醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，參照行業(yè)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)及集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)防控的總體要求，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、保障醫(yī)療安全的實(shí)際需求，制定。旨在系統(tǒng)性防范執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化管理流程，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全水平，構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、防范有效的風(fēng)險(xiǎn)管理體系。第二條本制度適用于公司各部門(mén)、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體醫(yī)務(wù)人員，覆蓋醫(yī)療服務(wù)全流程中的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控，包括但不限于臨床診療、手術(shù)操作、護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療文書(shū)管理、院感控制、患者溝通等場(chǎng)景。第三條本制度核心術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）“XX專項(xiàng)管理”指圍繞醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控，通過(guò)制度設(shè)計(jì)、流程優(yōu)化、監(jiān)督考核等手段，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、應(yīng)對(duì)、改進(jìn)的全鏈條閉環(huán)管理。其外延涵蓋但不限于醫(yī)療安全事件、法律糾紛、倫理沖突、感染事件等風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”指醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中可能面臨的導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、法律責(zé)任或職業(yè)傷害的潛在不安全因素，可分為合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)及人身安全風(fēng)險(xiǎn)等類型。（三）“XX合規(guī)”指醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)部門(mén)的操作行為嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及企業(yè)內(nèi)部規(guī)范，確保醫(yī)療活動(dòng)合法、合理、安全、規(guī)范。第四條專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則。確保風(fēng)險(xiǎn)防控覆蓋所有業(yè)務(wù)場(chǎng)景、所有層級(jí)員工，不留管理盲區(qū)。（二）責(zé)任到人原則。明確各層級(jí)、各崗位的風(fēng)險(xiǎn)防控責(zé)任，做到可追溯、可考核。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則。優(yōu)先管控高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，動(dòng)態(tài)調(diào)整資源投入，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與管控措施的匹配。（四）持續(xù)改進(jìn)原則。通過(guò)定期評(píng)估、復(fù)盤(pán)優(yōu)化管理體系，適應(yīng)外部環(huán)境變化，提升防控能力。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療事務(wù)的負(fù)責(zé)人為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理工作的組織協(xié)調(diào)與決策執(zhí)行。第六條設(shè)立“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、法務(wù)部、人力資源部、安全保衛(wèi)部等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)管理體系建設(shè)，協(xié)調(diào)跨部門(mén)重大風(fēng)險(xiǎn)處置，審批專項(xiàng)管理重大事項(xiàng)，并對(duì)管理成效進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)務(wù)部，承擔(dān)日常管理職能，負(fù)責(zé)組織風(fēng)險(xiǎn)排查、制度修訂、培訓(xùn)宣貫、信息匯總等工作。第八條牽頭部門(mén)（醫(yī)務(wù)部）職責(zé)：（一）統(tǒng)籌制定、修訂專項(xiàng)管理制度，組織風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估；（二）監(jiān)督各部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)防控措施落實(shí)情況，定期開(kāi)展考核；（三）牽頭開(kāi)展全員風(fēng)險(xiǎn)防控培訓(xùn)，收集風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告；（四）參與重大風(fēng)險(xiǎn)事件處置，提出改進(jìn)建議。第九條專責(zé)部門(mén)職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)臨床操作合規(guī)審核，參與技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)化；（二）護(hù)理部：負(fù)責(zé)護(hù)理流程規(guī)范，監(jiān)督院感防控措施執(zhí)行；（三）法務(wù)部：提供法律合規(guī)支持，參與糾紛處置與預(yù)防；（四）人力資源部：承擔(dān)員工合規(guī)履職培訓(xùn)，將風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)納入績(jī)效管理。第十條業(yè)務(wù)部門(mén)/下屬單位職責(zé)：（一）制定本部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)防控細(xì)則，落實(shí)具體管理要求；（二）開(kāi)展日常風(fēng)險(xiǎn)排查，及時(shí)上報(bào)異常情況；（三）配合領(lǐng)導(dǎo)小組開(kāi)展檢查、處置與改進(jìn)工作。第十一條基層執(zhí)行崗責(zé)任：（一）簽訂崗位合規(guī)承諾書(shū)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范；（二）主動(dòng)報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)隱患，對(duì)隱瞞不報(bào)或處置不當(dāng)造成后果的，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條臨床診療風(fēng)險(xiǎn)管控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，開(kāi)展病情評(píng)估、知情同意、用藥管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的合規(guī)操作；建立病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，確?？陀^真實(shí)完整。（二）禁止行為：嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)、違規(guī)開(kāi)具處方、偽造病歷資料等；禁止對(duì)患者進(jìn)行不當(dāng)推銷或過(guò)度醫(yī)療。（三）重點(diǎn)防控：防范漏診誤診、用藥錯(cuò)誤、手術(shù)并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化多學(xué)科會(huì)診制度。第十三條手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)管控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，規(guī)范術(shù)前討論、麻醉評(píng)估、術(shù)后管理流程；建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理。（二）禁止行為：嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)主刀、擅自更改手術(shù)方案、術(shù)中擅離職守等。（三）重點(diǎn)防控：加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)、術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)，完善應(yīng)急預(yù)案。第十四條院感防控風(fēng)險(xiǎn)管控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：遵循消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療廢物處置、環(huán)境清潔消毒；定期開(kāi)展院感監(jiān)測(cè)。（二）禁止行為：嚴(yán)禁違規(guī)使用抗生素、擅自交叉感染防護(hù)措施等。（三）重點(diǎn)防控：加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性監(jiān)督、重點(diǎn)科室感染控制、隔離病區(qū)管理。第十五條患者溝通與隱私保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)范醫(yī)患溝通流程，提供充分的病情告知；嚴(yán)格執(zhí)行患者隱私保護(hù)制度，規(guī)范病歷、影像資料管理。（二）禁止行為：嚴(yán)禁泄露患者信息、未經(jīng)授權(quán)查閱他人病歷、利用職務(wù)之便謀取私利。（三）重點(diǎn)防控：防范因溝通不暢引發(fā)的糾紛，加強(qiáng)信息安全管理。第十六條醫(yī)療糾紛處置風(fēng)險(xiǎn)管控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：建立糾紛預(yù)警與早期干預(yù)機(jī)制，規(guī)范投訴處理流程；依法依規(guī)參與調(diào)解或訴訟。（二）禁止行為：嚴(yán)禁拒絕調(diào)解、隱匿證據(jù)、激化矛盾等不當(dāng)處置行為。（三）重點(diǎn)防控：強(qiáng)化糾紛預(yù)防能力，完善第三方調(diào)解機(jī)制。第十七條醫(yī)療器械與藥品管理風(fēng)險(xiǎn)管控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)范藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用流程，執(zhí)行醫(yī)療器械臨床使用驗(yàn)證；建立不良事件監(jiān)測(cè)制度。（二）禁止行為：嚴(yán)禁使用過(guò)期藥品、未經(jīng)審批的醫(yī)療器械，或存在利益輸送的采購(gòu)行為。（三）重點(diǎn)防控：防范用藥錯(cuò)誤、器械缺陷風(fēng)險(xiǎn)，完善追溯體系。第十八條人力資源與執(zhí)業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)管控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：合理配置人力資源，保障醫(yī)務(wù)人員休息權(quán)；規(guī)范職稱評(píng)定、績(jī)效考核，維護(hù)公平公正。（二）禁止行為：嚴(yán)禁歧視性用工、過(guò)度加班、強(qiáng)制加班等侵犯勞動(dòng)者權(quán)益行為。（三）重點(diǎn)防控：防范因勞動(dòng)爭(zhēng)議引發(fā)的群體性事件，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部牽頭，每年聯(lián)合法務(wù)部、人力資源部等評(píng)估法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防控的影響；（二）重大變更需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議，修訂后的制度發(fā)布前進(jìn)行全員宣貫。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合各專責(zé)部門(mén)每季度開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)領(lǐng)域可實(shí)施月度排查；（二）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：一般風(fēng)險(xiǎn)（可預(yù)見(jiàn)、低概率）、重大風(fēng)險(xiǎn)（不可預(yù)見(jiàn)、高后果）；（三）預(yù)警信息通過(guò)內(nèi)部平臺(tái)發(fā)布，明確響應(yīng)時(shí)限與處置要求。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制：（一）重大醫(yī)療決策、合同簽訂、新技術(shù)應(yīng)用需經(jīng)醫(yī)務(wù)部、法務(wù)部聯(lián)合審查；（二）審查通過(guò)方可實(shí)施，未經(jīng)審查的違規(guī)操作承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；（三）審查結(jié)果納入部門(mén)年度考核，重大問(wèn)題提交領(lǐng)導(dǎo)小組處理。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門(mén)限期整改，專責(zé)部門(mén)跟蹤驗(yàn)證；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)應(yīng)急流程：醫(yī)務(wù)部牽頭成立處置組，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）跨部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)需明確牽頭單位與協(xié)同部門(mén)，確保資源快速調(diào)動(dòng)。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形分類處罰：警告（首次不當(dāng)操作）、通報(bào)批評(píng)（屢次違規(guī)）、績(jī)效扣減（造成輕微后果）、紀(jì)律處分（引發(fā)重大糾紛或違法）；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)與損失后果、主觀故意程度掛鉤，聯(lián)動(dòng)績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先；（三）法務(wù)部參與重大處罰案件的調(diào)查與審核。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部牽頭，每年聯(lián)合審計(jì)部開(kāi)展管理有效性評(píng)估，重點(diǎn)考核風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、處置時(shí)效、制度執(zhí)行率；（二）評(píng)估結(jié)果用于優(yōu)化流程、調(diào)整資源、修訂制度，形成閉環(huán)管理；（三）評(píng)估報(bào)告提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議，并向管理層匯報(bào)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)明確風(fēng)險(xiǎn)防控責(zé)任，納入任期目標(biāo)；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開(kāi)會(huì)議，協(xié)調(diào)解決跨部門(mén)問(wèn)題；（三）基層單位設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)防控聯(lián)絡(luò)員，確保信息暢通。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將風(fēng)險(xiǎn)防控納入部門(mén)年度考核，權(quán)重不低于10%；（二）對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防控突出的集體或個(gè)人，給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；（三）違規(guī)行為與評(píng)優(yōu)掛鉤，實(shí)行“一票否決”。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層培訓(xùn)：每半年開(kāi)展合規(guī)履職培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋法律法規(guī)、案例分析；（二）一線員工培訓(xùn)：每季度開(kāi)展操作規(guī)范培訓(xùn)，結(jié)合模擬場(chǎng)景強(qiáng)化技能；（三）發(fā)布《風(fēng)險(xiǎn)防控手冊(cè)》，納入新員工入職培訓(xùn)內(nèi)容。第二十八條信息化支撐：（一）開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)防控管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)、分派、處置全流程線上化；（二）集成病歷質(zhì)控、院感監(jiān)測(cè)等系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享；（三）通過(guò)智能預(yù)警模型，提升風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的精準(zhǔn)度。第二十九條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《全員合規(guī)承諾書(shū)》，簽訂儀式納入新員工入職流程；（二）設(shè)立“合規(guī)標(biāo)兵”評(píng)選，通過(guò)內(nèi)部宣傳欄、公眾號(hào)傳播合規(guī)理念；（三）將風(fēng)險(xiǎn)防控納入企業(yè)價(jià)值觀宣傳體系。第三十條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)：一般事件3日內(nèi)報(bào)告，重大事件1小時(shí)內(nèi)報(bào)告；（二）年報(bào)制度：每年1月15日前提交上一年度管理情況報(bào)告，包含風(fēng)險(xiǎn)