各年齡段均有發(fā)病。疾病介紹重癥肌無力危象是指肌無力癥狀突然加重，出現(xiàn)呼吸肌、吞咽肌進行性無力或麻痹，而危及生命者。疾病介紹重癥肌無力（Ⅲ型）：發(fā)病原因分兩大類，一類是先天遺傳性，極少見，與自身免疫無關；第二類是自身免疫性疾病，最常見。發(fā)病原因尚不明確，普遍認為與感染、藥物、環(huán)境因素有關。病因討論重癥肌無力危象通常分3種類型：肌無力危象大多是由于疾病本身的發(fā)展所致。也可因感染、過度疲勞、精神刺激、月經、分娩、手術、外傷而誘發(fā)。膽堿能危象見于長期服用較大劑量的“溴吡斯的明”的患者，或一時服用過多，發(fā)生危象之前常先表現(xiàn)出惡心、嘔吐、腹瀉、口腔分泌物增多、肌束震顫以及焦慮等精神癥狀。反拗危象“溴吡斯的明”的劑量未變，但突然對該藥失效而出現(xiàn)了嚴重的呼吸困難。也可因感染、電解質紊亂或其他不明原因所致。病因討論該患者起病癥見眼瞼下垂，較快出現(xiàn)吞咽困難，呼吸困難，病程短，但病情進展迅速，僅2月余即出現(xiàn)呼吸困難，此次短時間內出現(xiàn)兩次肌無力危險，且上次搶救距離時間短暫，血氣分析提示呼吸衰竭，重癥肌無力危象診斷成立。病因討論肝損傷：患者既往有傳染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體：陽性。病毒性肝炎肝損傷會造成血液中的谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高；其次會導致總膽汁酸含量升高，損傷肝細胞；再次，會引起肝臟凝血功能下降，使患者出現(xiàn)牙齦出血，鼻出血等癥狀。常會出現(xiàn)頭暈頭痛，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，低熱乏力等癥狀。病因討論乙肝病毒抗感染（美羅培南針聯(lián)合磷霉素針）化痰（氨溴索針）營養(yǎng)心?。‵DP)增強心肌收縮力（環(huán)磷酰胺葡胺）補充能量及營養(yǎng)（氨基酸針）活血化瘀（丹參酮針）益氣固脫（參附針）護胃（奧美拉唑針）解決方案抗焦慮（氟哌塞頓美利曲辛片）治療骨質疏松（阿法骨化醇片）控制血糖（二甲雙胍片）利尿消腫（呋塞米針）予氣管插管接呼吸機輔助通氣，予吡斯的明片劑量60mgtidpo，甲強龍針120mg靜滴，治療重癥肌無力。護理措施絕對臥床休息，抬高床頭。

維持呼吸，觀察呼吸型態(tài)，遵醫(yī)囑給氧和呼吸興奮劑，氣管切開，呼吸機輔助呼吸。

吸痰前為病人翻身，拍背，定時霧化吸人。

保持靜脈通暢，采取不同措施解除危象。

準備紙、筆、提示板等交流工具，了解病人需要護理措施積極控制肺部感染。

大劑量皮質類固醇沖擊療法。

有條件者可給予免疫球蛋白或血漿置換。

加強鼻飼和氣管切開的護理：無菌操作，保持呼吸道濕化，嚴防窒息和呼吸機故障。經鼻插管經鼻插管比經口插管病人耐受鼻插管比較容易，比經口插管有更多的舒適感，所需要的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物比較少，也利于恢復，脫機拔管也比較容易。而且還有可能經口進食，這是口插所不可能達到的。經鼻插管操作檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。從通氣良好的一側鼻腔插入，經后鼻腔接近喉部時，術者在推進導管的同時，用耳傾聽通氣聲響，根據(jù)聲音大小，來調整病人頭的位置和導管的位置，調至氣流聲最大時，將導管插入。向導管內吹入空氣，用聽診器檢查導管的位置及是否插入氣管內。用膠布固定導管，連接呼吸機。經鼻插管注意事項正確、牢靠固定氣管插管，每日檢查，并及時更換固定膠布或固定帶檢查氣管插管深度，插管遠端應距隆突3~4cm，過淺易脫出。煩躁或意識不清者，用約束帶將患者手臂固定，防止患者拔管。呼吸機管道不宜固定過牢，應具有一定的活動范圍，以防患者翻身或頭部活動時導管被牽拉而脫出。吸痰吸痰是借助機械裝置的負壓來清除呼吸道分泌物，改善氣體交換；并可留取痰標本進行實驗室檢查。完整的吸痰應包括吸除人工氣道及鼻腔和口腔內的分泌物。吸痰困難討論患者由于使用抗膽堿酯酶藥物，口腔分泌物比較多，而且由于氣管插管、氣管切開及吞咽肌無力等因素，使口腔分泌物溢出，容易導致皮膚潮紅濕疹等。吸痰困難的處理嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前洗手戴口罩，吸痰前向患者解釋吸痰的注意事項；吸引前吸入純氧2分鐘，待病人氧飽合升至95%以上，心率，呼吸，血壓平穩(wěn)方可吸痰。吸痰動作要輕柔，迅速，每次吸痰時不超過15秒。吸痰過程中應嚴密觀察病人的血氧飽合度，心率，呼吸，血壓的變化。吸痰完畢應觀察病人的反應，生命體征是否平穩(wěn)。詳細做好護理記錄，描寫痰液的顏色，性質和量。感謝聆聽

贈送以下課件7納米技術就在我們身邊導入一導入二

納米技術：研究結構尺寸在1納米至100納米范圍內材料的性質和應用的一種技術，主要包括納米體系物理學、納米化學、納米材料學、納米生物學、納米電子學、納米加工學、納米力學等。導入一當前納米技術的研究和應用主要在材料和制備、微電子和計算機技術、醫(yī)學與健康、航天和航空、環(huán)境和能源、生物技術和農產品等方面。返回導入二返回神奇的納米技術

劉忠范，1962年10月出生，吉林九臺人，物理化學家。北京大學博雅講席教授、博士生導師，中國科學院院士，主要從事納米碳材料、二維原子晶體材料和納米化學研究。

主要作品：《納米材料分析》《納米電子學基礎研究》等。作者簡介朗讀課文，讀準字音，說說課文的主要內容。從課文的題目就可以看出，本文介紹的對象是納米技術，課文主要介紹了納米技術廣泛而又神奇的用途。整體感知納米乒乓擁有冰箱殺菌除臭蔬菜碳納米管鋼鐵隱形健康癌癥細胞死亡率疾病預防病灶需要納米乒乓

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納米是非常非常小的長度單位，1納米等于十億分之一米。如果把直徑為1納米的小球放到乒乓球上，相當于把乒乓球放在地球上，可見納米有多么小。納米單位非常小。列數(shù)字作比較什么是納米？有什么特點？

納米技術的研究對象一般在1納米到100納米之間，不僅肉眼根本看不見，就是普通的光學顯微鏡也無能為力。這種納米級的物質擁有許多新奇的特性，納米技術就是研究并利用這些特性造福人類的一門學問。納米物質有新奇的特性。什么是納米技術？有什么特點？納米技術研究對象非常小研究對象擁有新奇的特性研究并利用這些特性造福人類目的方方課堂方方課堂方方課堂方方課堂方方課堂方方課堂方方課堂方方課堂納米技術的介紹納米技術的應用納米技術就在我們身邊。作者是怎樣舉例說明的？日常生活中的應用——冰箱的納米涂層。國防軍事上的應用——隱形戰(zhàn)機上的納米吸波材料。未來可能實現(xiàn)的應用——碳納米管天梯。舉例全面，充分說明納米技術很神奇，用途很廣泛，而且它“就在我們身邊”。品析詞語有一種叫作“碳納米管”的神奇材料，比鋼鐵結實百倍，而且非常輕，將來我們有可能坐上“碳納米管天梯”到太空旅行。是否可以刪掉？不能刪去，因為“碳納米管天梯”目前只是一種設想，并沒有真正實現(xiàn)，用“有可能”體現(xiàn)了說明文語言的準確性。納米技術在人類健康方面起到了哪些作用？首先，納米檢測技術可以實現(xiàn)疾病的早期檢測和預防；其次，納米機器人可以直達病灶，殺死癌細胞；此外，運用納米緩釋技術能延長藥物的藥效。納米技術可以讓人們更加健康。方方課堂方方課堂方方課堂方方課堂方方課堂方方課堂方方課堂方方課堂比較閱讀讀課文第1自然段和第5自然段，思考：課文的結尾與開頭有怎樣的聯(lián)系？這樣寫有什么好處？納米技術將給人類的生活帶來深刻的變化。在不遠的將來，我們的衣食住行都會有納米技術的影子。納米技術是20世紀90年代興起的高新技術。如果說20世紀是微米的世紀，21世紀必將是納米的世紀。首尾呼應使文章結構嚴謹，渾然一體。討論：你認為納米技術還可以用在哪些地方？就在我們的身邊讓人們更加健康介紹：什么是納米技術？總起——納米的世紀學科學愛科學納米技術就在我們身邊應用前景——衣食住行深刻變化板書設計方方課堂方方課堂方方課堂方方課堂方方課堂方方課堂方方課堂方方課堂課堂小結課文介紹了納米技術的特點和作用，讓我們了解了納米技術在人類生活中的神奇用途，預言了納米技術將給未來生活帶來深刻的變化。拓展延伸拓展一拓展二關于科學的名言科學研究的進展及其日益擴充的領域將喚起我們的希望?！Z貝爾科學所打開的世界越來越遼闊，越來越奇妙。——伊林拓展一返回拓展二納米技術的應用

納米雨傘：用納米材料制成的雨傘，就像荷葉一樣，不但不沾雨水，而且連泥漿也不沾。使用之后只要輕輕一甩，就可以讓傘面保持潔凈、干燥。返回隨堂練習A.乒乓（pānɡ）死亡率（lù）

鋼鐵（ɡānɡ）B.殺菌（jūn）隱形（yǐn）

細胞（bāo）C.癌癥（ái）需要（xū）

低碳（tàn）一、下列加點字讀音有誤的一項是（

）A.........納米技術可以讓人們更加健康。癌癥很可怕，但如果在只有幾個癌細胞的時候就能發(fā)現(xiàn)的話，死亡率會大大降低。利用極其靈敏的納米檢測技術，可以實現(xiàn)疾病的早期檢測與預防。未來的納米二、課內閱讀。機器人甚至可以通過血管直達病灶，殺死癌細胞。生病的時候，需要吃藥?，F(xiàn)在吃一次藥最多管一兩天，未來的納米緩釋技術，能夠讓藥物效力緩慢地釋放出來，服一次藥可以管一周，甚至一個月。本段是圍繞“_______________________________”這一句來寫的。文段中出現(xiàn)兩個“甚至”。從第一個“甚至”中我感受到______