十八項(xiàng)核心制度中病歷書寫與管理制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《醫(yī)療管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等國家法律法規(guī)，參照行業(yè)診療規(guī)范及集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理與風(fēng)險(xiǎn)防控的總體要求制定。為規(guī)范公司醫(yī)療業(yè)務(wù)中的病歷書寫與管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效防范醫(yī)療糾紛與法律風(fēng)險(xiǎn)，保障患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方合法權(quán)益，結(jié)合公司實(shí)際運(yùn)營需求，特制定本制度。第二條本制度適用于公司醫(yī)療業(yè)務(wù)部門及所有參與病歷書寫與管理工作的員工，包括但不限于醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、行政管理人員等。適用于公司所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診療科室及涉及患者診療信息記錄與管理的業(yè)務(wù)場景，涵蓋門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、檢查報(bào)告等全部病歷文書。第三條本制度中下列術(shù)語定義：（一）病歷專項(xiàng)管理：指公司為規(guī)范病歷書寫、確保病歷質(zhì)量、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而建立的一整套管理制度、操作流程、監(jiān)督機(jī)制及持續(xù)改進(jìn)措施。（二）病歷書寫風(fēng)險(xiǎn)：指因病歷記錄不規(guī)范、不完整、不準(zhǔn)確，或存在主觀臆斷、推諉責(zé)任等情形，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛、法律訴訟或行政處罰的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（三）病歷合規(guī)：指病歷書寫與管理活動嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部制度要求，確保病歷內(nèi)容的合法性、真實(shí)性、完整性與及時(shí)性。第四條病歷專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：病歷管理應(yīng)覆蓋所有診療環(huán)節(jié)、所有醫(yī)療文書，確保無死角、無遺漏。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級、各崗位病歷書寫的具體責(zé)任人，實(shí)現(xiàn)全程可追溯。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)病歷環(huán)節(jié)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)識別與管控。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：定期評估病歷管理效果，優(yōu)化流程與標(biāo)準(zhǔn)。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對病歷專項(xiàng)管理工作負(fù)總責(zé)，全面領(lǐng)導(dǎo)病歷管理制度的建設(shè)與執(zhí)行。分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的公司領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體工作的組織協(xié)調(diào)與監(jiān)督落實(shí)。第六條設(shè)立病歷專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，醫(yī)療業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理部負(fù)責(zé)人、法務(wù)合規(guī)部負(fù)責(zé)人等組成。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌病歷管理的頂層設(shè)計(jì)，協(xié)調(diào)跨部門問題，審批重大事項(xiàng)，并定期召開會議審議管理成效。第七條質(zhì)量管理部為本制度牽頭部門，負(fù)責(zé)病歷管理制度的制定與修訂，組織專項(xiàng)培訓(xùn)與考核，開展病歷質(zhì)量檢查與風(fēng)險(xiǎn)排查，監(jiān)督整改落實(shí)情況，并定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)展。第八條醫(yī)務(wù)部為病歷管理的專責(zé)部門，負(fù)責(zé)病歷書寫規(guī)范的制定與解釋，對病歷記錄的合規(guī)性進(jìn)行審核，指導(dǎo)臨床科室優(yōu)化病歷管理流程，參與重大醫(yī)療糾紛的病歷鑒定與處置。第九條各醫(yī)療科室及下屬單位為病歷管理的實(shí)施主體，科室負(fù)責(zé)人對本科室病歷質(zhì)量負(fù)首要責(zé)任，應(yīng)落實(shí)專人管理，定期自查，及時(shí)整改問題，并配合上級部門的檢查與考核。第十條基層執(zhí)行崗位（如醫(yī)生、護(hù)士）為病歷書寫的直接責(zé)任人，必須嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，確保內(nèi)容真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)，不得偽造、篡改或故意遺漏病歷信息。員工應(yīng)簽署《崗位合規(guī)承諾書》，并履行風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)義務(wù)，對發(fā)現(xiàn)的病歷問題及時(shí)向上級反映。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條病歷書寫時(shí)限要求：門（急）診病歷應(yīng)在患者就診時(shí)當(dāng)場完成，住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。所有危急值記錄須實(shí)時(shí)書寫，不得延遲。第十二條病歷內(nèi)容完整性要求：病歷必須包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療計(jì)劃、醫(yī)囑等核心要素，不得缺項(xiàng)或代填。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置強(qiáng)制填寫項(xiàng)，確保關(guān)鍵信息不遺漏。第十三條病歷書寫規(guī)范性要求：所有文字記錄須使用中文，特殊情況下可使用外文，但應(yīng)附中文翻譯。醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范，避免使用模糊表述或主觀性描述。電子病歷應(yīng)采用系統(tǒng)提供的模板，不得隨意修改格式。第十四條病歷審核與簽字要求：門（急）診病歷須當(dāng)班醫(yī)師簽字，住院病歷須經(jīng)主治醫(yī)師審核簽字，手術(shù)記錄須術(shù)者、麻醉師、科主任簽字確認(rèn)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置自動審核功能，對關(guān)鍵信息錯(cuò)誤進(jìn)行提示。第十五條病歷保管與保密要求：紙質(zhì)病歷應(yīng)歸檔保存三十年，電子病歷應(yīng)確保數(shù)據(jù)安全、可追溯，不得擅自刪除或修改。對患者隱私信息（如身份證號、聯(lián)系方式）應(yīng)嚴(yán)格脫敏處理，未經(jīng)授權(quán)不得外泄。第十六條禁止性行為：嚴(yán)禁虛構(gòu)病歷內(nèi)容、偽造檢查結(jié)果、涂改病歷記錄；嚴(yán)禁將病歷交由非授權(quán)人員書寫或代簽；嚴(yán)禁以任何形式泄露患者隱私信息；嚴(yán)禁利用病歷內(nèi)容進(jìn)行不正當(dāng)競爭或利益輸送。第十七條病歷風(fēng)險(xiǎn)防控重點(diǎn)：重點(diǎn)關(guān)注危急值記錄與處理、手術(shù)同意書簽署、特殊檢查操作、用藥安全等環(huán)節(jié)，建立專項(xiàng)監(jiān)控機(jī)制，對高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)培訓(xùn)和檢查力度。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動態(tài)更新機(jī)制：本制度每年由質(zhì)量管理部牽頭組織修訂，根據(jù)國家法律法規(guī)變化、行業(yè)規(guī)范更新及公司業(yè)務(wù)發(fā)展情況及時(shí)調(diào)整。重大修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：每季度由質(zhì)量管理部組織全院病歷風(fēng)險(xiǎn)排查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分級評估，發(fā)布預(yù)警通知，要求相關(guān)科室限期整改。高風(fēng)險(xiǎn)問題納入重點(diǎn)監(jiān)控名單。第二十條合規(guī)審查機(jī)制：將病歷書寫合規(guī)性審查嵌入醫(yī)療決策、合同簽訂、績效考核等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。實(shí)行“未經(jīng)合規(guī)審查不得實(shí)施”原則，對不合格病歷一律不予受理或退回重寫。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：一般病歷問題由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)整改，重大問題由質(zhì)量管理部牽頭協(xié)調(diào)，嚴(yán)重違規(guī)行為由法務(wù)合規(guī)部介入處理。建立應(yīng)急響應(yīng)流程，對突發(fā)醫(yī)療糾紛中的病歷處置提供指導(dǎo)。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制：對違反病歷管理規(guī)定的員工，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、降職等處理；造成嚴(yán)重后果的，依法依規(guī)追究法律責(zé)任。違規(guī)行為與績效考核、評優(yōu)評先直接掛鉤。第二十三條評估改進(jìn)機(jī)制：每年開展病歷管理成效評估，通過患者滿意度調(diào)查、同行評議、抽查復(fù)核等方式檢驗(yàn)制度有效性，形成評估報(bào)告，提出優(yōu)化建議并納入次年工作計(jì)劃。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障：公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)定期聽取病歷管理工作匯報(bào)，協(xié)調(diào)解決跨部門問題。各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)將病歷管理納入年度工作目標(biāo)，明確分管領(lǐng)導(dǎo)，確保責(zé)任落實(shí)。第二十五條考核激勵(lì)機(jī)制：將病歷書寫質(zhì)量納入科室及個(gè)人績效考核，優(yōu)秀病歷案例予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，不合格案例實(shí)行“一票否決”。與年度評優(yōu)評先直接掛鉤，形成正向激勵(lì)。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：每年至少開展兩次全員病歷管理培訓(xùn)，管理層重點(diǎn)學(xué)習(xí)合規(guī)履職要求，基層員工重點(diǎn)學(xué)習(xí)操作規(guī)范。通過內(nèi)部刊物、宣傳欄、信息化系統(tǒng)推送等方式強(qiáng)化制度意識。第二十七條信息化支撐：推廣應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷文書自動生成、實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能審核等功能。建立病歷數(shù)據(jù)安全防護(hù)體系，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行與數(shù)據(jù)完整。第二十八條文化建設(shè)：編制《病歷管理合規(guī)手冊》，發(fā)布典型案例警示教育。每年簽訂《病歷管理承諾書》，營造“人人重合規(guī)、事事講規(guī)范”的濃厚氛圍。第二十九條報(bào)告制度：各科室每月報(bào)送病歷問題整改情況，質(zhì)量管理部每半年匯總形成管理報(bào)告。重大醫(yī)療糾紛