腎上腺皮質功能不全患者手術的激素替代方案演講人04/圍手術期激素替代方案的具體實施03/圍手術期激素替代方案的核心原則02/腎上腺皮質功能不全的病理生理基礎與手術風險關聯01/腎上腺皮質功能不全患者手術的激素替代方案06/多學科協作在激素替代管理中的重要性05/激素替代的監(jiān)測與并發(fā)癥處理07/總結與展望目錄01腎上腺皮質功能不全患者手術的激素替代方案腎上腺皮質功能不全患者手術的激素替代方案引言腎上腺皮質功能不全（AdrenocorticalInsufficiency，ACI）是指腎上腺皮質激素（主要為糖皮質激素GC和鹽皮質激素MC）分泌不足導致的臨床綜合征，可分為原發(fā)性（Addison?。?、繼發(fā)性（垂體病變致ACTH不足）及tertiary（下丘腦病變致CRH不足）。此類患者因基礎激素儲備能力極差，在手術創(chuàng)傷、應激、出血等狀態(tài)下，機體對皮質醇的需求量可增加5-10倍，若激素替代不及時或方案不合理，極易誘發(fā)腎上腺危象（AdrenalCrisis），表現為血壓驟降、電解質紊亂、昏迷甚至死亡，病死率高達6%。因此，為ACI患者制定科學、個體化的圍手術期激素替代方案，是保障手術安全的核心環(huán)節(jié)。本文結合病理生理機制、臨床實踐經驗及最新指南，系統(tǒng)闡述ACI患者手術的激素替代策略，旨在為臨床工作者提供規(guī)范化、可操作的參考。02腎上腺皮質功能不全的病理生理基礎與手術風險關聯腎上腺皮質激素的生理作用與手術應激下的需求變化糖皮質激素（GC）的核心功能皮質醇作為主要GC，通過調控糖異解（促進肝糖原輸出）、抑制炎癥反應（抑制TNF-α、IL-6等促炎因子）、維持血管對兒茶酚胺的反應性（允許作用）、調節(jié)免疫（抑制T細胞活化）等機制，維持機體在應激狀態(tài)下的內環(huán)境穩(wěn)定。基礎狀態(tài)下成人皮質醇分泌量為5-10mg/m2/d，手術創(chuàng)傷（尤其開胸、開腹、大血管手術）時，應激反應使皮質醇分泌量激增至50-150mg/m2/d，術后3-5天逐漸恢復。腎上腺皮質激素的生理作用與手術應激下的需求變化鹽皮質激素（MC）的作用醛固酮主要調控水鈉代謝（促進腎小管鈉重吸收、鉀排泄），維持血容量和電解質平衡。在原發(fā)性ACI中，醛固酮缺乏可導致高鉀血癥、低鈉血癥、血容量不足；而繼發(fā)性ACI患者因ACTH不足，醛固酮分泌多正常（腎素-血管緊張素系統(tǒng)代償），除非合并大量失血（如急診手術），否則一般無需額外補充MC。ACI患者手術風險的病理生理機制腎上腺危象的觸發(fā)因素手術創(chuàng)傷、麻醉藥物（如依托咪酯抑制皮質醇合成）、出血、感染、電解質紊亂（如低鈉）等均可誘發(fā)危象。其核心機制是：皮質醇絕對或相對不足→糖異解受抑→低血糖→腦細胞能量代謝障礙；炎癥失控→全身毛細血管滲漏→有效循環(huán)血容量下降→組織灌注不足；電解質紊亂（高鉀、低鈉）→心肌抑制→心律失常、血壓驟降。ACI患者手術風險的病理生理機制不同類型ACI的手術風險差異21-原發(fā)性ACI：GC和MC均缺乏，術前需同時補充兩者，手術風險最高（尤其急診手術）。-tertiaryACI：與繼發(fā)性類似，但CRH缺乏導致ACTH分泌節(jié)律異常，應激反應時皮質醇分泌延遲，需提前啟動GC替代。-繼發(fā)性ACI：僅GC缺乏，MC通常正常，但長期GC替代治療者，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）受抑，術后應激反應時內源性皮質醇分泌不足，需外源性GC替代。303圍手術期激素替代方案的核心原則個體化評估：基于疾病類型、手術風險與患者狀態(tài)疾病類型與基礎激素替代狀態(tài)-原發(fā)性ACI：術前已接受氫化可的松（HC）15-25mg/d（分次口服）和氟氫可的松（0.05-0.1mg/d）替代，需明確基礎劑量及依從性。-繼發(fā)性/tertiaryACI：術前可能接受HC（12-20mg/d）或潑尼松（3-5mg/d）替代，需評估HPA軸功能（如ACTH興奮試驗，但急診手術時無需等待結果）。個體化評估：基于疾病類型、手術風險與患者狀態(tài)手術風險分層1-低風險手術：操作時間＜1小時、局部麻醉、無大出血（如淺表腫物切除、白內障手術）。2-中風險手術：操作時間1-3小時、全身麻醉、中等出血（如膽囊切除、子宮肌瘤剔除）。3-高風險手術：操作時間＞3小時、重大創(chuàng)傷手術、大血管手術、器官移植（如肝移植、胰十二指腸切除）。個體化評估：基于疾病類型、手術風險與患者狀態(tài)患者基礎狀態(tài)合心力衰竭、肝腎功能不全、糖尿病、感染等合并癥者，激素替代需調整劑量（如肝功能不全者HC清除率降低，需減量；糖尿病者需密切監(jiān)測血糖）。激素種類的選擇：優(yōu)先模擬生理分泌節(jié)律糖皮質激素的選擇-氫化可的松（HC）：首選，具有與皮質醇相似的鹽皮質激素活性（100mgHC≈9α-氟氫可的松0.05mg），生物半衰期8-12小時，可模擬晝夜節(jié)律（日間劑量高于夜間）。靜脈制劑用于術中及術后早期，口服制劑用于術前準備及術后過渡。-潑尼松：無鹽皮質激素活性，半衰期較長（12-36小時），適用于長期替代，但圍手術期應激狀態(tài)下，短效HC更易快速調整劑量。-甲潑尼龍：無鹽皮質激素活性，半衰期18-54小時，適用于肝功能不全者（無需肝臟代謝），但術后減量需更謹慎（避免過量抑制HPA軸）。激素種類的選擇：優(yōu)先模擬生理分泌節(jié)律鹽皮質激素的選擇-氟氫可的松：僅用于原發(fā)性ACI，每日0.05-0.1mg，晨間口服（模擬醛固酮分泌節(jié)律）。術前需評估血鈉、血鉀，術后監(jiān)測電解質（尤其大出血或嘔吐時可能需臨時增加劑量）。04圍手術期激素替代方案的具體實施術前評估與準備：避免“替代不足”與“過量”術前評估內容-激素替代史：明確當前用藥種類、劑量、給藥時間，評估依從性（如漏服、劑量不足）。-實驗室檢查：血常規(guī)、電解質（鈉、鉀、氯）、血糖、皮質醇基礎水平（注意：基礎皮質醇降低對ACI診斷有價值，但圍手術期應激狀態(tài)下，基礎皮質醇不能反映實際需求，需結合臨床判斷）。-手術風險評估：與外科、麻醉科共同制定手術方案，明確手術類型、預計出血量、麻醉方式。術前評估與準備：避免“替代不足”與“過量”術前準備策略-低風險手術：-原發(fā)性ACI：術前1天維持基礎劑量（HC15-20mg/d，氟氫可的松0.05-0.1mg/d），術晨口服全量HC（如20mg晨服，無需額外加量）。-繼發(fā)性ACI：術前1天維持基礎劑量（HC15-20mg/d），術晨口服全量。-中高風險手術：-術前1-2天開始“應激劑量”準備：HC30-40mg/d（分2-3次口服，如8am15mg、4pm10mg、12pm5mg），或術前1天靜脈給予HC100mg（分2次）。術前評估與準備：避免“替代不足”與“過量”術前準備策略-原發(fā)性ACI：同時維持氟氫可的松0.05-0.1mg/d，術前無需加量（除非預計大量失血）。-急診手術：-立即靜脈給予HC100mg（負荷量），隨后50-100mg/24h（持續(xù)靜脈滴注或分次肌注），同時補充晶體液（如生理鹽水500-1000ml/h）糾正血容量。-原發(fā)性ACI：立即口服氟氫可的松0.1mg（若患者無法口服，可肌注醋酸去氧皮質酮5mg）。術中激素管理：維持“穩(wěn)態(tài)”與“應激適應”給藥途徑與劑量-低風險手術：-術中無需額外加量，維持術前口服劑量（如HC20mg晨服），術后繼續(xù)口服。-中高風險手術：-靜脈持續(xù)給予HC50-100mg/24h（或按3-4mg/kg/d計算），術中根據出血量、血壓波動調整劑量（如出血＞500ml或收縮壓＜90mmHg，可臨時追加HC50mg）。-麻醉藥物選擇：避免使用依托咪酯（抑制11β-羥化酶，抑制皮質醇合成），可選丙泊酚、七氟烷等。術中激素管理：維持“穩(wěn)態(tài)”與“應激適應”術中監(jiān)測指標-循環(huán)指標：無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓、心率、中心靜脈壓（CVP）；01.-電解質：術中每2小時監(jiān)測血鈉、血鉀（尤其原發(fā)性ACI患者）；02.-血糖：每1-2小時監(jiān)測（GC升高血糖，需調整胰島素用量）。03.術后激素管理：從“應激替代”到“基礎替代”的過渡1.術后24-72小時：應激高峰期-中高風險手術：維持術中靜脈HC劑量（50-100mg/24h），分2-3次給藥（如8am30mg、4pm20mg、12pm10mg），或持續(xù)靜脈泵入（25-50mg/12h）。-低風險手術：術后繼續(xù)口服術前劑量（HC20mg/d），無需加量。-監(jiān)測重點：血壓（維持收縮壓＞90mmHg）、電解質（鈉＞135mmol/L、鉀＜5.5mmol/L）、血糖（4.4-10mmol/L）、意識狀態(tài)（警惕腎上腺危象的早期表現：乏力、惡心、嘔吐、低血壓）。術后激素管理：從“應激替代”到“基礎替代”的過渡術后3-5天：應激逐漸減退期-劑量調整：每24小時減少HC25%-50%，例如：術后第3天減至75mg/d，第4天減至50mg/d，第5天減至25mg/d。-原發(fā)性ACI：繼續(xù)氟氫可的松0.05-0.1mg/d，術后根據血鈉、血鉀調整（如血鈉＜135mmol/L，可增加氟氫可的松至0.15mg/d；血鈉正常后減回原量）。3.術后5-7天：過渡至基礎替代-原發(fā)性ACI：恢復術前基礎劑量（HC15-20mg/d，分次口服；氟氫可的松0.05-0.1mg/d）。-繼發(fā)性ACI：恢復術前基礎劑量（HC12-20mg/d），若術前曾接受潑尼松（3-5mg/d），可換為HC（5mg潑尼松≈20mgHC）。術后激素管理：從“應激替代”到“基礎替代”的過渡術后3-5天：應激逐漸減退期-HPA軸功能評估：對于術后停用激素＞1周者，可考慮ACTH興奮試驗（評估HPA軸恢復情況），但長期替代者（＞3個月）通常需終身替代。特殊情況下的激素替代策略兒童患者-生理需求量：兒童HC劑量按體表面積計算（5-15mg/m2/d），應激劑量增加至10-20mg/m2/d。01-劑型選擇：嬰幼兒可使用HC混懸液（易吞服），兒童靜脈制劑需精確計算劑量（避免過量影響生長發(fā)育）。02-生長與發(fā)育：長期GC替代者需監(jiān)測身高、體重、骨齡，必要時聯合生長激素治療。03特殊情況下的激素替代策略孕婦患者-生理需求量：妊娠中晚期皮質醇結合球蛋白（CBG）增加，游離皮質醇需求增加1.5-2倍，HC劑量需從15mg/d增加至20-30mg/d。-分娩期：臨產時靜脈給予HC100mg，隨后50mg/8h，產后1周逐漸減量至基礎劑量（避免產后HPA軸功能恢復延遲）。特殊情況下的激素替代策略老年患者-藥代動力學特點：老年人肝臟代謝率降低、腎排泄率下降，HC清除率減少30%-40%，劑量需較成人減少25%-50%（如基礎劑量HC10-15mg/d）。-合并癥：合并高血壓、糖尿病者需密切監(jiān)測血壓、血糖，避免GC過量加重病情。特殊情況下的激素替代策略肝腎功能不全患者-肝功能不全：HC無需肝臟代謝，但潑尼松需肝臟轉化為活性形式，故肝功能不全者首選HC；嚴重肝功能衰竭（如肝硬化失代償）時，HC劑量需減少30%（如基礎劑量10mg/d）。-腎功能不全：GC主要經腎排泄，腎功能不全者無需調整HC劑量，但需避免使用含鈉過多的液體（如生理鹽水），以防加重水腫。05激素替代的監(jiān)測與并發(fā)癥處理監(jiān)測指標與頻率臨床癥狀監(jiān)測-每日評估血壓（晨起及睡前）、心率、意識狀態(tài)、食欲、惡心嘔吐、乏力程度。-警惕腎上腺危象的“三聯征”：低血壓（收縮壓＜90mmHg或下降＞20%）、低鈉血癥（＜135mmol/L）、高鉀血癥（＞5.5mmol/L）。監(jiān)測指標與頻率實驗室監(jiān)測-電解質：術前1天、術后第1-3天每日監(jiān)測，穩(wěn)定后每2-3天1次（原發(fā)性ACI患者需持續(xù)監(jiān)測）。1-血糖：術前1天、術后第1-3天每日監(jiān)測4次（三餐前及睡前），糖尿病患者需根據血糖調整胰島素用量。2-皮質醇水平：術后第1天可測基礎皮質醇（但應激狀態(tài)下意義有限，主要結合臨床判斷）；若懷疑GC過量，可測24小時尿游離皮質醇（UFC）。3監(jiān)測指標與頻率影像學監(jiān)測-長期GC替代者（＞1年），每6-12個月監(jiān)測腰椎及股骨骨密度（DXA），預防骨質疏松。常見并發(fā)癥的處理腎上腺危象-處理原則：立即補充GC、糾正血容量與電解質紊亂、支持治療。-具體措施：-靜脈給予HC100mg（立即），隨后50-100mg/24h持續(xù)靜脈滴注；-快速補充生理鹽水（500-1000ml/h，第一個小時，之后根據CVP調整）；-糾正電解質紊亂：高鉀血癥（＞6.5mmol/L）給予葡萄糖胰島素（10%葡萄糖500ml+胰島素10U靜脈滴注）；低鈉血癥（＜120mmol/L）給予3%高滲鹽水（100-250ml緩慢靜滴）。-預防：術前充分評估、術中術后維持足夠GC劑量、密切監(jiān)測生命體征。常見并發(fā)癥的處理激素過量相關并發(fā)癥-醫(yī)源性庫欣綜合征：表現為向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、高血糖、高血壓。處理：立即減少GC劑量（如HC從25mg/d減至15mg/d），監(jiān)測血壓、血糖，必要時給予降壓藥、降糖藥。-骨質疏松：長期GC替代者（＞3個月）給予鈣劑（500-1000mg/d）和維生素D（800-1000U/d），必要時聯合雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉70mg/周）。常見并發(fā)癥的處理電解質紊亂-原發(fā)性ACI術后低鈉血癥：多因氟氫可的松不足，可增加劑量至0.15mg/d，同時限制飲水（＜1000ml/d）；-高鉀血癥：除氟氫可的松不足外，還需排查腎功能不全、藥物因素（如ACEI、ARB），給予利尿劑（呋塞米20-40mg/d）或聚磺苯乙烯散（15-30g/d，口服）。06多學科協作在激素替代管理中的重要性多學科協作在激素替代管理中的重要性ACI患者的圍手術期管理需內分泌科、外科、麻醉科、護理團隊的多學科協作（MDT），以實現“無縫銜接”的全程管理。內分泌科的職責01.-術前評估HPA軸功能、制定個