醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等國家法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的行業(yè)規(guī)范，結(jié)合集團母公司關于風險防控與合規(guī)經(jīng)營的管理要求，以及本公司為加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理、防控專項風險、規(guī)范業(yè)務流程的內(nèi)部需求而制定。制度旨在明確醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的組織架構(gòu)、職責分工、關鍵環(huán)節(jié)管控要求及運行保障措施，確保醫(yī)療服務全流程符合法律法規(guī)及行業(yè)標準，提升患者安全水平，維護公司聲譽與可持續(xù)發(fā)展。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，覆蓋醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、護理管理、院感控制、藥品管理、設備管理、信息安全等業(yè)務場景，包括但不限于門診、住院、手術、檢查、配送、科研、教學及信息系統(tǒng)應用等環(huán)節(jié)。第三條本制度涉及以下核心術語：（一）“XX專項管理”指公司為防控特定領域風險而建立的全流程管理制度體系，如醫(yī)療質(zhì)量專項管理、信息安全專項管理等，其外延包括目標設定、風險識別、流程規(guī)范、監(jiān)測評估、持續(xù)改進等管理活動。（二）“XX風險”指在醫(yī)療服務過程中可能對患者安全、醫(yī)療質(zhì)量、公司運營及聲譽造成損害的不確定性因素，如用藥錯誤風險、院內(nèi)感染風險、醫(yī)療糾紛風險等。（三）“XX合規(guī)”指公司及員工在醫(yī)療業(yè)務活動中嚴格遵守法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及內(nèi)部管理制度的行為準則，包括但不限于診療規(guī)范合規(guī)、操作流程合規(guī)、信息披露合規(guī)等。第四條醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理遵循以下原則：（一）全面覆蓋：制度體系須覆蓋所有醫(yī)療服務場景及業(yè)務環(huán)節(jié)，不留管理空白。（二）責任到人：明確各級組織及崗位的職責分工，確保管理責任可追溯。（三）風險導向：以風險防控為核心，優(yōu)先管理高風險環(huán)節(jié)與重大風險事件。（四）持續(xù)改進：通過動態(tài)評估與優(yōu)化，不斷完善制度體系與實踐效果。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人對醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的實施負總責，承擔領導責任；分管醫(yī)療業(yè)務、運營管理、風險防控的領導為直接責任人，負責統(tǒng)籌推進制度落地。各級領導干部須在職責范圍內(nèi)履行“一崗雙責”，即業(yè)務發(fā)展與質(zhì)量安全同等重視。第六條設立醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理領導小組，由公司主要負責人擔任組長，分管領導擔任副組長，成員包括醫(yī)療、護理、院感、藥劑、設備、信息、法務等關鍵部門負責人。領導小組負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)制度實施，審議重大風險處置方案，監(jiān)督評價管理成效，并定期召開會議（原則上每季度一次）研究解決重點問題。第七條領導小組下設辦公室，掛靠醫(yī)療質(zhì)量管理部，負責日常協(xié)調(diào)、文件起草、會議組織、信息匯總等工作。辦公室需確保領導小組決策落實到位，并定期向領導小組匯報制度執(zhí)行情況。第八條牽頭部門（醫(yī)療質(zhì)量管理部）職責：（一）牽頭制定、修訂醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及配套流程，組織專項培訓與宣貫。（二）統(tǒng)籌開展醫(yī)療質(zhì)量與安全風險評估，建立風險數(shù)據(jù)庫，定期發(fā)布風險預警。（三）監(jiān)督各部門制度執(zhí)行情況，組織開展內(nèi)部審計，提出改進建議。（四）牽頭處理醫(yī)療糾紛與質(zhì)量投訴，協(xié)調(diào)跨部門問題解決。第九條專責部門職責：（一）醫(yī)療業(yè)務部門（如內(nèi)科、外科等）：負責本專業(yè)診療規(guī)范、操作流程的合規(guī)性審核，組織臨床培訓，參與風險處置。（二）護理部：負責護理操作規(guī)范執(zhí)行監(jiān)督，組織不良事件上報與根源分析，參與院感防控。（三）藥劑科：負責藥品采購、調(diào)配、使用全流程合規(guī)管理，開展用藥安全監(jiān)測。（四）設備科：負責醫(yī)療設備采購、驗收、維保、報廢全流程管理，監(jiān)督操作安全。（五）信息中心：負責信息系統(tǒng)安全防護、數(shù)據(jù)備份與恢復，開展信息安全風險評估。第十條業(yè)務部門及下屬單位職責：（一）落實本領域醫(yī)療質(zhì)量安全要求，開展日常風險排查與隱患整改。（二）建立內(nèi)部培訓機制，確保員工掌握崗位合規(guī)操作規(guī)范。（三）及時上報風險事件與異常情況，配合調(diào)查處置。（四）參與制度優(yōu)化，提供一線實踐反饋。第十一條基層執(zhí)行崗職責：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。（二）主動識別并上報風險隱患，拒絕執(zhí)行違規(guī)指令。（三）參與不良事件報告，配合改進措施落實。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十二條醫(yī)療質(zhì)量管理：業(yè)務操作須遵循診療規(guī)范，建立首診負責制、三級查房制等核心制度，確保診療方案科學合理。禁止未經(jīng)授權開展高風險手術或新技術，必要時需通過專家論證。第十三條醫(yī)療安全：重點防控用藥錯誤、輸血錯誤、手術部位錯誤等高風險事件，實施“查對三查七對”制度。禁止擅自更改醫(yī)囑或執(zhí)行未經(jīng)授權的醫(yī)囑，緊急情況下需經(jīng)雙簽名確認。第十四條護理管理：落實護理風險評估制度，規(guī)范護理記錄與交接班流程。禁止未按規(guī)范執(zhí)行無菌操作或分級護理，對高風險操作實施專項監(jiān)控。第十五條院感防控：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離制度，定期開展環(huán)境清潔與監(jiān)測。禁止使用過期消毒用品，對感染暴發(fā)事件啟動應急響應。第十六條藥品管理：藥品采購須進行供應商盡職調(diào)查，建立藥品追溯體系。禁止采購假劣藥品或未經(jīng)審批的進口藥品，實施藥品效期預警管理。第十七條設備管理：大型設備采購需通過招標程序，定期開展維護保養(yǎng)與功能校驗。禁止超范圍使用醫(yī)療設備，操作前須確認設備狀態(tài)。第十八條信息安全：建立患者隱私保護制度，規(guī)范電子病歷與健康檔案管理。禁止非授權訪問、泄露患者信息，定期開展數(shù)據(jù)安全審計。第十九條醫(yī)療糾紛：建立投訴處理綠色通道，72小時內(nèi)響應，7日內(nèi)初步反饋。禁止推諉患者或阻撓調(diào)查，必要時啟動第三方調(diào)解程序。第四章專項管理運行機制第十二條動態(tài)更新機制：制度須每年至少審核一次，根據(jù)法律法規(guī)變化、行業(yè)政策調(diào)整及業(yè)務發(fā)展需求及時修訂。修訂程序包括：牽頭部門調(diào)研論證→領導小組審議→法律合規(guī)部門審核→發(fā)布實施。第十三條風險識別預警機制：各部門每季度開展風險排查，由領導小組組織年度風險評估，結(jié)果分為“低、中、高”三級，高風險需制定專項防控方案并動態(tài)跟蹤。預警信息通過內(nèi)部公告、郵件等形式發(fā)布，要求48小時內(nèi)傳達至所有相關崗位。第十四條合規(guī)審查機制：將專項審查嵌入以下關鍵節(jié)點：（一）新業(yè)務/項目啟動前：需經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量部、法務部聯(lián)合審查，未經(jīng)審查不得實施。（二）合同簽訂前：必須審查條款是否符合醫(yī)療質(zhì)量安全規(guī)范，特別是第三方合作項目。（三）重大變更（如組織架構(gòu)調(diào)整、流程優(yōu)化）后：需開展合規(guī)性復核，確保不降低安全標準。第十五條風險應對機制：（一）一般風險：由業(yè)務部門制定整改計劃（15日內(nèi)完成），報牽頭部門備案。（二）重大風險：啟動應急預案，3小時內(nèi)成立處置小組，必要時上報領導小組。處置流程須記錄在案，事后提交評估報告。（三）風險上報要求：基層員工須24小時內(nèi)口頭報告，48小時內(nèi)提交書面記錄；部門負責人需在事件發(fā)生后4小時內(nèi)評估風險等級并上報。第十六條責任追究機制：違規(guī)情形分為三級：（一）一般違規(guī)：通報批評，取消當期評優(yōu)資格。（二）重大違規(guī)：扣除績效工資20%-50%，取消晉升資格。（三）嚴重違規(guī)：解除勞動合同，涉嫌違法的移交司法機關。處罰標準須與風險評估結(jié)果掛鉤，重大事件需召開專題會議審議。第十七條評估改進機制：每年12月開展制度有效性評估，通過以下指標衡量：（一）風險事件發(fā)生率下降率（目標≤5%/年）。（二）制度培訓覆蓋率（目標≥95%）。（三）合規(guī)審查問題整改率（目標≥90%）。評估結(jié)果需提交領導小組審議，未達標的部門須制定專項改進計劃。第五章專項管理保障措施第十八條組織保障：各級領導干部須在月度會議上匯報制度執(zhí)行情況，形成“一把手”負總責、分管領導具體抓、部門落實的工作格局。第十九條考核激勵機制：將專項合規(guī)情況納入部門年度考核指標（權重不低于15%），考核結(jié)果與年度評優(yōu)、干部選拔直接掛鉤。對制度創(chuàng)新或風險防控突出貢獻的團隊/個人，給予專項獎勵（金額不超過年度績效工資的10%）。第二十條培訓宣傳機制：（一）管理層：每年組織合規(guī)履職培訓（不少于8學時），重點解讀法律法規(guī)與內(nèi)部制度。（二）一線員工：每季度開展崗位操作規(guī)范培訓，結(jié)合案例進行風險警示教育。（三）宣傳方式：通過內(nèi)部網(wǎng)站、宣傳欄、晨會微課堂等形式強化合規(guī)意識。第二十一條信息化支撐：（一）開發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全管理系統(tǒng)，實現(xiàn)不良事件自動預警、風險軌跡跟蹤。（二）建立電子病歷合規(guī)性校驗規(guī)則，減少人為操作錯誤。（三）部署視頻監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋高風險區(qū)域（如手術室、ICU），確保全程可追溯。第二十二條文化建設：（一）編制《醫(yī)療質(zhì)量安全合規(guī)手冊》，收錄核心制度、操作規(guī)范、案例警示等內(nèi)容。（二）每年6月開展“合規(guī)月”活動，組織全員簽署合規(guī)承諾書。（三）設立“合規(guī)紅黑榜”，對典型違規(guī)行為進行公開通報。第二十三條報告制度：（一）風險事件報告：須包含事件經(jīng)過、影響范圍、整改措施、責任認定等內(nèi)容，逐級上報至領導小組辦公室。（二）年度管理報告：每年1月31日前提交，