衛(wèi)生院傳染病各項(xiàng)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，參照行業(yè)傳染病防控管理規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際運(yùn)營(yíng)需求，制定本制度。旨在明確傳染病防控的管理要求、組織職責(zé)、運(yùn)行機(jī)制及保障措施，防范化解傳染病傳播風(fēng)險(xiǎn)，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及院內(nèi)環(huán)境的健康安全，提升公共衛(wèi)生應(yīng)急處置能力。第二條本制度適用于本院各部門、各科室及全體員工，涵蓋門診診療、住院管理、院感控制、病原監(jiān)測(cè)、應(yīng)急處置等所有業(yè)務(wù)場(chǎng)景，以及與傳染病防控相關(guān)的物資采購(gòu)、人員培訓(xùn)、信息報(bào)送等管理活動(dòng)。第三條本制度下列術(shù)語含義如下：（一）傳染病專項(xiàng)管理：指本院針對(duì)傳染病預(yù)防、控制、監(jiān)測(cè)、報(bào)告、處置等環(huán)節(jié)，依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，建立健全的管理制度、操作流程及保障措施。（二）傳染病防控風(fēng)險(xiǎn)：指因管理漏洞、操作不當(dāng)、物資短缺或外部環(huán)境因素等可能導(dǎo)致傳染病暴發(fā)、蔓延或造成次生危害的事件。（三）合規(guī)操作：指所有員工在傳染病防控工作中，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本院規(guī)章制度的行為。第四條傳染病專項(xiàng)管理遵循以下原則：（一）全面覆蓋：管理范圍覆蓋所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及人員，不留死角。（二）責(zé)任到人：明確各級(jí)管理主體及崗位的責(zé)任，確保任務(wù)落實(shí)。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，優(yōu)先防范重大風(fēng)險(xiǎn)。（四）持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整及風(fēng)險(xiǎn)處置情況，動(dòng)態(tài)優(yōu)化管理體系。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條本院主要負(fù)責(zé)人為傳染病防控工作的第一責(zé)任人，對(duì)傳染病專項(xiàng)管理的全面工作負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療、院感、行政等業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，具體組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督防控工作的實(shí)施。第六條設(shè)立傳染病防控管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、后勤保障部、信息科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)傳染病防控工作，制定重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，審批重大防控決策，并定期召開會(huì)議評(píng)估管理成效。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組主要職責(zé)包括：（一）審議傳染病專項(xiàng)管理制度、應(yīng)急預(yù)案及重大防控措施；（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門防控資源，保障物資供應(yīng)、人員調(diào)配及技術(shù)支持；（三）監(jiān)督評(píng)估防控工作成效，及時(shí)糾正管理缺陷；（四）向上級(jí)主管部門報(bào)告重大傳染病事件及防控進(jìn)展。第八條牽頭部門（醫(yī)務(wù)科、院感科）負(fù)責(zé)傳染病專項(xiàng)管理的統(tǒng)籌推進(jìn)，主要職責(zé)包括：（一）制定、修訂傳染病防控管理制度及操作指南；（二）組織開展傳染病風(fēng)險(xiǎn)排查及評(píng)估，識(shí)別重點(diǎn)環(huán)節(jié)與薄弱環(huán)節(jié)；（三）監(jiān)督各部門防控措施的落實(shí)情況，開展定期檢查與考核；（四）組織全員傳染病防控培訓(xùn)，提升員工專業(yè)能力。第九條專責(zé)部門（護(hù)理部、信息科、后勤保障部）在傳染病專項(xiàng)管理中承擔(dān)以下職責(zé)：（一）護(hù)理部負(fù)責(zé)規(guī)范診療流程，強(qiáng)化病區(qū)感染控制，指導(dǎo)一線防護(hù)操作；（二）信息科負(fù)責(zé)傳染病信息系統(tǒng)的建設(shè)與維護(hù)，確保數(shù)據(jù)采集、上報(bào)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性；（三）后勤保障部負(fù)責(zé)防疫物資（如消毒用品、防護(hù)設(shè)備）的采購(gòu)、儲(chǔ)備及調(diào)配，保障應(yīng)急需求。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位（各科室、門診等）負(fù)責(zé)本領(lǐng)域傳染病防控的具體落實(shí)，主要職責(zé)包括：（一）執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診、隔離診療、終末消毒等操作規(guī)范；（二）開展科室內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)異常情況；（三）配合領(lǐng)導(dǎo)小組開展應(yīng)急處置，做好人員疏散、物資保障等基礎(chǔ)工作。第十一條基層執(zhí)行崗（醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、保潔等）應(yīng)履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，嚴(yán)格遵守傳染病防控操作規(guī)范；（二）主動(dòng)報(bào)告疑似病例、職業(yè)暴露、物資短缺等風(fēng)險(xiǎn)事件；（三）參與日常院感監(jiān)測(cè)，做好個(gè)人防護(hù)與環(huán)境衛(wèi)生維護(hù)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條預(yù)檢分診管理：所有門急診入口設(shè)立預(yù)檢分診點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行“一問、二看、三查、四測(cè)”（詢問癥狀、觀察體征、檢查發(fā)熱/呼吸道癥狀、測(cè)量體溫）流程，對(duì)可疑病例立即進(jìn)行分流或隔離，并按規(guī)定上報(bào)信息科。禁止瞞報(bào)、漏報(bào)或延誤分流。第十三條診療流程規(guī)范：（一）發(fā)熱患者需進(jìn)入專用診區(qū)，實(shí)施“閉環(huán)診療”，避免與其他患者交叉；（二）所有診療操作必須遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，優(yōu)先采用無接觸式服務(wù)，減少人員聚集；（三）禁止在非定點(diǎn)區(qū)域開展傳染病診療活動(dòng)，所有病例需登記電子病歷并同步錄入傳染病信息系統(tǒng)。第十四條院感控制管理：（一）強(qiáng)化環(huán)境清潔消毒，重點(diǎn)區(qū)域（如診室、病房、衛(wèi)生間）每日至少消毒3次，公共區(qū)域加強(qiáng)通風(fēng)；（二）配備充足的防護(hù)用品，嚴(yán)格執(zhí)行“手衛(wèi)生、口罩、消毒、隔離”四項(xiàng)基本防護(hù)措施；（三）定期開展環(huán)境病原學(xué)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常立即啟動(dòng)專項(xiàng)消毒。第十五條隔離診療管理：（一）設(shè)立定點(diǎn)隔離病房，實(shí)行“一醫(yī)一護(hù)一病區(qū)”管理，禁止探視；（二）隔離解除需經(jīng)專家組評(píng)估，并符合相關(guān)解除標(biāo)準(zhǔn)；（三）隔離病區(qū)物資、醫(yī)療廢物需單獨(dú)處理，避免交叉污染。第十六條病原監(jiān)測(cè)與報(bào)告：（一）醫(yī)務(wù)科、信息科建立傳染病監(jiān)測(cè)臺(tái)賬，每日匯總病例數(shù)據(jù)，按時(shí)報(bào)送衛(wèi)生主管部門；（二）發(fā)現(xiàn)聚集性疫情或疑似新發(fā)傳染病，需立即啟動(dòng)應(yīng)急報(bào)告流程，并在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員需嚴(yán)格生物安全操作，禁止樣本外流或違規(guī)處置。第十七條應(yīng)急處置管理：（一）成立傳染病應(yīng)急處置小組，明確各成員職責(zé)，定期開展桌面推演；（二）發(fā)生疫情時(shí)，啟動(dòng)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制，優(yōu)先保障醫(yī)療資源，有序疏散非必要人員；（三）重大疫情需及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)，啟動(dòng)跨部門協(xié)同機(jī)制。第十八條物資保障管理：（一）后勤保障部建立防疫物資臺(tái)賬，確保消毒用品、防護(hù)用品儲(chǔ)備充足；（二）實(shí)行集中采購(gòu)與緊急調(diào)撥相結(jié)合的供應(yīng)機(jī)制，避免物資短缺；（三）建立物資消耗預(yù)警機(jī)制，低于安全線時(shí)立即補(bǔ)充。第十九條職業(yè)暴露防護(hù)：（一）一線員工需定期接受職業(yè)暴露培訓(xùn)，掌握應(yīng)急處理流程；（二）發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，立即報(bào)告院感科并啟動(dòng)暴露評(píng)估流程；（三）提供免費(fèi)的健康監(jiān)測(cè)與心理疏導(dǎo)，確保員工權(quán)益。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十二條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：醫(yī)務(wù)科、院感科每年至少開展1次傳染病專項(xiàng)制度的評(píng)估，根據(jù)國(guó)家政策調(diào)整、行業(yè)規(guī)范更新及院內(nèi)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)修訂制度條款。重大政策變化時(shí)，啟動(dòng)緊急修訂程序。第十三條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：醫(yī)務(wù)科、信息科每月開展傳染病風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)評(píng)估以下內(nèi)容：（一）預(yù)檢分診流程堵點(diǎn)；（二）隔離病區(qū)物資保障不足；（三）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)；（四）信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)報(bào)送延遲。風(fēng)險(xiǎn)排查結(jié)果按等級(jí)發(fā)布預(yù)警通知，明確責(zé)任部門及整改時(shí)限。第十四條合規(guī)審查機(jī)制：所有傳染病防控措施需嵌入以下審查節(jié)點(diǎn)：（一）新業(yè)務(wù)開展前，由醫(yī)務(wù)科、院感科聯(lián)合審核流程合規(guī)性；（二）合同簽訂時(shí)，需審查供應(yīng)商提供的防疫物資資質(zhì)；（三）項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)，評(píng)估應(yīng)急預(yù)案的可行性。未經(jīng)合規(guī)審查的項(xiàng)目禁止實(shí)施，重大問題需上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決策。第十五條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由責(zé)任部門立即處置，醫(yī)務(wù)科監(jiān)督整改；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)需啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮，各部門協(xié)同配合；（三）風(fēng)險(xiǎn)處置過程中，信息科需實(shí)時(shí)追蹤進(jìn)展，并向領(lǐng)導(dǎo)小組提供決策支持。第十六條責(zé)任追究機(jī)制：對(duì)違反傳染病防控規(guī)定的，按以下標(biāo)準(zhǔn)處理：（一）違反操作規(guī)范導(dǎo)致次生危害的，追究相關(guān)責(zé)任人紀(jì)律處分；（二）瞞報(bào)、漏報(bào)傳染病事件的，扣除績(jī)效獎(jiǎng)金并通報(bào)批評(píng)；（三）情節(jié)嚴(yán)重者，移交上級(jí)主管部門或司法機(jī)構(gòu)處理。第十七條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：每年12月開展傳染病專項(xiàng)管理體系評(píng)估，內(nèi)容包括：（一）制度執(zhí)行覆蓋率；（二）風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生次數(shù)；（三）員工培訓(xùn)滿意度。評(píng)估結(jié)果用于優(yōu)化制度漏洞，并向領(lǐng)導(dǎo)小組提交改進(jìn)報(bào)告。第五章專項(xiàng)管理保障措施第十八條組織保障：各層級(jí)領(lǐng)導(dǎo)需定期聽取傳染病防控工作匯報(bào)，將防控任務(wù)納入年度工作計(jì)劃，確保資源投入到位。領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開1次會(huì)議，協(xié)調(diào)解決跨部門問題。第十九條考核激勵(lì)機(jī)制：將傳染病防控情況納入部門年度考核，考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。對(duì)防控工作突出的科室和個(gè)人，給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。第二十條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層需接受傳染病防控政策培訓(xùn)，掌握應(yīng)急處置決策能力；（二）一線員工每年至少接受4次專項(xiàng)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；（三）利用院內(nèi)宣傳欄、電子屏等載體，營(yíng)造全員防控意識(shí)。第二十一條信息化支撐：信息科開發(fā)傳染病防控管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)以下功能：（一）病例數(shù)據(jù)自動(dòng)采集與上報(bào)；（二）物資庫(kù)存實(shí)時(shí)監(jiān)控；（三）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警智能推送。第二十二條文化建設(shè)：（一）編制《傳染病防控手冊(cè)》，明確員工行為規(guī)范；（二）每年5月開展“防控知識(shí)周”活動(dòng)，增強(qiáng)全員責(zé)任意識(shí)；（三）組織簽署《防控承諾書》，確保員工知曉并遵守規(guī)定。第二十三條報(bào)告制度：建立傳染病防控報(bào)告體系，具體要求如下：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件