護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控制度為了確保護(hù)理文書書寫質(zhì)量，為臨床治療、護(hù)理、教學(xué)和科研提供可靠依據(jù)，特制定本。護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理人員應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》《護(hù)理文書書寫規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范地書寫護(hù)理文書。護(hù)理文書應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書應(yīng)符合存檔要求。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。組織管理成立護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)控小組，由護(hù)士長(zhǎng)、資深護(hù)士等組成。護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)本科室護(hù)理文書質(zhì)量的管理工作，定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，進(jìn)行質(zhì)量分析和持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量監(jiān)控小組定期對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，每月至少進(jìn)行一次全面檢查，不定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查。過(guò)程監(jiān)控護(hù)士書寫環(huán)節(jié)責(zé)任護(hù)士要及時(shí)、準(zhǔn)確地完成護(hù)理文書的書寫。在患者入院時(shí)，詳細(xì)收集患者的基本信息、健康史、護(hù)理評(píng)估等資料，按照要求填寫入院護(hù)理評(píng)估單。在護(hù)理過(guò)程中，認(rèn)真記錄患者的病情變化、護(hù)理措施的實(shí)施情況及效果。如患者出現(xiàn)病情變化，應(yīng)在第一時(shí)間記錄，包括時(shí)間、癥狀、體征、處理措施及處理后的反應(yīng)等。護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性，與醫(yī)生的病程記錄相互印證。組長(zhǎng)審核環(huán)節(jié)護(hù)理組長(zhǎng)要對(duì)責(zé)任護(hù)士書寫的護(hù)理文書進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括文書的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。檢查護(hù)理評(píng)估是否全面，護(hù)理措施是否得當(dāng)，病情觀察記錄是否及時(shí)準(zhǔn)確等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行修改和完善。護(hù)士長(zhǎng)督查環(huán)節(jié)護(hù)士長(zhǎng)要定期對(duì)科室的護(hù)理文書進(jìn)行督查。督查重點(diǎn)包括危重患者、手術(shù)患者、新入院患者的護(hù)理文書。檢查護(hù)理文書是否符合規(guī)范要求，是否體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性和整體性。對(duì)于存在的共性問題，要組織全科護(hù)士進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)，制定改進(jìn)措施。終末質(zhì)量監(jiān)控患者出院后，護(hù)理文書應(yīng)及時(shí)歸檔。質(zhì)量監(jiān)控小組要對(duì)歸檔的護(hù)理文書進(jìn)行終末質(zhì)量檢查。檢查內(nèi)容包括護(hù)理文書的首頁(yè)、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等是否齊全，各項(xiàng)內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。按照護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)不合格的護(hù)理文書，要及時(shí)反饋給科室，要求科室進(jìn)行整改。質(zhì)量反饋與持續(xù)改進(jìn)定期召開護(hù)理文書質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題進(jìn)行分析和總結(jié)。分析問題產(chǎn)生的原因，如制度執(zhí)行不到位、培訓(xùn)不到位、責(zé)任心不強(qiáng)等。針對(duì)存在的問題，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。將護(hù)理文書質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核，對(duì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量高的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在嚴(yán)重問題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和處罰。培訓(xùn)與教育定期組織護(hù)理人員參加護(hù)理文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、書寫標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量要求等。邀請(qǐng)專家進(jìn)行專題講座，提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書重要性的認(rèn)識(shí)和書寫水平。鼓勵(lì)護(hù)理人員參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的護(hù)理文書書寫經(jīng)驗(yàn)。建立護(hù)理文書書寫示范案例庫(kù)，供護(hù)理人員學(xué)習(xí)和參考。特殊情況處理對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的護(hù)理文書，要嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行保管和封存。在處理糾紛和事