肺小氣道病變術(shù)后ARDS的通氣策略調(diào)整演講人01肺小氣道病變術(shù)后ARDS的病理生理特點(diǎn)與臨床挑戰(zhàn)02早期識(shí)別與病情評(píng)估：通氣策略調(diào)整的前提03核心通氣策略調(diào)整：從“肺保護(hù)”到“個(gè)體化平衡”04非常規(guī)通氣技術(shù)與輔助手段：突破難治性困境05多模式綜合管理與動(dòng)態(tài)調(diào)整：全程優(yōu)化預(yù)后06特殊人群的通氣策略考量：個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療07臨床案例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)08總結(jié)與展望目錄肺小氣道病變術(shù)后ARDS的通氣策略調(diào)整作為從事呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)臨床工作十余年的醫(yī)師，我深知肺小氣道病變患者術(shù)后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的復(fù)雜性與挑戰(zhàn)性。這類患者因基礎(chǔ)肺功能儲(chǔ)備下降、氣道重塑及手術(shù)創(chuàng)傷疊加，極易進(jìn)展為難治性ARDS，機(jī)械通氣策略的細(xì)微調(diào)整可能直接影響患者預(yù)后。本文將從病理生理機(jī)制入手，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述肺小氣道病變術(shù)后ARDS的通氣策略調(diào)整原則與實(shí)施細(xì)節(jié)，以期為同行提供可參考的思路與方法。01肺小氣道病變術(shù)后ARDS的病理生理特點(diǎn)與臨床挑戰(zhàn)1肺小氣道病變的基礎(chǔ)病理改變肺小氣道（內(nèi)徑＜2mm的細(xì)支氣管）是氣體進(jìn)入肺泡的主要通道，其病變以慢性炎癥、氣道重塑及氣流受限為特征。常見病因包括慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管擴(kuò)張、彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）及間質(zhì)性肺疾病（ILD）相關(guān)的細(xì)支氣管炎等。這些病變導(dǎo)致小氣道壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞，同時(shí)伴隨肺泡彈性回縮力下降、氣體陷閉（airtrapping）及通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)。以COPD為例，其病理表現(xiàn)為小氣道周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、平滑肌增生及黏液腺肥大，術(shù)后殘肺代償能力顯著減弱，為ARDS的發(fā)生埋下伏筆。2術(shù)后ARDS的觸發(fā)機(jī)制肺小氣道病變患者術(shù)后ARDS的發(fā)生是多因素協(xié)同作用的結(jié)果：-手術(shù)創(chuàng)傷與炎癥反應(yīng)：開胸手術(shù)（如肺葉切除術(shù)、肺減容術(shù)）直接損傷肺組織，激活全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），釋放大量炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-6），破壞肺泡毛細(xì)血管屏障，導(dǎo)致肺水腫。-機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VILI）：基礎(chǔ)肺順應(yīng)性下降使患者對(duì)機(jī)械通氣的耐受性降低，傳統(tǒng)大潮氣量通氣易導(dǎo)致容積傷（volutrauma）和氣壓傷（barotrauma）。-氣道分泌物潴留：小氣道病變患者常存在黏液高分泌，術(shù)后疼痛、臥床等因素進(jìn)一步加重排痰障礙，痰栓堵塞可引發(fā)肺不張，加重ARDS。-缺血-再灌注損傷：肺切除術(shù)后殘肺血流重新分布，易出現(xiàn)局部缺血再灌注，氧化應(yīng)激損傷加劇肺泡上皮細(xì)胞凋亡。3通氣策略的特殊挑戰(zhàn)相較于普通ARDS患者，肺小氣道病變術(shù)后ARDS的通氣管理需面臨三大矛盾：-肺保護(hù)與氣體交換的矛盾：小氣道阻塞導(dǎo)致肺泡通氣不均，過度強(qiáng)調(diào)“肺保護(hù)性通氣”（如低潮氣量）可能加重低氧血癥；而追求高氧合又可能增加VILI風(fēng)險(xiǎn)。-PEEP的雙刃劍效應(yīng)：適當(dāng)PEEP可復(fù)張萎陷肺泡，改善氧合；但肺小氣道病變患者普遍存在氣體陷閉，過高PEEP可能加重動(dòng)態(tài)肺過度膨脹（DHI），導(dǎo)致氣壓傷和循環(huán)抑制。-個(gè)體化與標(biāo)準(zhǔn)化的矛盾：不同病因（如COPD與ILD）的小氣道病變病理生理差異顯著，需制定個(gè)體化通氣方案，但目前缺乏統(tǒng)一的臨床指南。02早期識(shí)別與病情評(píng)估：通氣策略調(diào)整的前提1早期預(yù)警指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)肺小氣道病變術(shù)后ARDS的早期識(shí)別需結(jié)合臨床指標(biāo)與影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化：-臨床預(yù)警指標(biāo)：術(shù)后氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）進(jìn)行性下降（＜300mmHg）、呼吸頻率（RR）＞30次/分、肺部聽診出現(xiàn)濕啰音或哮鳴音、動(dòng)脈血乳酸升高（＞2mmol/L）均提示ARDS風(fēng)險(xiǎn)。-診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考柏林標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后患者需滿足：①急性起病，術(shù)后1周內(nèi)發(fā)??；②胸部影像學(xué)（X線/CT）顯示雙肺新發(fā)浸潤(rùn)影；③不能完全用心力衰竭或液體負(fù)荷過重解釋的呼吸衰竭；④PaO2/FiO2≤300mmHg（PEEP或CPAP≥5cmH2O）。需注意，肺小氣道病變患者術(shù)后基礎(chǔ)氧合可能較低，需結(jié)合術(shù)前肺功能（如FEV1、DLCO）動(dòng)態(tài)評(píng)估。2病情嚴(yán)重度分層與動(dòng)態(tài)評(píng)估根據(jù)柏林標(biāo)準(zhǔn)將ARDS分為輕度（PaO2/FiO2200-300mmHg）、中度（100-200mmHg）和重度（≤100mmHg），但需結(jié)合肺小氣道病變特點(diǎn)進(jìn)行修正：01-輕度ARDS：多見于肺功能輕度受損（FEV1≥60%預(yù)計(jì)值）患者，可通過低水平PEEP（5-8cmH2O）和FiO20.4-0.5改善氧合，需警惕氣體陷閉。02-中重度ARDS：常見于肺功能嚴(yán)重受損（FEV1＜40%預(yù)計(jì)值）或肺葉切除術(shù)后患者，需啟動(dòng)高級(jí)通氣策略（如俯臥位、ECMO），并密切監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)參數(shù)。03-動(dòng)態(tài)評(píng)估工具：每日記錄靜態(tài)肺順應(yīng)性（Cst=潮氣量/平臺(tái)壓-PEEP）、驅(qū)動(dòng)壓（ΔP=平臺(tái)壓-PEEP）及氧合指數(shù)，驅(qū)動(dòng)壓＞15cmH2O提示VILI風(fēng)險(xiǎn)增加，需調(diào)整通氣參數(shù)。043個(gè)體化評(píng)估的關(guān)鍵維度制定通氣策略前需全面評(píng)估患者個(gè)體特征：-基礎(chǔ)肺功能：FEV1、殘氣量（RV）、肺總量（TLC）反映氣道阻塞程度，F(xiàn)EV1＜1.5L或RV/TLC＞0.7提示氣體陷閉風(fēng)險(xiǎn)高，需限制PEEP和潮氣量。-手術(shù)方式與范圍：肺葉切除術(shù)后殘肺容積減小，PEEP設(shè)置需低于全肺手術(shù)患者；胸腔鏡手術(shù)（VATS）創(chuàng)傷較小，但對(duì)單肺通氣后的再灌注損傷仍需警惕。-合并癥：合并COPD患者需避免PEEP過高導(dǎo)致動(dòng)態(tài)肺過度膨脹；合并左心衰患者需鑒別心源性肺水腫，必要時(shí)聯(lián)合利尿劑和血管活性藥物。03核心通氣策略調(diào)整：從“肺保護(hù)”到“個(gè)體化平衡”1小潮氣通氣策略：容積傷的防線小潮氣量（Vt）通氣是ARDS肺保護(hù)的核心，但肺小氣道病變患者需根據(jù)“理想體重”（IBW）與“肺實(shí)際順應(yīng)性”精準(zhǔn)調(diào)整：-潮氣量計(jì)算：標(biāo)準(zhǔn)ARDS指南推薦Vt6-8ml/kgPBW（預(yù)測(cè)體重），但對(duì)肺小氣道病變患者，若基礎(chǔ)FRC功能殘氣量）顯著增加，需以“肺泡通氣量”為目標(biāo)，適當(dāng)降低Vt至4-6ml/kg，避免過度膨脹。例如，一位COPD患者（IBW60kg，F(xiàn)RC150%預(yù)計(jì)值），Vt可設(shè)置240-300ml（4-5ml/kg）而非標(biāo)準(zhǔn)360ml（6ml/kg）。-平臺(tái)壓監(jiān)測(cè)：平臺(tái)壓（Pplat）反映肺泡擴(kuò)張壓力，需控制在≤30cmH2O。若Pplat＞30cmH2O，優(yōu)先降低Vt而非PEEP，避免進(jìn)一步損傷肺泡。1小潮氣通氣策略：容積傷的防線-允許性高碳酸血癥（PHC）的管理：目標(biāo)PaCO245-60mmHg，pH≥7.20。肺小氣道病變患者因CO2潴留風(fēng)險(xiǎn)高，需密切監(jiān)測(cè)呼氣末CO2（EtCO2）與動(dòng)脈血?dú)?，避免酸中毒抑制心肌收縮力。2PEEP的選擇與優(yōu)化：復(fù)張與陷置的平衡PEEP是改善氧合的關(guān)鍵，但對(duì)肺小氣道病變患者，PEEP的“最佳值”需兼顧肺復(fù)張與動(dòng)態(tài)肺過度膨脹（DHI）的平衡：-PEEP遞增試驗(yàn)（PEEPtrial）：從5cmH2O開始，每次遞增2-3cmH2O，記錄氧合指數(shù)、驅(qū)動(dòng)壓及心輸出量（如脈壓變異度PPV），當(dāng)氧合改善伴驅(qū)動(dòng)壓下降時(shí)，為最佳PEEP。例如，ILD患者術(shù)后ARDS，PEEP從5cmH2O升至12cmH2O時(shí)，PaO2/FiO2從150升至200，驅(qū)動(dòng)壓從18降至14cmH2O，提示12cmH2O為最佳PEEP。-最小PEEP法：對(duì)于嚴(yán)重氣體陷閉患者（如COPD），可設(shè)置PEEP3-5cmH2O（略高于內(nèi)源性PEEP，PEEPi），避免過度擴(kuò)張氣道。需監(jiān)測(cè)PEEPi（通過呼氣末暫停法測(cè)量），若PEEPi＞5cmH2O，需降低Vt和RR，減少氣體陷閉。2PEEP的選擇與優(yōu)化：復(fù)張與陷置的平衡-影像學(xué)指導(dǎo)：床旁超聲評(píng)估肺滑動(dòng)度與B線，CT引導(dǎo)下PEEP調(diào)整（如俯臥位CT顯示背側(cè)肺泡復(fù)張，則維持較高PEEP；腹側(cè)肺泡過度膨脹，則降低PEEP）。3呼氣末正壓的輔助策略：改善通氣分布除常規(guī)PEEP外，肺小氣道病變患者需聯(lián)合以下技術(shù)優(yōu)化通氣：-嘆息通氣（Sigh）：每30-60分鐘給予1.5-2倍Vt的嘆息，促進(jìn)小氣道開放，預(yù)防肺不張。但需注意，嘆息可能導(dǎo)致平臺(tái)壓短暫升高，需監(jiān)測(cè)Pplat≤35cmH2O。-壓力控制通氣（PCV）與壓力釋放通氣（APRV）：對(duì)于氣道阻力高（如COPD）的患者，PCV通過恒定壓力控制氣流，降低吸氣峰壓（PIP）；APRV通過周期性釋放高壓，促進(jìn)肺泡復(fù)張與通氣，適用于頑固性低氧血癥。-雙水平正壓通氣（BiPAP）：對(duì)于脫機(jī)困難患者，BiPAP的低壓水平相當(dāng)于PEEP，高壓水平提供輔助通氣，減少呼吸肌做功，適用于肺小氣道病變合并呼吸肌疲勞者。4個(gè)體化通氣模式的選擇根據(jù)患者病理生理特點(diǎn)選擇合適的通氣模式：-容量控制通氣（VCV）：適用于呼吸力學(xué)穩(wěn)定、氣道阻力低的患者，可預(yù)設(shè)潮氣量和RR，保障分鐘通氣量。-壓力控制通氣（PCV）：適用于氣道阻力高、肺順應(yīng)性差的患者，恒定壓力避免吸氣峰壓過高，減少氣壓傷。-壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）：自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力以達(dá)到目標(biāo)潮氣量，結(jié)合VCV與PCV優(yōu)勢(shì)，適用于呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者。-神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA）：通過膈肌電圖（EMG）觸發(fā)通氣，同步性更好，適用于有自主呼吸的患者，減少人機(jī)對(duì)抗。04非常規(guī)通氣技術(shù)與輔助手段：突破難治性困境1俯臥位通氣：改善氧合的“王牌”1俯臥位通氣通過改變體位促進(jìn)背側(cè)肺泡復(fù)張，改善V/Q比例，適用于中重度ARDS（PaO2/FiO2＜150mmH2O）患者：2-實(shí)施時(shí)機(jī)：常規(guī)氧合無效后盡早實(shí)施（如FiO2＞0.6且PEEP≥10cmH2O持續(xù)6小時(shí)），研究顯示俯臥位可降低ARDS死亡率16%。3-操作要點(diǎn)：每2小時(shí)翻身一次，避免面部、乳房、生殖器等部位壓瘡；監(jiān)測(cè)氣管插管位置，防止移位；對(duì)于肺小氣道病變患者，俯臥位可改善氣體陷閉，但需注意胸腔內(nèi)壓變化，避免循環(huán)抑制。4-特殊人群考量：COPD患者俯臥位時(shí)，因胸壁順應(yīng)性差，需降低PEEP2-3cmH2O，避免動(dòng)態(tài)肺過度膨脹；ILD患者俯臥位可能加重呼吸困難，需密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率與血氧飽和度。2高頻振蕩通氣（HFOV）：難治性ARDS的“救援”1HFOV通過高頻（3-15Hz）小潮氣量（＜死腔量）振蕩通氣，持續(xù)擴(kuò)張肺泡，減少VILI，適用于常規(guī)通氣無效的ARDS：2-參數(shù)設(shè)置：平均氣道壓（MAP）較常規(guī)PEEP高2-5cmH2O，頻率5-8Hz（振幅以胸部有明顯震動(dòng)為準(zhǔn)），F(xiàn)iO20.4-0.6。3-肺復(fù)張策略：先通過持續(xù)正壓通氣（CPAP）使肺充分復(fù)張，再切換至HFOV，避免肺泡反復(fù)開閉。4-局限性：肺小氣道病變患者因肺順應(yīng)性不均，HFOV可能導(dǎo)致肺泡過度膨脹，需監(jiān)測(cè)驅(qū)動(dòng)壓和氧合指數(shù)，若氧合改善不明顯，及時(shí)轉(zhuǎn)換為ECMO。2高頻振蕩通氣（HFOV）：難治性ARDS的“救援”4.3體外膜肺氧合（ECMO）：終末期ARDS的“生命支持”對(duì)于常規(guī)通氣+俯臥位無效的重度ARDS（PaO2/FiO2＜80mmHg，pH＜7.20），ECMO可提供氧合與CO2清除，為肺功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間：-模式選擇：VV-ECMO（靜脈-靜脈ECMO）適用于單純氧合障礙，VA-ECMO（靜脈-動(dòng)脈ECMO）適用于合并循環(huán)衰竭。肺小氣道病變患者術(shù)后多選擇VV-ECMO，避免增加左心室后負(fù)荷。-管理要點(diǎn)：維持血流量3-5L/min，F(xiàn)iO20.3-0.5，避免氧中毒；抗凝目標(biāo)ACT180-220秒，預(yù)防血栓形成；定期評(píng)估肺恢復(fù)情況（如胸部影像、血?dú)夥治觯?，及時(shí)撤機(jī)。-撤機(jī)挑戰(zhàn)：肺小氣道病變患者因肺結(jié)構(gòu)破壞，ECMO撤機(jī)后易出現(xiàn)再灌注損傷，需逐步降低ECMO支持力度，聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練。4氣管鏡下肺復(fù)張與灌洗：解除氣道梗阻對(duì)于痰栓或黏液栓導(dǎo)致的“阻塞性ARDS”，支氣管鏡干預(yù)是關(guān)鍵：-支氣管鏡肺復(fù)張：通過支氣管鏡向目標(biāo)肺段注入生理鹽水（10-20ml）后負(fù)壓吸引，促進(jìn)痰栓排出，復(fù)張肺泡。-全肺灌洗：適用于肺泡蛋白沉積癥（PAP）或重癥肺炎導(dǎo)致的肺不張，每次灌洗總量100-200ml，避免液體過度負(fù)荷。-時(shí)機(jī)把握：患者氧合穩(wěn)定（FiO2＜0.6，PEEP＜10cmH2O）時(shí)進(jìn)行，避免操作中低氧加重。05多模式綜合管理與動(dòng)態(tài)調(diào)整：全程優(yōu)化預(yù)后1鎮(zhèn)靜與肌松策略：人機(jī)同步的保障-鎮(zhèn)靜目標(biāo)：采用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）-2至-3分（鎮(zhèn)靜但可喚醒），避免過度鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。-肌松劑使用：對(duì)于早期嚴(yán)重ARDS（PaO2/FiO2＜100mmHg，人機(jī)對(duì)抗明顯），可短期（≤48小時(shí)）使用肌松劑（如順式阿曲庫銨），改善人機(jī)同步性；但需監(jiān)測(cè)肌松深度（如TOF值），避免肌無力恢復(fù)延遲。-早期活動(dòng)：病情穩(wěn)定后（FiO2≤0.4，PEEP≤8cmH2O，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）逐步進(jìn)行床上活動(dòng)、坐起訓(xùn)練，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和深靜脈血栓（DVT）。2液體管理與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-目標(biāo)導(dǎo)向液體管理：每日出入量負(fù)平衡（-500至-1000ml），避免容量過負(fù)荷加重肺水腫；使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，保證重要器官灌注。-監(jiān)測(cè)工具：脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）監(jiān)測(cè)血管外肺水（EVLWI），EVLWI＞7ml/kg提示肺水腫加重，需限制液體；超聲評(píng)估下腔靜脈變異度（IVC），指導(dǎo)容量復(fù)蘇。3營(yíng)養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)-早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，目標(biāo)熱卡25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，改善呼吸肌功能。-免疫營(yíng)養(yǎng)素：添加ω-3多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺，減輕炎癥反應(yīng)；對(duì)于合并COPD患者，避免高碳水化合物飲食（增加CO2生成）。-呼吸肌功能訓(xùn)練：脫機(jī)前進(jìn)行呼吸肌力評(píng)估（如最大吸氣壓MIP、最大呼氣壓MEP），聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練儀（如ThresholdIMT）增強(qiáng)呼吸肌耐力。4并發(fā)癥的預(yù)防與處理1-VAP預(yù)防：抬高床頭30-45，每日口腔護(hù)理，定期氣管套管氣囊壓力監(jiān)測(cè)（25-30cmH2O），盡早撤機(jī)。2-氣壓傷預(yù)防：監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓≤30cmH2O，驅(qū)動(dòng)壓≤15cmH2O，避免PEEP過高；使用肺保護(hù)性通氣策略，必要時(shí)改用高頻振蕩通氣。3-深靜脈血栓預(yù)防：使用低分子肝素（如依諾肝素4000IU/d），聯(lián)合間歇充氣加壓裝置（IPC），降低DVT風(fēng)險(xiǎn)。06特殊人群的通氣策略考量：個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療1老年患者：生理儲(chǔ)備與治療強(qiáng)度的平衡老年患者（≥65歲）常合并多器官功能減退，通氣策略需兼顧“有效性”與“安全性”：-參數(shù)調(diào)整：潮氣量5-6ml/kgPBW，PEEP較年輕患者低2-3cmH2O，避免循環(huán)抑制；目標(biāo)PaCO250-55mmHg，pH≥7.25，耐受輕度PHC。-撤機(jī)評(píng)估：采用快速shallow呼吸指數(shù)（RSBI＜105次/min/L），結(jié)合咳嗽峰流量（CPF≥60L/min），避免過早撤機(jī)導(dǎo)致呼吸衰竭。2合并COPD的患者：避免動(dòng)態(tài)肺過度膨脹COPD患者術(shù)后ARDS的核心矛盾是“氣體陷閉”與“肺復(fù)張”的平衡：-PEEP設(shè)置：PEEP＜PEEPi（通常3-5cmH2O），避免過度擴(kuò)張氣道；使用PEEPi釋放技術(shù)（如延長(zhǎng)呼氣時(shí)間），減少內(nèi)源性PEEP。-通氣模式：優(yōu)先選擇PCV或BiPAP，降低吸氣峰壓；避免使用嘆息通氣，防止肺泡過度膨脹。3肺葉切除術(shù)后患者：殘肺代償與保護(hù)肺葉切除術(shù)后殘肺容積減少，需調(diào)整通氣參數(shù)以適應(yīng)解剖改變：-潮氣量：根據(jù)切除肺葉比例調(diào)整，如右中葉切除（約占肺容積10%），Vt可維持6ml/kgPBW；全肺切除患者，Vt需降至4-5ml/kg，避免健側(cè)肺過度膨脹。-PEEP：設(shè)置5-8cmH2O，避免健側(cè)肺泡過度擴(kuò)張；監(jiān)測(cè)驅(qū)動(dòng)壓，若＞15cmH2O，降低PEEP和潮氣量。07臨床案例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1典型病例1：COPD患者肺減容術(shù)后ARDS的通氣管理患者，男，68歲，COPD（GOLD3級(jí)），因“肺大皰、肺氣腫”行雙側(cè)肺減容術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)呼吸困難，PaO2/FiO2120mmHg，胸部CT顯示雙肺浸潤(rùn)影，診斷為ARDS。-初始策略：VCV模式，Vt450ml（7.5ml/kgPBW），PEEP10cmH2O，F(xiàn)iO20.6，氧合改善不明顯，驅(qū)動(dòng)壓18cmH2O。-調(diào)整策略：降低Vt至300ml（5ml/kgPBW），PEEP降至6cmH2O（低于PEEPi8cmH2O），聯(lián)合BiPAP模式（IPAP16cmH2O，EPAP6cmH2O），氧合升至180mmHg，驅(qū)動(dòng)壓降至12cmH2O。-結(jié)局：術(shù)后7天成功脫機(jī)，14天出院。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：COPD患者術(shù)后ARDS需優(yōu)先解決氣體陷閉，PEEP設(shè)置應(yīng)低于PEEPi，避免動(dòng)態(tài)肺過度膨脹；BiPAP模式可改善通氣分布，降低呼吸功。1典型病例1：COPD患者肺減容術(shù)后ARDS的通氣管理7.2典型病例2：ILD患者肺葉切除術(shù)后VV-ECMO輔助通氣患者，女，52歲，ILD（尋常型間質(zhì)性肺炎），因“右肺下葉癌”行肺葉切除術(shù)，術(shù)后第3天出現(xiàn)頑固性低氧血癥（PaO2/FiO265mmHg），胸部CT顯示右肺實(shí)變、左肺浸潤(rùn)，啟動(dòng)VV-ECMO。-ECMO參數(shù)：血流量4L/min，F(xiàn)iO20.4，MAP15cmH2O，氧