醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾控相關(guān)制度第一章總則第一條本制度根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等行業(yè)法律法規(guī)及集團(tuán)母公司關(guān)于疫情防控與公共衛(wèi)生管理的相關(guān)要求制定，旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防控制領(lǐng)域的專項(xiàng)管理，有效防范專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，提升公共衛(wèi)生應(yīng)急處置能力，保障患者健康與生命安全，滿足公司內(nèi)部精細(xì)化管理的需求。第二條本制度適用于公司各部門、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體員工，涵蓋但不限于以下場(chǎng)景：（一）院內(nèi)感染預(yù)防與控制；（二）重大傳染病疫情應(yīng)急處置；（三）公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與報(bào)告；（四）消毒隔離與醫(yī)療廢物管理；（五）相關(guān)培訓(xùn)、演練及應(yīng)急預(yù)案實(shí)施。第三條本制度下列術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）XX專項(xiàng)管理：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)傳染病預(yù)防、控制及應(yīng)急處置建立的系統(tǒng)性管理機(jī)制，包括組織架構(gòu)、制度流程、資源保障、風(fēng)險(xiǎn)防控等全鏈條管理活動(dòng)。（二）XX風(fēng)險(xiǎn)：指因傳染病傳播、醫(yī)療救治不當(dāng)、設(shè)施設(shè)備缺陷等可能導(dǎo)致患者感染、醫(yī)務(wù)人員暴露、公共安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。（三）XX合規(guī)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾控管理活動(dòng)中嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及公司內(nèi)部制度，確保管理行為合法合規(guī)。第四條XX專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下原則：（一）全面覆蓋：確保疾控管理覆蓋所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)與人員范圍，不留管理死角；（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各崗位的疾控管理職責(zé)，實(shí)現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：以風(fēng)險(xiǎn)防控為核心，動(dòng)態(tài)調(diào)整管理策略與資源配置；（四）持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)評(píng)估優(yōu)化、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不斷提升疾控管理水平。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)XX專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)最終決策與責(zé)任落實(shí)責(zé)任；分管疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理的統(tǒng)籌部署與日常監(jiān)督。第六條設(shè)立XX專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)主持，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、后勤、人力資源等部門負(fù)責(zé)人，履行以下職責(zé)：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全公司的疾控管理工作，制定年度工作計(jì)劃；（二）審批重大疾控事件的應(yīng)急響應(yīng)方案及資源調(diào)配；（三）監(jiān)督各層級(jí)疾控管理制度的執(zhí)行情況，開展定期評(píng)估。第七條設(shè)立XX專項(xiàng)管理辦公室（暫定名），隸屬醫(yī)務(wù)部門，負(fù)責(zé)日常管理事務(wù)，具體職責(zé)包括：（一）組織制定、修訂XX專項(xiàng)管理制度與操作規(guī)程；（二）開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查與評(píng)估，發(fā)布預(yù)警信息；（三）監(jiān)督業(yè)務(wù)部門的疾控合規(guī)執(zhí)行，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作。第八條牽頭部門（醫(yī)務(wù)部門）職責(zé)：（一）統(tǒng)籌XX專項(xiàng)管理制度建設(shè)，推動(dòng)制度落地；（二）組織專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)；（三）實(shí)施年度考核，提出改進(jìn)建議；（四）開展全員疾控知識(shí)培訓(xùn)與宣貫。第九條專責(zé)部門（院感科、檢驗(yàn)科等）職責(zé)：（一）審核疾控相關(guān)業(yè)務(wù)操作合規(guī)性，優(yōu)化流程；（二）監(jiān)測(cè)傳染病動(dòng)態(tài)，提供技術(shù)支持；（三）處置疾控相關(guān)事件，出具專業(yè)報(bào)告。第十條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)：（一）落實(shí)本單位的XX專項(xiàng)管理要求，開展日常防控；（二）建立崗位操作手冊(cè)，強(qiáng)化員工行為規(guī)范；（三）配合專項(xiàng)檢查，及時(shí)整改問(wèn)題。第十一條基層執(zhí)行崗責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程；（二）主動(dòng)上報(bào)可疑病例、設(shè)施隱患等風(fēng)險(xiǎn)信息；（三）參與應(yīng)急演練，掌握應(yīng)急處置技能。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條院內(nèi)感染預(yù)防管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，配備足量消毒設(shè)施；（二）實(shí)行分區(qū)管理，強(qiáng)化診療區(qū)域通風(fēng)與清潔；（三）規(guī)范診療器械消毒滅菌，落實(shí)“一人一用一消毒”。禁止性行為：（一）嚴(yán)禁使用過(guò)期消毒用品；（二）嚴(yán)禁未消毒器械交叉使用；（三）嚴(yán)禁規(guī)避感染監(jiān)測(cè)流程。重點(diǎn)防控點(diǎn)：（一）重點(diǎn)科室（如呼吸科、急診科）感染傳播風(fēng)險(xiǎn)；（二）多重耐藥菌監(jiān)測(cè)與隔離管理。第十三條傳染病疫情應(yīng)急處置：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）建立傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，確保信息及時(shí)準(zhǔn)確；（二）完善應(yīng)急預(yù)案，明確分級(jí)響應(yīng)流程；（三）儲(chǔ)備應(yīng)急物資，保障隔離救治需求。禁止性行為：（一）嚴(yán)禁瞞報(bào)、緩報(bào)疫情信息；（二）嚴(yán)禁擅自調(diào)配應(yīng)急物資；（三）嚴(yán)禁發(fā)布不實(shí)疫情言論。重點(diǎn)防控點(diǎn)：（一）發(fā)熱患者篩查與分流管理；（二）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)。第十四條消毒隔離管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）制定場(chǎng)所分類消毒標(biāo)準(zhǔn)（如門診、病房、實(shí)驗(yàn)室）；（二）規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集與轉(zhuǎn)運(yùn)；（三）定期開展環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)。禁止性行為：（一）嚴(yán)禁將感染性廢物混入普通垃圾；（二）嚴(yán)禁非專業(yè)人員操作消毒設(shè)備；（三）嚴(yán)禁未消毒區(qū)域隨意進(jìn)入。重點(diǎn)防控點(diǎn)：（一）手術(shù)室、檢驗(yàn)科等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域隔離措施；（二）消毒劑庫(kù)存管理與效期核查。第十五條公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與報(bào)告：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）建立傳染病監(jiān)測(cè)臺(tái)賬，動(dòng)態(tài)跟蹤流行趨勢(shì)；（二）配合疾控部門開展流行病學(xué)調(diào)查；（三）定期更新員工健康檔案。禁止性行為：（一）嚴(yán)禁偽造監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；（二）嚴(yán)禁泄露患者隱私信息；（三）嚴(yán)禁未按規(guī)定開展健康教育。重點(diǎn)防控點(diǎn)：（一）聚集性疫情早期識(shí)別與報(bào)告；（二）重點(diǎn)人群（如老年人、兒童）健康監(jiān)測(cè)。第十六條醫(yī)療廢物管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置流程；（二）使用合規(guī)包裝物，規(guī)范標(biāo)識(shí)；（三）簽訂合法處置合同。禁止性行為：（一）嚴(yán)禁私自處理醫(yī)療廢物；（二）嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾；（三）嚴(yán)禁超范圍處置醫(yī)療廢物。重點(diǎn)防控點(diǎn)：（一）轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的密閉防護(hù)；（二）交接環(huán)節(jié)的記錄完整性。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年至少修訂一次XX專項(xiàng)管理制度，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整同步優(yōu)化；（二）重大疫情后15日內(nèi)完成制度復(fù)盤，補(bǔ)充應(yīng)急條款；（三）由XX專項(xiàng)管理辦公室組織修訂評(píng)審，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后發(fā)布。第十八條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每月開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，形成《XX風(fēng)險(xiǎn)清單》；（二）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估（一般/重點(diǎn)/重大），明確管控措施；（三）預(yù)警信息通過(guò)內(nèi)部平臺(tái)發(fā)布，要求3日內(nèi)響應(yīng)。第十九條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將XX專項(xiàng)合規(guī)審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：1.新項(xiàng)目啟動(dòng)前；2.合同簽訂時(shí)；3.年度考核時(shí)；（二）審查不合格項(xiàng)必須整改，整改后經(jīng)專責(zé)部門復(fù)驗(yàn)合格方可實(shí)施；（三）實(shí)行“一票否決制”，合規(guī)不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目取消立項(xiàng)。第二十條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門自行處置，48小時(shí)內(nèi)上報(bào)；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮，優(yōu)先保障救治需求；（三）突發(fā)事件上報(bào)流程：本單位負(fù)責(zé)人→分管領(lǐng)導(dǎo)→XX專項(xiàng)管理辦公室→集團(tuán)總部（時(shí)限≤2小時(shí)）。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：1.瞞報(bào)疫情，處5000元以上罰款，情節(jié)嚴(yán)重移送司法；2.違規(guī)操作導(dǎo)致感染，取消年度評(píng)優(yōu)資格，追償損失；3.消毒不合格，直接責(zé)任人降級(jí)，連帶部門負(fù)責(zé)人扣除績(jī)效；（二）處罰執(zhí)行程序：由XX專項(xiàng)管理辦公室出具《整改通知書》，抄送人力資源部門備案；（三）重大事件實(shí)行“雙罰制”，既追究個(gè)人責(zé)任又追查管理責(zé)任。第二十二條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年11月開展年度評(píng)估，考核指標(biāo)包括：1.制度執(zhí)行率；2.風(fēng)險(xiǎn)處置及時(shí)性；3.員工培訓(xùn)覆蓋率；（二）評(píng)估結(jié)果形成《XX專項(xiàng)管理報(bào)告》，提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議；（三）針對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的漏洞，3個(gè)月內(nèi)完成流程優(yōu)化。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十三條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)簽訂XX專項(xiàng)管理責(zé)任書，明確年度目標(biāo)；（二）成立應(yīng)急處置突擊隊(duì)，由醫(yī)務(wù)、護(hù)理骨干組成，定期拉練；（三）設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，納入年度預(yù)算，專款專用。第二十四條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將XX專項(xiàng)合規(guī)情況納入部門年度考核權(quán)重20%，與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤；（二）連續(xù)兩年考核優(yōu)秀的部門，給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；（三）對(duì)在應(yīng)急處置中表現(xiàn)突出的個(gè)人，授予“抗疫標(biāo)兵”稱號(hào)。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層：每季度培訓(xùn)1次，內(nèi)容為合規(guī)履職要求；（二）基層員工：每月培訓(xùn)1次，重點(diǎn)講解操作規(guī)范；（三）通過(guò)內(nèi)部刊物、電子屏等宣傳疾控知識(shí)，提升全員意識(shí)。第二十六條信息化支撐：（一）開發(fā)XX專項(xiàng)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)：1.風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)可視化；2.檔案電子化管理；3.演練自動(dòng)評(píng)估；（二）系統(tǒng)覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步至集團(tuán)平臺(tái)。第二十七條文化建設(shè)：（一）編制《XX專項(xiàng)合規(guī)手冊(cè)》，作為員工入職培訓(xùn)材料；（二）每年4月開展“疾控宣傳月”活動(dòng)，組織知識(shí)競(jìng)賽；（三）全體員工簽署《合規(guī)承諾書》，納入個(gè)人檔案。第二十八條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：發(fā)生當(dāng)日提交《XX風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告》，內(nèi)容包括：事件經(jīng)過(guò)、處置措施、整改計(jì)劃；（二）年度報(bào)告：次年1月15日前提交《XX專項(xiàng)管