精神專(zhuān)科醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范精神專(zhuān)科醫(yī)院護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員在護(hù)理工作中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，它不僅是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，也是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，更是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和管理水平的重要標(biāo)志。以下是精神專(zhuān)科醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的詳細(xì)規(guī)范。一般要求1.內(nèi)容真實(shí)：護(hù)理文書(shū)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者的護(hù)理過(guò)程和病情變化。護(hù)士必須根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，不得虛構(gòu)、篡改或隱瞞事實(shí)。2.格式規(guī)范：護(hù)理文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，包括字體、字號(hào)、行距、頁(yè)面設(shè)置等。一般采用宋體或仿宋體，小四號(hào)字，1.5倍行距。3.文字工整：護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡清晰、工整，易于辨認(rèn)。不得使用草書(shū)、篆書(shū)等難以辨認(rèn)的字體，不得涂改、刮擦或挖補(bǔ)。如果書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙橫線(xiàn)，在旁邊寫(xiě)上正確內(nèi)容，并簽名和注明修改日期。4.表述準(zhǔn)確：護(hù)理文書(shū)的語(yǔ)言應(yīng)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔、通順，避免使用模糊、歧義或生僻的詞匯。應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的縮寫(xiě)，不得使用自創(chuàng)的縮寫(xiě)或簡(jiǎn)稱(chēng)。5.簽名齊全：護(hù)理文書(shū)上的簽名應(yīng)清晰、完整，包括護(hù)士的姓名和職稱(chēng)。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)由帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。體溫單1.眉欄項(xiàng)目：用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫(xiě)患者的姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)等項(xiàng)目。入院日期應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，如有轉(zhuǎn)科，應(yīng)注明轉(zhuǎn)科日期。2.體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫：口腔溫度用藍(lán)“●”表示，腋下溫度用藍(lán)“×”表示，直腸溫度用藍(lán)“○”表示。相鄰兩次體溫用藍(lán)線(xiàn)相連。物理降溫后半小時(shí)測(cè)量的體溫，用紅“○”表示，并用紅色虛線(xiàn)與降溫前的體溫相連。脈搏：用紅“●”表示，相鄰兩次脈搏用紅線(xiàn)相連。如脈搏與體溫重疊，先畫(huà)體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外畫(huà)紅圈表示脈搏。呼吸：用藍(lán)鉛筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)之間不連線(xiàn)。也可以用藍(lán)“●”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線(xiàn)相連。3.底欄填寫(xiě)：大便次數(shù)、尿量、出入液量、血壓、體重等項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)實(shí)際測(cè)量結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫(xiě)。大便失禁或未解大便用“”表示，灌腸后大便用“E”表示，如“1/E”表示灌腸后解大便1次，“0/E”表示灌腸后未解大便。醫(yī)囑單1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容：包括患者的姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名等。書(shū)寫(xiě)要求：長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)注明起始日期和時(shí)間，下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師應(yīng)簽名。護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑后，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，應(yīng)注明停止日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名，護(hù)士在執(zhí)行停止醫(yī)囑后簽名。2.臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容：包括患者的姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、醫(yī)囑日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間等。書(shū)寫(xiě)要求：臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注明醫(yī)囑日期和時(shí)間，下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師應(yīng)簽名。護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑下達(dá)后15分鐘內(nèi)執(zhí)行。護(hù)理記錄單1.首次護(hù)理記錄單內(nèi)容：包括患者的一般情況、入院診斷、入院方式、護(hù)理體檢、主要護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施及效果等。書(shū)寫(xiě)要求：首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄應(yīng)全面、詳細(xì)、客觀，突出患者的護(hù)理重點(diǎn)和問(wèn)題。護(hù)理措施應(yīng)具有針對(duì)性和可操作性，護(hù)理效果應(yīng)及時(shí)評(píng)估和記錄。2.一般患者護(hù)理記錄單內(nèi)容：包括患者的病情觀察、護(hù)理措施及效果、患者的心理狀態(tài)、飲食和睡眠情況等。書(shū)寫(xiě)要求：一般患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)患者的病情和護(hù)理需要進(jìn)行記錄，病情穩(wěn)定的患者可每周記錄12次，病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔，突出重點(diǎn)。3.危重患者護(hù)理記錄單內(nèi)容：包括患者的生命體征、出入液量、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。書(shū)寫(xiě)要求：危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)患者的病情變化隨時(shí)記錄，每小時(shí)或每半小時(shí)記錄1次。記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，客觀反映患者的病情和護(hù)理過(guò)程。出入液量應(yīng)準(zhǔn)確記錄，包括輸入的液體量、食物含水量、尿量、嘔吐量、大便量等。護(hù)理評(píng)估單1.入院護(hù)理評(píng)估單內(nèi)容：包括患者的基本信息、健康史、生活狀況及自理程度、心理社會(huì)狀況等。書(shū)寫(xiě)要求：入院護(hù)理評(píng)估應(yīng)在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)全面、準(zhǔn)確，通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者、查閱病歷等方式獲取信息。對(duì)患者的心理社會(huì)狀況評(píng)估應(yīng)關(guān)注患者的情緒狀態(tài)、家庭支持系統(tǒng)、社會(huì)角色等。2.跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單內(nèi)容：包括患者的年齡、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、用藥情況等評(píng)估項(xiàng)目，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定患者的跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。書(shū)寫(xiě)要求：入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高?；颊呙恐茉u(píng)估1次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。評(píng)估后應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取相應(yīng)的防范措施，并記錄在護(hù)理記錄中。3.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單內(nèi)容：包括患者的感覺(jué)、活動(dòng)能力、潮濕、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力等評(píng)估項(xiàng)目，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。書(shū)寫(xiě)要求：入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高?；颊呙恐茉u(píng)估1次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如定期翻身、保持皮膚清潔干燥等，并記錄護(hù)理措施和效果。健康教育記錄單1.內(nèi)容：包括健康教育的時(shí)間、方式、內(nèi)容、患者的反應(yīng)等。健康教育內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)、文化程度、心理狀態(tài)等進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，包括疾病知識(shí)、治療方法、用藥指導(dǎo)、飲食和休息、康復(fù)訓(xùn)練等方面。2.書(shū)寫(xiě)要求：健康教育記錄應(yīng)