醫(yī)院檔案查閱借閱制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》《中華人民共和國(guó)檔案法實(shí)施條例》等相關(guān)國(guó)家法律法規(guī)，參照行業(yè)檔案管理最佳實(shí)踐，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于企業(yè)檔案規(guī)范化管理的總體要求，以及本公司加強(qiáng)檔案管理、防控專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)、提升業(yè)務(wù)流程效率的內(nèi)部需求，制定本制度。制度旨在明確醫(yī)院檔案查閱借閱的管理規(guī)范，確保檔案信息的安全、完整、可用，促進(jìn)檔案資源的有效利用，防范泄密、損毀、濫用等風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)醫(yī)院檔案管理工作的制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工在履行職責(zé)過程中涉及醫(yī)院檔案的查閱與借閱活動(dòng)。適用范圍包括但不限于醫(yī)院行政管理檔案、醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案、科研檔案、財(cái)務(wù)檔案、基建檔案、設(shè)備檔案、人事檔案等各類門類檔案，以及檔案的收集、整理、保管、利用、鑒定、銷毀等全生命周期管理活動(dòng)。業(yè)務(wù)場(chǎng)景覆蓋日常行政辦公、醫(yī)療決策支持、科研項(xiàng)目管理、審計(jì)監(jiān)督、外部合作交流等所有可能涉及檔案查閱借閱的情形。第三條本制度中下列術(shù)語的定義：（一）“XX專項(xiàng)管理”指醫(yī)院檔案查閱借閱管理的全過程控制，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、制度執(zhí)行、監(jiān)督考核、持續(xù)改進(jìn)等系統(tǒng)性管理活動(dòng)，旨在確保檔案查閱借閱行為的合規(guī)性與安全性。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”指因檔案查閱借閱管理不當(dāng)可能導(dǎo)致的檔案信息泄露、損毀、丟失、不當(dāng)使用等風(fēng)險(xiǎn)，以及由此引發(fā)的法律責(zé)任、經(jīng)濟(jì)損失或聲譽(yù)損害。（三）“XX合規(guī)”指檔案查閱借閱活動(dòng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、公司制度，確保查閱借閱行為在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行，并符合檔案管理安全要求。第四條檔案查閱借閱管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）“全面覆蓋”原則：檔案查閱借閱管理范圍應(yīng)覆蓋所有類型檔案、所有業(yè)務(wù)場(chǎng)景、所有參與人員，確保無死角、無盲區(qū)。（二）“責(zé)任到人”原則：明確各級(jí)管理者和執(zhí)行崗位的檔案管理職責(zé)，建立“誰主管、誰負(fù)責(zé)，誰使用、誰負(fù)責(zé)”的責(zé)任體系。（三）“風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向”原則：聚焦檔案查閱借閱中的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，實(shí)施差異化管控，優(yōu)先防范重大風(fēng)險(xiǎn)。（四）“持續(xù)改進(jìn)”原則：定期評(píng)估檔案查閱借閱管理效果，動(dòng)態(tài)優(yōu)化管理措施，提升管理效能。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院檔案查閱借閱管理承擔(dān)第一責(zé)任，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推動(dòng)檔案管理工作的戰(zhàn)略規(guī)劃、資源保障和風(fēng)險(xiǎn)防控；分管領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)直接責(zé)任，負(fù)責(zé)檔案管理制度的制定、執(zhí)行監(jiān)督及組織協(xié)調(diào)。各級(jí)管理者應(yīng)將檔案管理納入績(jī)效考核范疇，確保管理要求落實(shí)到位。第六條設(shè)立醫(yī)院檔案查閱借閱管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)檔案管理重大事項(xiàng)，審批重大檔案查閱借閱申請(qǐng)，監(jiān)督評(píng)價(jià)檔案管理工作的有效性，并定期召開會(huì)議研究解決管理中的重點(diǎn)難點(diǎn)問題。第七條檔案管理部門作為檔案查閱借閱管理的牽頭部門，主要職責(zé)包括：（一）制定和完善檔案查閱借閱管理制度、操作規(guī)程，并組織實(shí)施；（二）開展檔案查閱借閱需求評(píng)審、權(quán)限審批、過程監(jiān)督，確保查閱借閱行為符合制度要求；（三）組織檔案安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定風(fēng)險(xiǎn)防控措施，并監(jiān)督落實(shí)；（四）定期對(duì)檔案查閱借閱情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出改進(jìn)建議；（五）開展檔案管理培訓(xùn)和宣貫，提升全員檔案意識(shí)。第八條法務(wù)合規(guī)部作為檔案查閱借閱管理的專責(zé)部門，主要職責(zé)包括：（一）審核檔案查閱借閱申請(qǐng)的合規(guī)性，確保符合法律法規(guī)及公司制度；（二）參與重大檔案查閱借閱項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出合規(guī)建議；（三）處理檔案查閱借閱相關(guān)的投訴舉報(bào)，開展違規(guī)行為調(diào)查；（四）協(xié)助制定和完善檔案管理相關(guān)法律支持政策。第九條各業(yè)務(wù)部門和下屬單位作為檔案查閱借閱管理的業(yè)務(wù)部門，主要職責(zé)包括：（一）負(fù)責(zé)本部門檔案的日常管理，確保檔案收集完整、歸檔及時(shí)；（二）根據(jù)業(yè)務(wù)需求提出檔案查閱借閱申請(qǐng)，并確保申請(qǐng)用途合法合規(guī)；（三）對(duì)本部門員工檔案查閱借閱行為進(jìn)行監(jiān)督，防止違規(guī)操作；（四）配合檔案管理部門開展檔案安全檢查，及時(shí)整改發(fā)現(xiàn)的問題。第十條檔案查閱借閱的基層執(zhí)行崗位人員（如檔案管理員、業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員等）應(yīng)履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）嚴(yán)格遵守檔案查閱借閱申請(qǐng)、審批、登記、歸還等操作規(guī)程；（二）妥善保管查閱借閱的檔案，防止損毀、遺失或泄露；（三）發(fā)現(xiàn)檔案查閱借閱過程中的異常情況，及時(shí)向檔案管理部門或?qū)Ｘ?zé)部門報(bào)告；（四）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個(gè)人在檔案管理中的責(zé)任和義務(wù)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條檔案查閱申請(qǐng)與審批管理：檔案查閱應(yīng)提交書面申請(qǐng)，說明查閱目的、檔案范圍、查閱期限等，經(jīng)部門負(fù)責(zé)人審核同意后，報(bào)檔案管理部門審批。涉及重大敏感檔案（如醫(yī)療糾紛檔案、人事爭(zhēng)議檔案等）的查閱，需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批。審批通過后，方可辦理查閱手續(xù)。第十二條檔案查閱權(quán)限控制：（一）內(nèi)部查閱：?jiǎn)T工因工作需要查閱檔案，應(yīng)憑有效身份證明及申請(qǐng)審批單，在檔案管理部門登記后查閱；（二）外部查閱：外部人員查閱檔案需提供單位介紹信、身份證明及查閱目的說明，經(jīng)檔案管理部門和法務(wù)合規(guī)部雙重審核后，方可辦理查閱手續(xù)，并指定專人陪同；（三）禁止查閱與本人工作職責(zé)無關(guān)的檔案，嚴(yán)禁擅自擴(kuò)大查閱范圍或泄露查閱內(nèi)容。第十三條檔案查閱場(chǎng)所與設(shè)備管理：檔案查閱應(yīng)在指定場(chǎng)所進(jìn)行，并由檔案管理員全程監(jiān)督。禁止在非查閱場(chǎng)所或非檔案專用設(shè)備上查閱檔案，禁止將檔案帶離查閱場(chǎng)所，禁止使用手機(jī)、拍照、復(fù)印等方式違規(guī)復(fù)制檔案內(nèi)容。第十四條檔案借閱管理：（一）檔案借閱應(yīng)嚴(yán)格限制在必要范圍內(nèi)，借閱期限不得超過30日，特殊情況需延期應(yīng)重新審批；（二）借閱檔案需辦理借閱登記手續(xù)，明確歸還責(zé)任人和時(shí)間；（三）借閱檔案應(yīng)保持原貌，禁止涂改、圈劃、抽撤等行為；（四）借閱檔案期間發(fā)生損毀、遺失，借閱人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并按檔案價(jià)值賠償。第十五條檔案查閱記錄管理：（一）檔案查閱應(yīng)建立詳細(xì)臺(tái)賬，記錄查閱人、查閱時(shí)間、查閱檔案、查閱目的等信息；（二）查閱記錄應(yīng)妥善保管，保存期限不少于5年，并作為檔案管理審計(jì)的依據(jù)；（三）禁止偽造、篡改查閱記錄，嚴(yán)禁擅自刪除或泄露查閱信息。第十六條敏感檔案特殊管理：（一）涉及患者隱私、商業(yè)秘密、人事敏感信息的檔案，屬于敏感檔案，查閱需經(jīng)特別審批，并采取雙人監(jiān)管、加密存儲(chǔ)等措施；（二）敏感檔案禁止外借，確需查閱的，應(yīng)在檔案管理部門監(jiān)督下進(jìn)行，并全程錄音錄像；（三）敏感檔案查閱后應(yīng)及時(shí)銷毀或退回，禁止留存?zhèn)浞?。第十七條檔案歸還與銷毀管理：（一）檔案查閱或借閱完成后，應(yīng)及時(shí)歸還檔案管理部門，確保檔案完整無缺；（二）檔案銷毀應(yīng)嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)及公司制度，由檔案管理部門提出申請(qǐng)，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批后執(zhí)行，并記錄銷毀過程；（三）禁止擅自銷毀檔案，禁止將檔案內(nèi)容非法轉(zhuǎn)移至個(gè)人設(shè)備或外部存儲(chǔ)介質(zhì)。第十八條檔案查閱風(fēng)險(xiǎn)防控：（一）檔案管理部門應(yīng)定期開展檔案查閱風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)關(guān)注查閱申請(qǐng)的合規(guī)性、查閱過程的監(jiān)督性、查閱記錄的完整性；（二）發(fā)現(xiàn)異常查閱行為（如查閱目的不符、查閱范圍過度、查閱記錄缺失等），應(yīng)立即中止查閱，并調(diào)查原因；（三）對(duì)可能引發(fā)重大風(fēng)險(xiǎn)的查閱申請(qǐng)，應(yīng)啟動(dòng)事前評(píng)估，必要時(shí)可要求查閱人提供擔(dān)?；蛳薅ú殚喎绞?。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：檔案查閱借閱管理制度應(yīng)根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)變化、行業(yè)監(jiān)管要求、公司業(yè)務(wù)調(diào)整及時(shí)修訂，修訂程序包括需求征集、方案擬定、內(nèi)部評(píng)審、發(fā)布實(shí)施等環(huán)節(jié)。檔案管理部門應(yīng)每年至少開展一次制度評(píng)估，提出修訂建議。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）檔案管理部門應(yīng)結(jié)合歷史數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)特點(diǎn)、外部環(huán)境等因素，定期開展檔案查閱借閱風(fēng)險(xiǎn)排查，形成風(fēng)險(xiǎn)清單；（二）對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估（一般風(fēng)險(xiǎn)、重大風(fēng)險(xiǎn)），并制定針對(duì)性防控措施；（三）重大風(fēng)險(xiǎn)需發(fā)布預(yù)警通知，明確風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容、影響范圍、應(yīng)對(duì)措施及責(zé)任部門，并跟蹤整改落實(shí)。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制：（一）檔案查閱借閱的全流程應(yīng)嵌入合規(guī)審查環(huán)節(jié)，包括申請(qǐng)階段、審批階段、查閱階段、歸還階段；（二）審查要點(diǎn)包括查閱目的的合法性、查閱權(quán)限的合規(guī)性、查閱過程的規(guī)范性、查閱記錄的完整性；（三）未經(jīng)合規(guī)審查或?qū)彶椴煌ㄟ^的檔案查閱申請(qǐng)，禁止實(shí)施；審查不合格的，應(yīng)退回并要求整改。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：由檔案管理部門牽頭，相關(guān)業(yè)務(wù)部門配合，采取臨時(shí)管控措施（如限制查閱范圍、加強(qiáng)過程監(jiān)督）；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)?dòng)應(yīng)急預(yù)案，由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各部門協(xié)同處置，必要時(shí)向上級(jí)報(bào)告；（三）風(fēng)險(xiǎn)事件處置完畢后，應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善防控措施，并納入后續(xù)管理。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)查閱借閱檔案的，根據(jù)情節(jié)輕重，給予警告、通報(bào)批評(píng)、績(jī)效扣減、紀(jì)律處分等處理；（二）造成檔案損毀、泄露或引發(fā)法律糾紛的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)處理；（三）對(duì)管理失職的，追究相關(guān)管理者的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，并納入績(jī)效考核。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）檔案管理部門應(yīng)每年開展檔案查閱借閱管理評(píng)估，內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、風(fēng)險(xiǎn)防控效果、員工合規(guī)意識(shí)等；（二）評(píng)估結(jié)果應(yīng)形成報(bào)告，提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議，并作為制度修訂的依據(jù)；（三）評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的管理漏洞，應(yīng)立即整改，并跟蹤改進(jìn)效果。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障：（一）公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)定期聽取檔案管理工作匯報(bào)，解決重大問題；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)每月檢查檔案管理制度的執(zhí)行情況，確保管理要求落到實(shí)處；（三）各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)將檔案管理納入本部門工作計(jì)劃，提供必要資源支持。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將檔案查閱借閱管理的合規(guī)情況納入部門年度考核，考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤；（二）對(duì)檔案管理工作中表現(xiàn)突出的部門和個(gè)人，給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；（三）對(duì)違反檔案管理制度的，取消評(píng)優(yōu)資格，并按規(guī)定處罰。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）每年至少開展一次全員檔案管理培訓(xùn)，內(nèi)容包括制度要求、操作規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)防范等；（二）對(duì)基層執(zhí)行崗位人員，應(yīng)開展專項(xiàng)操作培訓(xùn)，確保其掌握合規(guī)流程；（三）通過內(nèi)部刊物、宣傳欄、電子屏等渠道，普及檔案管理知識(shí)，營(yíng)造全員合規(guī)氛圍。第二十八條信息化支撐：（一）建設(shè)檔案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案電子化存儲(chǔ)、檢索、查閱、借閱全流程線上管理；（二）通過系統(tǒng)設(shè)置權(quán)限控制、操作留痕、實(shí)時(shí)監(jiān)控等功能，提升管理效率與安全性；（三）定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)升級(jí)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，并保障數(shù)據(jù)安全。第二十九條文化建設(shè)：（一）編制《醫(yī)院檔案管理合規(guī)手冊(cè)》，明確行為規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)警示、責(zé)任追究等內(nèi)容；（二）組織全員簽訂檔案管理合規(guī)承諾書，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)；（三）開展檔案管理主題活動(dòng)，如“合規(guī)檔案月”，提升全員檔案意識(shí)。第三十條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：發(fā)生檔案查閱借閱違規(guī)行為的，應(yīng)立即向檔案管理部門和法務(wù)合規(guī)部報(bào)告，并采取補(bǔ)救措施；（二）年度管理報(bào)告：檔案管理部門應(yīng)每年編制年度管理報(bào)告，內(nèi)容包括制度