醫(yī)務(wù)科定期檢查表格制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險防控與合規(guī)管理的總體要求制定。同時，為強(qiáng)化醫(yī)務(wù)科內(nèi)部管理效能，防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險、優(yōu)化診療流程、提升服務(wù)規(guī)范，結(jié)合企業(yè)實際運營需求，特制定本制度。第二條本制度適用于公司各部門、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體員工，涵蓋醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)的診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、患者安全管理、醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)療設(shè)備管理、藥品使用監(jiān)管等業(yè)務(wù)場景。具體適用范圍包括但不限于門診、住院、急診、手術(shù)、檢驗檢查、醫(yī)技科室等所有醫(yī)療服務(wù)單元及支撐保障環(huán)節(jié)。第三條本制度涉及的核心術(shù)語定義如下：（一）“XX專項管理”指醫(yī)務(wù)科圍繞醫(yī)療核心業(yè)務(wù)制定的系統(tǒng)性管理規(guī)范，包括診療流程標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量控制常態(tài)化、風(fēng)險防控精準(zhǔn)化等綜合管理活動。其外延覆蓋醫(yī)療行為全流程的合規(guī)性監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)。（二）“XX風(fēng)險”指在醫(yī)療服務(wù)過程中可能引發(fā)醫(yī)療事故、患者傷亡、法律糾紛、聲譽(yù)損失或資源浪費的不確定性因素，具體表現(xiàn)為操作失誤、制度缺陷、設(shè)備故障、溝通不暢等。（三）“XX合規(guī)”指醫(yī)務(wù)科各項管理活動需嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)部規(guī)章及診療規(guī)范，確保醫(yī)療行為的合法性、合理性與規(guī)范性。第四條XX專項管理的核心原則包括：（一）全面覆蓋原則：管理范圍覆蓋醫(yī)療服務(wù)所有環(huán)節(jié)，確保無死角、無遺漏。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級、各崗位的職責(zé)邊界，實現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險導(dǎo)向原則：優(yōu)先防控重大風(fēng)險，實施差異化管控策略。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過動態(tài)評估與優(yōu)化，不斷完善管理機(jī)制。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對XX專項管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)首要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項管理的組織協(xié)調(diào)與執(zhí)行監(jiān)督。第六條設(shè)立XX專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量控制部、法務(wù)部、人力資源部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：審議專項管理制度，協(xié)調(diào)跨部門管理事項。（二）決策審批：對重大風(fēng)險處置、制度修訂等事項作出決策。（三）監(jiān)督評價：定期評估專項管理成效，提出改進(jìn)要求。第七條醫(yī)務(wù)科作為XX專項管理的牽頭部門，主要職責(zé)包括：（一）制度建設(shè)：組織編制、修訂專項管理制度及操作規(guī)程。（二）風(fēng)險識別：定期開展醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險排查，建立風(fēng)險臺賬。（三）監(jiān)督考核：監(jiān)督各科室執(zhí)行情況，實施考核與問責(zé)。（四）培訓(xùn)宣貫：組織全員專項管理培訓(xùn)，提升合規(guī)意識。第八條質(zhì)量控制部作為專責(zé)部門，主要職責(zé)包括：（一）合規(guī)審核：對診療流程、技術(shù)操作等開展合規(guī)性審查。（二）流程優(yōu)化：參與制定并推廣標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序。（三）風(fēng)險處置：協(xié)助解決重大風(fēng)險事件，提出改進(jìn)建議。第九條各業(yè)務(wù)科室及下屬單位作為執(zhí)行主體，主要職責(zé)包括：（一）制度落地：組織科室員工學(xué)習(xí)并執(zhí)行專項管理制度。（二）日常防控：開展自查自糾，及時上報異常情況。（三）持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)反饋優(yōu)化本科室管理措施。第十條基層執(zhí)行崗位人員作為直接責(zé)任人，需履行以下義務(wù)：（一）合規(guī)操作：嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，杜絕違規(guī)行為。（二）風(fēng)險上報：主動報告發(fā)現(xiàn)的隱患問題，配合調(diào)查處置。（三）承諾履職：簽署崗位合規(guī)承諾書，明確責(zé)任后果。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十一條診療規(guī)范管理醫(yī)務(wù)科須建立診療規(guī)范數(shù)據(jù)庫，明確各科室技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥預(yù)防措施。嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)、違規(guī)使用藥物或器械，對患者實施不合理檢查或治療。第十二條醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控實行“日巡查、周匯總、月分析”制度，重點監(jiān)控手術(shù)安全核查、危急值報告、病歷書寫規(guī)范等環(huán)節(jié)。發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題必須48小時內(nèi)完成整改，并提交復(fù)盤報告。第十三條患者安全管理落實患者身份識別制度，防范“錯診、錯治、錯用藥”風(fēng)險。建立不良事件上報機(jī)制，對嚴(yán)重事件啟動調(diào)查處理程序，形成管理閉環(huán)。第十四條醫(yī)療設(shè)備管理定期開展設(shè)備巡檢與維護(hù)，確保影像設(shè)備、手術(shù)器械等處于良好狀態(tài)。建立使用登記臺賬，對高風(fēng)險設(shè)備實施雙人核對制度。第十五條藥品使用監(jiān)管嚴(yán)禁使用過期、變質(zhì)藥品，規(guī)范藥品采購與庫存管理。對特殊藥品實施雙人驗收、專柜存儲，并記錄使用情況。第十六條醫(yī)療糾紛處置建立糾紛預(yù)警機(jī)制，對苗頭性問題提前介入調(diào)解。規(guī)范病歷封存流程，對重大糾紛由領(lǐng)導(dǎo)小組組織第三方評估。第十七條感染控制管理執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)診療區(qū)域消毒管理。定期開展感染風(fēng)險評估，對重點科室實施專項監(jiān)控。第十八條信息安全管理保護(hù)患者隱私數(shù)據(jù)，嚴(yán)禁泄露個人信息。建立信息安全應(yīng)急預(yù)案，定期開展數(shù)據(jù)安全演練。第四章專項管理運行機(jī)制第十九條制度動態(tài)更新機(jī)制醫(yī)務(wù)科每半年評估制度適用性，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整及時修訂。修訂程序包括草案征求意見、領(lǐng)導(dǎo)小組審議、發(fā)布實施三環(huán)節(jié)。第二十條風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制每年第一季度組織全院風(fēng)險排查，采用“風(fēng)險矩陣法”進(jìn)行分級評估。對高風(fēng)險領(lǐng)域每月發(fā)布預(yù)警通知，要求科室制定應(yīng)對方案。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制將專項審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點：（一）新項目立項時，審查技術(shù)可行性及合規(guī)性。（二）合同簽訂前，審核條款是否違反診療規(guī)范。（三）年度考核時，評估科室合規(guī)執(zhí)行情況。未經(jīng)審查的業(yè)務(wù)不得實施，違者追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。第二十二條風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制一般風(fēng)險由科室自行處置，48小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)科；重大風(fēng)險由領(lǐng)導(dǎo)小組啟動應(yīng)急程序，必要時聘請外部專家協(xié)助。風(fēng)險處置流程：（一）即時控制：暫停違規(guī)操作，隔離風(fēng)險源頭。（二）調(diào)查評估：成立專項小組，分析根本原因。（三）整改落實：制定改進(jìn)措施，限期完成驗收。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：（一）違反診療規(guī)范，給予科室通報批評。（二）導(dǎo)致患者損傷，追究直接責(zé)任人紀(jì)律處分。（三）造成重大損失，聯(lián)動績效考核扣減分?jǐn)?shù)。處罰程序需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核、人力資源部備案。第二十四條評估改進(jìn)機(jī)制每年11月開展專項管理成效評估，通過“科室自評+交叉檢查”方式收集數(shù)據(jù)。評估結(jié)果作為次年預(yù)算分配的重要依據(jù)。第五章專項管理保障措施第二十五條組織保障公司主要負(fù)責(zé)人每季度聽取專項管理工作匯報，分管領(lǐng)導(dǎo)每月參與現(xiàn)場督導(dǎo)，確保管理要求層層壓實。第二十六條考核激勵機(jī)制專項合規(guī)情況納入部門年度考核指標(biāo)，占比不低于20%。優(yōu)秀科室獲得獎勵資金，落后科室取消評優(yōu)資格。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制（一）管理層培訓(xùn)：每半年開展合規(guī)履職培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋法律法規(guī)、制度流程。（二）一線員工培訓(xùn)：每月組織崗位操作規(guī)范培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。第二十八條信息化支撐開發(fā)XX專項管理平臺，實現(xiàn)以下功能：（一）流程自動化：電子病歷自動審核診療規(guī)范執(zhí)行情況。（二）風(fēng)險實時監(jiān)控：通過系統(tǒng)預(yù)警異常用藥或操作行為。第二十九條文化建設(shè)（一）編制《XX專項合規(guī)手冊》，人手一冊。（二）每年6月開展合規(guī)宣誓活動，全體員工簽訂承諾書。第三十條報告制度（一）風(fēng)險事件報告：重大事件24小時內(nèi)上報至領(lǐng)