PAGE衛(wèi)生院審查制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本審查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、各崗位工作人員以及衛(wèi)生院所涉及的各項業(yè)務(wù)活動。（三）審查原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策要求進行審查。2.全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院工作的各個環(huán)節(jié)、各個層面，確保無審查死角。3.客觀公正原則：審查過程和結(jié)果應(yīng)客觀、公正，不受任何主觀因素干擾。4.持續(xù)改進原則：通過審查發(fā)現(xiàn)問題，及時采取措施加以改進，不斷提升衛(wèi)生院整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量。二、審查機構(gòu)與職責(zé)（一）審查委員會成立衛(wèi)生院審查委員會，由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室負責(zé)人、臨床專家等組成。審查委員會負責(zé)制定審查制度、審定審查計劃、審議重大審查事項、對審查結(jié)果進行決策等。（二）審查辦公室審查委員會下設(shè)審查辦公室，設(shè)在衛(wèi)生院質(zhì)量管理部門。審查辦公室負責(zé)審查制度的具體組織實施，制定年度審查計劃，組織開展各類審查工作，收集、整理審查資料，撰寫審查報告，跟蹤審查結(jié)果的整改落實情況等。（三）各職能科室各職能科室按照各自職責(zé)，負責(zé)對本科室業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的工作進行自查和專項審查，并配合審查辦公室開展相關(guān)審查工作。三、審查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療質(zhì)量1.診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查醫(yī)務(wù)人員是否嚴格按照診療指南、臨床路徑等規(guī)范開展診療活動。2.醫(yī)療文書書寫質(zhì)量：包括病歷、處方、檢查報告等的書寫準(zhǔn)確性、完整性、及時性。3.醫(yī)療技術(shù)操作水平：考核各類醫(yī)療技術(shù)操作的規(guī)范性、熟練程度及并發(fā)癥發(fā)生率。4.醫(yī)療安全管理：如醫(yī)療風(fēng)險評估、患者安全防范措施落實情況等。（二）醫(yī)療服務(wù)1.服務(wù)態(tài)度：患者對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的滿意度評價。2.服務(wù)流程優(yōu)化：檢查掛號、就診、檢查、繳費、取藥等流程是否便捷、高效，有無患者投訴。3.醫(yī)患溝通：評估醫(yī)務(wù)人員與患者溝通的效果，是否充分告知病情、治療方案及注意事項等。（三）藥品管理1.藥品采購：審查藥品采購渠道是否合法，采購計劃是否合理，有無違規(guī)采購行為。2.藥品儲存：檢查藥品儲存條件是否符合要求，藥品質(zhì)量是否合格，有無過期、變質(zhì)藥品。3.藥品使用：查看藥品使用是否規(guī)范合理，有無濫用、超量使用藥品情況。（四）財務(wù)管理1.財務(wù)制度執(zhí)行：檢查財務(wù)管理制度的落實情況，如財務(wù)審批流程、會計核算規(guī)范等。2.預(yù)算管理：審查預(yù)算編制的科學(xué)性、合理性，預(yù)算執(zhí)行情況及決算的準(zhǔn)確性。3.資產(chǎn)管理：核實資產(chǎn)登記、清查、處置等環(huán)節(jié)是否合規(guī)，資產(chǎn)使用效益情況。（五）人力資源管理1.人員資質(zhì)：審查工作人員的執(zhí)業(yè)資格、職稱等是否符合崗位要求。2.人員培訓(xùn)：檢查人員培訓(xùn)計劃的制定與實施情況，員工業(yè)務(wù)能力提升情況。3.績效考核：考核績效考核方案的合理性及執(zhí)行效果，員工工作績效評估情況。（六）醫(yī)院感染管理1.消毒隔離措施：檢查科室消毒隔離制度落實情況，醫(yī)療器械、環(huán)境物表消毒是否達標(biāo)。2.醫(yī)療廢物管理：查看醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運、處置是否規(guī)范，有無違規(guī)排放。3.醫(yī)院感染監(jiān)測：監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體等情況，及時發(fā)現(xiàn)和控制感染源。（七）設(shè)備管理1.設(shè)備采購：審查設(shè)備采購程序是否合規(guī)，設(shè)備選型是否符合實際需求。2.設(shè)備維護：檢查設(shè)備維護保養(yǎng)計劃執(zhí)行情況，設(shè)備完好率及故障率。3.設(shè)備使用：查看設(shè)備操作規(guī)程執(zhí)行情況，操作人員培訓(xùn)及資質(zhì)情況。（八）信息管理1.信息系統(tǒng)安全：保障醫(yī)院信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露。2.信息數(shù)據(jù)質(zhì)量：檢查患者基本信息、診療信息等錄入的準(zhǔn)確性、完整性。3.信息系統(tǒng)應(yīng)用：評估信息系統(tǒng)在醫(yī)療、管理中的應(yīng)用效果，是否提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。（九）審查標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)本審查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。四、審查方式與頻率（一）審查方式1.日常檢查：由各職能科室工作人員對本科室及相關(guān)崗位進行日常巡查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。2.定期審查：審查辦公室按照年度審查計劃，定期組織全面審查，一般每季度或每半年進行一次。3.專項審查：針對衛(wèi)生院重點工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)或出現(xiàn)的突出問題，開展專項審查。4.內(nèi)部審核：定期對衛(wèi)生院質(zhì)量管理體系進行內(nèi)部審核，確保體系有效運行。5.外部評審：積極配合衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)會等組織的外部評審工作，接受社會監(jiān)督。（二）審查頻率1.日常檢查每周至少進行一次。2.定期審查每季度不少于一次全面審查，每半年進行一次綜合評估。3.專項審查根據(jù)實際情況適時開展。4.內(nèi)部審核每年至少進行一次。5.外部評審按照衛(wèi)生行政部門或行業(yè)協(xié)會要求及時參加。五、審查程序（一）審查準(zhǔn)備1.制定審查方案：審查辦公室根據(jù)審查目的、范圍和要求，制定詳細的審查方案，明確審查內(nèi)容、方法、人員分工、時間安排等。2.收集審查資料：提前收集與審查相關(guān)的文件、記錄、報表、病歷等資料，為審查工作提供依據(jù)。3.通知被審查部門或人員：提前向被審查部門或人員發(fā)出審查通知，告知審查時間、內(nèi)容、方式及相關(guān)要求。（二）審查實施1.首次會議：審查組與被審查部門或人員召開首次會議，介紹審查目的、范圍、程序和方法，明確雙方職責(zé)和配合要求。2.現(xiàn)場檢查：審查人員通過查閱資料、實地查看、人員訪談、病例抽查等方式，對被審查對象進行全面檢查，記錄發(fā)現(xiàn)的問題及相關(guān)證據(jù)。3.溝通交流：審查過程中，審查人員與被審查部門或人員保持溝通交流，及時反饋發(fā)現(xiàn)的問題，聽取意見和解釋。4.末次會議：審查結(jié)束后，召開末次會議，向被審查部門或人員通報審查情況，提出審查意見和建議，對存在的問題進行確認。（三）審查記錄與報告1.審查記錄：審查人員應(yīng)詳細記錄審查過程中發(fā)現(xiàn)的問題、證據(jù)及相關(guān)信息，確保記錄真實、準(zhǔn)確、完整。2.審查報告撰寫：審查辦公室根據(jù)審查記錄，撰寫審查報告，報告內(nèi)容包括審查概況、審查發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、審查結(jié)論、整改建議等。3.報告審批：審查報告經(jīng)審查委員會審核后，報衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)審批。（四）審查結(jié)果反饋與整改1.結(jié)果反饋：將審查報告及時反饋給被審查部門或人員，要求其針對存在的問題制定整改措施，并在規(guī)定時間內(nèi)提交整改報告。2.整改跟蹤：審查辦公室負責(zé)跟蹤整改措施的落實情況，定期對整改效果進行檢查評估，確保問題得到有效解決。3.整改結(jié)果歸檔：整改完成后，將整改報告及相關(guān)資料進行歸檔，作為衛(wèi)生院管理工作的重要記錄。六、審查結(jié)果應(yīng)用（一）績效掛鉤將審查結(jié)果與工作人員績效考核、績效獎金分配掛鉤，對審查中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人給予獎勵，對存在問題較多的進行相應(yīng)處罰。（二）持續(xù)改進針對審查發(fā)現(xiàn)的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，組織相關(guān)部門進行分析研究，制定改進措施，完善管理制度和工作流程，推動衛(wèi)生院持續(xù)發(fā)展。（三）評優(yōu)評先審查結(jié)果作為科室和個人評優(yōu)評先的重要依據(jù)，優(yōu)先推薦審查結(jié)果優(yōu)秀的科室和個人參加各類評選表彰活動。（四）風(fēng)險管理通過審查及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全、財務(wù)風(fēng)險、醫(yī)院感染等方面的潛在問題，采取有效措施進行防范和化解，降低衛(wèi)生院運營風(fēng)險。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織衛(wèi)生院工作人員參加審查制度及相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，提高工作人員對審查工作的認識和理解，增強執(zhí)行審查制度的自覺性。2.根據(jù)不同崗位需求，開展針對性的審查業(yè)務(wù)培訓(xùn)，如病歷審查培訓(xùn)、財務(wù)審查培訓(xùn)、醫(yī)院感染防控審查培訓(xùn)等，提升工作人員的審查技能和水平。（二）宣傳1.利用衛(wèi)生院內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號等平臺，宣傳審查制度的重要意義、審查內(nèi)容和程序，提高全體員工對審查工作的知曉度和參與度。2.向患者及家屬宣傳衛(wèi)生院審查制