醫(yī)療機(jī)構(gòu)暗訪制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會行業(yè)準(zhǔn)則及集團(tuán)母公司《全面風(fēng)險管理規(guī)定》，結(jié)合本公司醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營實際，為有效防控專項風(fēng)險、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、提升服務(wù)效能，特制定本制度。同時，為響應(yīng)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展要求，強(qiáng)化合規(guī)經(jīng)營意識，構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、流程規(guī)范、風(fēng)險可控的內(nèi)部管理體系，保障患者權(quán)益與機(jī)構(gòu)聲譽(yù)，確保醫(yī)療服務(wù)的安全、有效、便捷，特此明確專項管理的政策依據(jù)與內(nèi)部需求。第二條本制度適用于公司各部門、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體員工，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理、藥品器械管理、醫(yī)療信息化管理、患者服務(wù)管理、財務(wù)合規(guī)管理、人力資源管理、后勤保障管理等核心業(yè)務(wù)場景，以及所有與醫(yī)療活動相關(guān)的流程環(huán)節(jié)、決策行為及執(zhí)行過程。凡涉及本制度范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)活動，均須嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)療服務(wù)的合法合規(guī)與持續(xù)改進(jìn)。第三條本制度中下列術(shù)語的定義如下：（一）“XX專項管理”指針對醫(yī)療質(zhì)量、安全、風(fēng)險、合規(guī)等關(guān)鍵領(lǐng)域，實施系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理活動，包括但不限于制度建設(shè)、風(fēng)險識別、流程優(yōu)化、監(jiān)督考核、持續(xù)改進(jìn)等全流程管理。（二）“XX風(fēng)險”指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營過程中可能引發(fā)醫(yī)療事故、服務(wù)質(zhì)量下降、法律糾紛、經(jīng)濟(jì)損失、聲譽(yù)損害等不良后果的潛在因素，包括操作風(fēng)險、合規(guī)風(fēng)險、管理風(fēng)險、信息安全風(fēng)險等。（三）“XX合規(guī)”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其員工在醫(yī)療活動、經(jīng)營管理、信息披露等過程中，嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、監(jiān)管要求及公司內(nèi)部規(guī)章制度，確保行為合法、程序正當(dāng)、責(zé)任明確。第四條專項管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）“全面覆蓋”原則，即管理范圍覆蓋所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)與層級，確保無死角、無盲區(qū)；（二）“責(zé)任到人”原則，即明確各層級、各部門、各崗位的專項管理責(zé)任，實現(xiàn)責(zé)任可追溯；（三）“風(fēng)險導(dǎo)向”原則，即聚焦高風(fēng)險環(huán)節(jié)與領(lǐng)域，優(yōu)先配置資源，強(qiáng)化風(fēng)險防控；（四）“持續(xù)改進(jìn)”原則，即通過動態(tài)評估與優(yōu)化，不斷完善管理體系，適應(yīng)環(huán)境變化。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對公司專項管理工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，負(fù)責(zé)決策審批、資源保障、整體推動；分管相關(guān)負(fù)責(zé)人為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項管理制度的組織實施、監(jiān)督考核、問題處置。第六條公司設(shè)立專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，各部門、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)專項管理工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、決策審批、監(jiān)督評價。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由牽頭部門負(fù)責(zé)人兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作協(xié)調(diào)、文件管理、會議組織等。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)包括：（一）審議專項管理制度及重大風(fēng)險防控方案；（二）協(xié)調(diào)跨部門、跨機(jī)構(gòu)的專項管理事項，解決重大問題；（三）監(jiān)督專項管理工作的落實情況，定期評估成效；（四）對重大風(fēng)險事件進(jìn)行決策處置，追究相關(guān)責(zé)任。第八條牽頭部門（如質(zhì)量管理部）負(fù)責(zé)專項管理制度的頂層設(shè)計、體系建設(shè)、風(fēng)險識別、監(jiān)督考核、培訓(xùn)宣貫等，需建立專項管理臺賬，定期匯總分析，形成管理報告。第九條專責(zé)部門（如合規(guī)部、信息科）負(fù)責(zé)專項領(lǐng)域的業(yè)務(wù)合規(guī)審核、流程優(yōu)化、風(fēng)險處置、技術(shù)支持等。合規(guī)部側(cè)重法律與合規(guī)風(fēng)險防控，信息科側(cè)重數(shù)據(jù)安全與系統(tǒng)保障，需與牽頭部門協(xié)同推進(jìn)，提供專業(yè)支持。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位負(fù)責(zé)落實本領(lǐng)域的專項管理要求，開展日常風(fēng)險防控、操作規(guī)范培訓(xùn)、質(zhì)量自查等，確保業(yè)務(wù)行為的合規(guī)性，及時上報風(fēng)險隱患。第十一條基層執(zhí)行崗員工應(yīng)履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）嚴(yán)格遵守崗位操作規(guī)程，不得違規(guī)操作；（二）主動學(xué)習(xí)專項管理制度，簽署合規(guī)承諾書；（三）發(fā)現(xiàn)風(fēng)險隱患或違規(guī)行為時，及時上報并協(xié)助處置。第三章專項管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條醫(yī)療質(zhì)量管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范病歷書寫，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，定期開展質(zhì)量評估，對不良事件進(jìn)行根本原因分析并持續(xù)改進(jìn)。嚴(yán)禁虛記、瞞報醫(yī)療信息。第十三條醫(yī)療安全：建立健全醫(yī)療安全事件上報、處置機(jī)制，重點(diǎn)防控用藥錯誤、手術(shù)部位錯誤、院內(nèi)感染、跌倒墜床等風(fēng)險。強(qiáng)化重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，落實患者身份識別制度。第十四條藥品器械管理：嚴(yán)格執(zhí)行藥品器械采購、驗收、儲存、使用等環(huán)節(jié)的管理規(guī)定，規(guī)范藥品招標(biāo)流程，嚴(yán)禁采購假冒偽劣產(chǎn)品，落實藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度。第十五條醫(yī)療信息化管理：加強(qiáng)信息系統(tǒng)用戶權(quán)限管理，保障患者數(shù)據(jù)隱私，定期開展數(shù)據(jù)備份與安全審計，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改。強(qiáng)化系統(tǒng)運(yùn)維管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。第十六條患者服務(wù)管理：規(guī)范服務(wù)流程，優(yōu)化就診體驗，暢通投訴渠道，及時響應(yīng)患者訴求。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，保障患者知情同意權(quán)，避免過度醫(yī)療。第十七條財務(wù)合規(guī)管理：嚴(yán)格執(zhí)行資金審批權(quán)限與流程，規(guī)范采購、結(jié)算、報銷等環(huán)節(jié)的財務(wù)行為，落實稅務(wù)合規(guī)要求，嚴(yán)禁關(guān)聯(lián)交易、利益輸送。第十八條人力資源管理：規(guī)范招聘、培訓(xùn)、考核、晉升等環(huán)節(jié)，保障員工合法權(quán)益，強(qiáng)化職業(yè)道德教育，杜絕收受紅包、回扣等違規(guī)行為。第十九條后勤保障管理：加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施維護(hù)，確保醫(yī)療環(huán)境安全衛(wèi)生，規(guī)范物資采購與領(lǐng)用，降低運(yùn)營成本。第四章專項管理運(yùn)行機(jī)制第十二條制度動態(tài)更新機(jī)制：牽頭部門應(yīng)每年評估專項管理制度的有效性，根據(jù)法律法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整、風(fēng)險變化等情況，及時修訂完善，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議后發(fā)布實施。第十三條風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制：各業(yè)務(wù)部門每月開展專項風(fēng)險排查，由牽頭部門匯總分析，按風(fēng)險等級發(fā)布預(yù)警通知，明確防控措施與責(zé)任部門。第十四條合規(guī)審查機(jī)制：將專項審查嵌入業(yè)務(wù)決策、合同簽訂、項目啟動等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，實施“一單制”審查，確保“未經(jīng)審查不得實施”。審查結(jié)果納入績效考核。第十五條風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制：一般風(fēng)險由業(yè)務(wù)部門自行處置，重大風(fēng)險由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭會商，制定應(yīng)急預(yù)案，明確處置流程、責(zé)任協(xié)同及上報要求。第十六條責(zé)任追究機(jī)制：對違反本制度的行為，根據(jù)情節(jié)輕重，采取績效扣減、通報批評、紀(jì)律處分等措施，涉嫌違法的移交司法機(jī)關(guān)處理。第十七條評估改進(jìn)機(jī)制：每年組織專項管理評估，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計、案例分析、員工訪談等方式，查找管理漏洞，優(yōu)化流程，形成評估報告，并向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。第五章專項管理保障措施第十八條組織保障：各層級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)履行專項管理推進(jìn)責(zé)任，定期召開專題會議，解決重點(diǎn)難點(diǎn)問題。各部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，確保制度落實。第十九條考核激勵機(jī)制：將專項合規(guī)情況納入部門年度考核，與績效、評優(yōu)掛鉤。對專項管理成效突出的部門和個人，給予表彰獎勵；對履職不力的，嚴(yán)肅追責(zé)。第二十條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：分層級開展專項培訓(xùn)，管理層側(cè)重合規(guī)履職培訓(xùn)，一線員工側(cè)重操作規(guī)范培訓(xùn)。通過內(nèi)部刊物、宣傳欄、專題會議等形式，強(qiáng)化全員合規(guī)意識。第二十一條信息化支撐：依托信息化系統(tǒng)實現(xiàn)流程自動化、風(fēng)險實時監(jiān)控，如通過電子病歷系統(tǒng)規(guī)范病歷書寫，通過藥品管理系統(tǒng)監(jiān)控藥品流向，提升管理效率。第二十二條文化建設(shè)：發(fā)布專項合規(guī)手冊，組織簽署合規(guī)承諾書，開展合規(guī)文化主題活動，營造全員參與、主動合規(guī)的內(nèi)部氛圍。第二十三條報告制度：各部門每月提交風(fēng)險事件匯總表，每年提交專