醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國個人信息保護法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等國家法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（2011年版）》等行業(yè)準則，結(jié)合[集團母公司名稱]關(guān)于風險防控、合規(guī)經(jīng)營的管理規(guī)定，以及本公司優(yōu)化醫(yī)療護理服務(wù)流程、提升患者安全水平的內(nèi)部需求，制定本制度。制度旨在規(guī)范醫(yī)囑與護囑的執(zhí)行行為，明確各層級管理職責，防范操作風險，保障患者合法權(quán)益，促進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬各醫(yī)療機構(gòu)及全體員工，涵蓋醫(yī)療機構(gòu)的診療活動、護理操作、病歷管理、信息系統(tǒng)使用等業(yè)務(wù)場景。具體適用范圍包括但不限于門診、住院、手術(shù)室、急診科等科室，以及藥品調(diào)配、標本采集、設(shè)備使用、健康宣教等環(huán)節(jié)。第三條本制度下列術(shù)語的含義如下：（一）醫(yī)囑專項管理：指醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)師開具的診療指令進行規(guī)范化審核、執(zhí)行、記錄與監(jiān)控的全過程管理，確保指令的合法性、安全性及有效性。（二）護囑專項管理：指護理人員在醫(yī)師指導下制定并執(zhí)行的護理操作計劃，包括病情觀察、生命體征監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防、患者康復(fù)指導等內(nèi)容，需遵循護理規(guī)范并記錄在案。（三）XX專項風險：指在醫(yī)囑與護囑執(zhí)行過程中可能對患者安全、醫(yī)療質(zhì)量、信息系統(tǒng)、法律法規(guī)合規(guī)性等產(chǎn)生負面影響的事件或隱患。（四）XX合規(guī)：指醫(yī)囑與護囑的制定、審核、執(zhí)行、記錄等環(huán)節(jié)均符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本制度規(guī)定的標準要求。第四條醫(yī)囑護囑執(zhí)行管理應(yīng)遵循以下原則：（一）全面覆蓋原則：確保所有醫(yī)囑與護囑均納入制度管控范圍，不留管理盲區(qū)；（二）責任到人原則：明確各層級、各崗位的合規(guī)職責，實現(xiàn)責任可追溯；（三）風險導向原則：聚焦高風險環(huán)節(jié)，優(yōu)先防控重大風險事件；（四）持續(xù)改進原則：通過動態(tài)評估與優(yōu)化，不斷完善管理體系。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人對醫(yī)囑護囑執(zhí)行管理承擔第一責任，負責統(tǒng)籌制度建設(shè)、資源保障及重大風險處置；分管領(lǐng)導承擔直接責任，負責具體組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督考核及制度執(zhí)行力的提升。第六條設(shè)立醫(yī)囑護囑執(zhí)行管理領(lǐng)導小組，由公司主要負責人牽頭，分管領(lǐng)導主持，成員包括醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)控部、信息部、藥劑部等相關(guān)部門負責人。領(lǐng)導小組職能包括：（一）統(tǒng)籌制定、修訂醫(yī)囑護囑執(zhí)行管理制度，審批重大風險應(yīng)對方案；（二）協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，解決執(zhí)行過程中的復(fù)雜問題；（三）監(jiān)督評價制度運行效果，定期向決策層報告。第七條明確三類主體的職責分工：（一）牽頭部門：醫(yī)務(wù)部與護理部聯(lián)合承擔牽頭責任，職責包括：1.統(tǒng)籌醫(yī)囑護囑執(zhí)行管理制度建設(shè)，定期組織修訂；2.組織專項風險識別與評估，制定防控措施；3.審核重大醫(yī)囑護囑的合規(guī)性，監(jiān)督執(zhí)行流程；4.開展全員培訓與考核，提升合規(guī)意識；5.跟蹤制度執(zhí)行效果，提出優(yōu)化建議。（二）專責部門：質(zhì)控部與信息部承擔專責管理職責，職責包括：1.質(zhì)控部負責業(yè)務(wù)合規(guī)審核，監(jiān)督病歷記錄、操作流程等；2.信息部負責系統(tǒng)功能開發(fā)與維護，保障數(shù)據(jù)安全與系統(tǒng)穩(wěn)定；3.雙方協(xié)同開展流程優(yōu)化，引入自動化監(jiān)控工具。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：各科室及醫(yī)療機構(gòu)承擔主體責任，職責包括：1.嚴格落實本領(lǐng)域醫(yī)囑護囑執(zhí)行要求，開展日常風險防控；2.配合領(lǐng)導小組開展專項檢查，及時整改問題；3.建立科室級培訓機制，強化一線員工操作規(guī)范。第八條基層執(zhí)行崗位人員應(yīng)履行以下合規(guī)操作責任：（一）嚴格遵守醫(yī)囑護囑執(zhí)行流程，不得擅自修改或拒絕執(zhí)行；（二）對不確定的指令及時向上級崗位或醫(yī)師核實；（三）規(guī)范記錄操作過程，確保信息完整、準確；（四）發(fā)現(xiàn)異常情況立即上報，并配合調(diào)查處置；（五）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人責任。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)：醫(yī)師開具的醫(yī)囑須經(jīng)有資質(zhì)的護士審核，重點核查藥品配伍、劑量合理性、操作禁忌等，審核不符不得執(zhí)行。禁止未經(jīng)審核直接執(zhí)行醫(yī)囑，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需追責。第十條護囑制定環(huán)節(jié)：護理計劃需基于患者病情，明確護理目標、措施及頻次，并由護士長復(fù)核。禁止因個人疏忽導致護囑遺漏或錯誤，需建立補記機制。第十一條執(zhí)行流程規(guī)范：（一）醫(yī)囑執(zhí)行需遵循“三查七對”原則，藥品調(diào)配需雙人核對；（二）護囑執(zhí)行應(yīng)記錄時間、操作人、患者反應(yīng)，并簽字確認；（三）緊急醫(yī)囑執(zhí)行后立即補記，不得事后追記。第十二條禁止性行為：（一）嚴禁偽造、篡改醫(yī)囑護囑記錄；（二）嚴禁未經(jīng)醫(yī)師授權(quán)擅自調(diào)整治療方案；（三）嚴禁使用過期或非法藥品；（四）嚴禁將醫(yī)囑護囑信息用于非醫(yī)療目的。第十三條專項風險防控：（一）藥品調(diào)配風險：重點監(jiān)控高危藥品（如麻醉藥品、化療藥）的處方與使用；（二）輸液管理風險：防止液體流速錯誤或空氣栓塞，定期檢查輸液泵；（三）信息系統(tǒng)風險：保障醫(yī)囑護囑數(shù)據(jù)傳輸安全，防止黑客攻擊或數(shù)據(jù)泄露；（四）溝通協(xié)作風險：建立醫(yī)患、醫(yī)護溝通機制，避免因溝通不暢導致執(zhí)行偏差。第十四條病歷管理要求：（一）醫(yī)囑護囑記錄需真實反映操作過程，不得涂改或銷毀；（二）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備版本控制功能，變更需有跡可查；（三）定期開展病歷質(zhì)量檢查，不合格病歷需限期整改。第十五條患者參與機制：（一）對意識清醒患者實施操作前需進行知情同意，解釋風險與注意事項；（二）鼓勵患者或家屬復(fù)述指令內(nèi)容，確保理解無誤；（三）設(shè)置投訴渠道，對患者質(zhì)疑及時回應(yīng)。第四章專項管理運行機制第十六條制度動態(tài)更新機制：醫(yī)務(wù)部與護理部每年至少組織一次制度評估，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)發(fā)展或重大事件及時修訂，修訂后需發(fā)布全公司通報。第十七條風險識別預(yù)警機制：（一）各科室每月開展風險自查，匯總至牽頭部門；（二）領(lǐng)導小組每季度組織跨部門風險排查，發(fā)布預(yù)警清單；（三）對高風險環(huán)節(jié)（如用藥錯誤、輸液反應(yīng)）建立分級預(yù)警標準。第十八條合規(guī)審查機制：（一）重大醫(yī)囑護囑執(zhí)行前需經(jīng)質(zhì)控部預(yù)審；（二）信息系統(tǒng)操作需通過權(quán)限管理實現(xiàn)分段審查；（三）未經(jīng)合規(guī)審查的操作一律不得實施，違規(guī)者按制度處罰。第十九條風險應(yīng)對機制：（一）一般風險由科室級處置，48小時內(nèi)上報牽頭部門；（二）重大風險（如患者死亡、群體性事件）需立即啟動應(yīng)急預(yù)案，由領(lǐng)導小組統(tǒng)籌處置；（三）明確責任協(xié)同流程，各崗位需分工協(xié)作，避免推諉。第二十條責任追究機制：（一）違規(guī)情形分為一般違規(guī)（如記錄疏漏）、重大違規(guī)（如用藥錯誤導致傷害）等，對應(yīng)不同處罰標準；（二）處罰方式包括通報批評、績效扣減、暫停執(zhí)業(yè)、紀律處分等；（三）追責需結(jié)合調(diào)查結(jié)果，確保公平公正，并建立申訴渠道。第二十一條評估改進機制：（一）每年開展制度運行效果評估，指標包括差錯率、患者滿意度等；（二）對評估中發(fā)現(xiàn)的漏洞（如流程交叉、培訓不足）制定整改方案；（三）引入外部專家指導，提升管理水平。第五章專項管理保障措施第二十二條組織保障：各級領(lǐng)導需定期研究醫(yī)囑護囑執(zhí)行工作，確保資源投入，對重大問題親自協(xié)調(diào)解決。第二十三條考核激勵機制：（一）將合規(guī)情況納入部門年度考核，優(yōu)秀科室予以獎勵；（二）個人考核與績效掛鉤，連續(xù)違規(guī)者取消評優(yōu)資格；（三）設(shè)立專項獎金，獎勵在風險防控中表現(xiàn)突出的團隊或個人。第二十四條培訓宣傳機制：（一）管理層需接受合規(guī)履職培訓，重點學習制度條款及責任；（二）一線員工每年至少接受4次操作規(guī)范培訓，考核合格后方可上崗；（三）利用宣傳欄、內(nèi)部平臺發(fā)布制度解讀，營造合規(guī)氛圍。第二十五條信息化支撐：（一）開發(fā)醫(yī)囑護囑執(zhí)行管理系統(tǒng)，實現(xiàn)指令自動校驗、風險實時預(yù)警；（二）引入語音識別技術(shù)輔助記錄，減少人為錯誤；（三）建立數(shù)據(jù)加密機制，保障患者隱私安全。第二十六條文化建設(shè)：（一）編制《醫(yī)囑護囑執(zhí)行合規(guī)手冊》，人手一冊；（二）組織簽署年度合規(guī)承諾書，強化責任意識；（三）評選“合規(guī)標兵”，樹立正面典型。第二十七條報告制度：（一）風險事件需在2小時內(nèi)逐級上報至領(lǐng)導小組，并提交書面報告；（二）每年12月31日前提交年度管理報告，內(nèi)容包括差錯統(tǒng)