腎病綜合征病理診斷中的常見誤區(qū)演講人2026-01-12

01引言：腎病綜合征病理診斷的重要性與誤診風(fēng)險(xiǎn)02概念混淆導(dǎo)致的診斷偏差03病理類型判讀的偏差：從形態(tài)學(xué)特征到本質(zhì)差異04繼發(fā)性病因的忽視：從“原發(fā)性”到“繼發(fā)性”的思維盲區(qū)05腎活檢操作的規(guī)范性問(wèn)題：從“取材”到“診斷”的質(zhì)量控制06免疫病理與電鏡結(jié)果的誤讀：從“形態(tài)”到“功能”的轉(zhuǎn)化07分子病理技術(shù)的應(yīng)用不足：從“形態(tài)”到“基因”的延伸08總結(jié)：誤診的根源與規(guī)范化的路徑目錄

腎病綜合征病理診斷中的常見誤區(qū)01ONE引言：腎病綜合征病理診斷的重要性與誤診風(fēng)險(xiǎn)

引言：腎病綜合征病理診斷的重要性與誤診風(fēng)險(xiǎn)腎病綜合征（NephroticSyndrome,NS）是一組由多種病因?qū)е碌囊源罅康鞍啄颍虻鞍?gt;3.5g/24h）、低蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）、水腫和高脂血癥為特征的臨床綜合征。其病理類型復(fù)雜，涵蓋原發(fā)性腎小球疾?。ㄈ缥⑿〔∽冃湍I病、膜性腎病等）和繼發(fā)性腎小球疾?。ㄈ缣悄虿∧I病、狼瘡性腎炎等）。病理診斷作為NS診療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅決定了治療方案的選擇（如是否使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑），更直接影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。然而，在臨床實(shí)踐中，由于病理類型的多樣性、病變表現(xiàn)的復(fù)雜性以及診斷思維的局限性，NS的病理診斷常存在諸多誤區(qū)。這些誤區(qū)可能導(dǎo)致治療偏差（如將激素敏感型FSGS誤診為MCD導(dǎo)致激素抵抗）、預(yù)后誤判（如忽視繼發(fā)性MN的腫瘤相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)）甚至醫(yī)療資源浪費(fèi)。

引言：腎病綜合征病理診斷的重要性與誤診風(fēng)險(xiǎn)作為一名長(zhǎng)期從事腎臟病理工作的臨床醫(yī)生，我深刻體會(huì)到：每一次病理診斷都承載著患者的信任，一個(gè)微小的疏忽可能改變治療方向，影響患者的一生。本文將結(jié)合臨床案例與最新研究，系統(tǒng)梳理NS病理診斷中的常見誤區(qū)，分析其成因并提出應(yīng)對(duì)策略，以期為同行提供參考，推動(dòng)NS診療的精準(zhǔn)化與規(guī)范化。02ONE概念混淆導(dǎo)致的診斷偏差

腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的模糊應(yīng)用NS的診斷需同時(shí)滿足“大量蛋白尿”“低蛋白血癥”“水腫”“高脂血癥”四項(xiàng)核心標(biāo)準(zhǔn)，其中“大量蛋白尿”是診斷的基石。然而，臨床工作中對(duì)這一標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行常存在偏差，主要體現(xiàn)在對(duì)24小時(shí)尿蛋白定量準(zhǔn)確性的忽視。1.尿量收集不全導(dǎo)致的蛋白尿低估：部分患者因水腫嚴(yán)重、尿頻或依從性差，24小時(shí)尿樣本收集不完整（如遺漏夜間尿液、排便時(shí)尿液丟失），導(dǎo)致尿蛋白定量低于實(shí)際水平。我曾接診一位中年女性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根據(jù)尿常規(guī)“3+”診斷為NS，但24小時(shí)尿蛋白定量?jī)H2.8g/d，不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)，其因水腫明顯，夜間多次起夜未留尿，導(dǎo)致樣本量不足。糾正留尿方法后，復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量達(dá)4.2g/d，最終確診NS。

腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的模糊應(yīng)用2.檢測(cè)方法的局限性未充分考慮：不同檢測(cè)方法（如雙縮脲法、比濁法）對(duì)蛋白尿的敏感度不同，當(dāng)尿中存在異常蛋白（如本周蛋白、輕鏈蛋白）時(shí)，常規(guī)方法可能低估蛋白量。例如，多發(fā)性骨髓瘤患者因單克隆免疫球蛋白輕鏈從尿中排出，尿常規(guī)可表現(xiàn)為“3+”，但24小時(shí)尿蛋白定量（僅檢測(cè)總蛋白）可能無(wú)法準(zhǔn)確反映輕鏈負(fù)荷，需結(jié)合尿蛋白電泳或血清游離輕鏈檢測(cè)明確。對(duì)策：對(duì)疑似NS患者，需反復(fù)強(qiáng)調(diào)24小時(shí)尿蛋白定量的正確留取方法，對(duì)結(jié)果borderline（如3.0-3.5g/d）或與臨床表現(xiàn)不符者，建議改用尿蛋白/肌酐比值（UPCR）或重復(fù)檢測(cè)；對(duì)高危人群（如老年、多系統(tǒng)受累者），采用敏感度更高的檢測(cè)方法（如免疫比濁法）并檢測(cè)尿蛋白成分。

非腎病綜合征蛋白尿的鑒別誤區(qū)并非所有“大量蛋白尿”均為NS，部分非NS狀態(tài)（如直立性蛋白尿、糖尿病腎病早期）可表現(xiàn)為中量蛋白尿，若僅依據(jù)蛋白尿水平診斷NS，可能導(dǎo)致過(guò)度治療。1.直立性蛋白尿的誤判：多見于青少年，表現(xiàn)為直立位尿蛋白增多（>1g/24h），平臥位減少（<0.5g/24h），機(jī)制可能與腎靜脈壓升高或腎小球?yàn)V過(guò)屏障功能暫時(shí)性異常有關(guān)。我曾遇到一名16歲男性，因運(yùn)動(dòng)后水腫、尿蛋白“2+”就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為NS并給予激素治療。追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)其直立位尿蛋白1.2g/24h，平臥位0.3g/24h，結(jié)合直立試驗(yàn)，確診為直立性蛋白尿，停藥后尿蛋白恢復(fù)正常。2.糖尿病腎病早期蛋白尿的非NS界定：糖尿病腎病早期可出現(xiàn)微量白蛋白尿（30-300mg/24h），隨著進(jìn)展可轉(zhuǎn)為大量蛋白尿，但需排除糖尿病合并其他腎小球疾?。ㄈ鏜N、FSGS）。部分臨床醫(yī)生對(duì)糖尿病腎病“蛋白尿階梯式進(jìn)展”認(rèn)識(shí)不足，一旦出現(xiàn)大量蛋白尿即診斷為“糖尿病腎病NS”，而忽視腎活檢鑒別。實(shí)際上，約10%-20%的糖尿病患者可能合并原發(fā)性腎小球疾病，需通過(guò)病理檢查明確。

非腎病綜合征蛋白尿的鑒別誤區(qū)對(duì)策：對(duì)蛋白尿患者，需結(jié)合年齡、基礎(chǔ)疾病、體位變化等因素鑒別非NS蛋白尿；對(duì)糖尿病患者，若蛋白尿水平與病程、血糖控制程度不符，或短期內(nèi)蛋白尿急劇增加，建議行腎活檢排除合并疾病。03ONE病理類型判讀的偏差：從形態(tài)學(xué)特征到本質(zhì)差異

病理類型判讀的偏差：從形態(tài)學(xué)特征到本質(zhì)差異NS的病理類型復(fù)雜，不同類型的治療反應(yīng)和預(yù)后差異顯著（如MCD激素緩解率>90%，而FSGS激素緩解率僅30%-50%）。然而，光鏡、免疫熒光、電鏡下的形態(tài)學(xué)改變常存在交叉，易導(dǎo)致判讀偏差。（一）微小病變型腎?。∕CD）與局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）的鑒別困境MCD與FSGS是成人NS的常見病理類型，兩者均以足突融合為主要電鏡表現(xiàn)，但治療反應(yīng)和預(yù)后截然不同，鑒別診斷至關(guān)重要。1.光鏡下早期FSGS的漏診：典型FSGS光鏡下表現(xiàn)為腎小球節(jié)段性硬化（袢內(nèi)塌陷、系膜基質(zhì)增多），但早期FSGS（尤其是“細(xì)胞型FSGS”）僅見節(jié)段性內(nèi)皮細(xì)胞增生、泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)，硬化不明顯，易與MCD混淆。我曾分析過(guò)1例誤診病例：年輕男性，激素敏感型NS，初始活檢病理報(bào)告為“MCD”，但6個(gè)月后復(fù)發(fā)，激素抵抗，

病理類型判讀的偏差：從形態(tài)學(xué)特征到本質(zhì)差異再次活檢顯示5個(gè)腎小球中2個(gè)節(jié)段性硬化（袢塌陷、系膜基質(zhì)增多），最終修正診斷為“FSGS（細(xì)胞型）”?；仡櫴状位顧z，因取材僅8個(gè)腎小球，且未充分觀察腎小球節(jié)段性病變，導(dǎo)致漏診。2.足突融合的非特異性解讀：足突融合是MCD和FSGS的共同電鏡表現(xiàn)，但MCD的足突融合呈“廣泛、均勻”分布，而FSGS常伴節(jié)段性足突消失、微絨毛變性。部分病理醫(yī)生僅憑“足突融合”即診斷MCD，忽視其他電鏡細(xì)節(jié)。例如，1例FSGS患者電鏡下可見節(jié)段性足突融合伴系膜電子致密物沉積，若忽略“節(jié)段性”和“系膜致密物”，易誤

病理類型判讀的偏差：從形態(tài)學(xué)特征到本質(zhì)差異診為MCD。對(duì)策：對(duì)激素敏感但頻繁復(fù)發(fā)或激素抵抗的NS患者，需警惕FSGS可能；腎活檢應(yīng)確保取材充足（≥10個(gè)腎小球），光鏡下仔細(xì)觀察腎小球節(jié)段性病變；電鏡需注意足突融合的分布特征及伴隨改變（如系膜致密物、微絨毛變性）。

膜性腎?。∕N）分期與預(yù)后的誤判MN是成人NS的首位病理類型，其病理分期（Ⅰ-Ⅳ期）反映基底膜的損傷程度，與預(yù)后密切相關(guān)。然而，臨床中對(duì)分期判斷常存在誤區(qū)，影響治療決策。1.過(guò)度依賴分期忽視活動(dòng)性病變：MN的Ⅰ期（基底膜增厚，釘突形成）和Ⅱ期（鏈環(huán)狀結(jié)構(gòu)）相對(duì)活動(dòng)，對(duì)免疫抑制劑反應(yīng)較好；Ⅲ期（基底膜增厚，閉塞）和Ⅳ期（硬化）則預(yù)后較差。但部分MN患者可合并活動(dòng)性病變（如C3沉積、袢內(nèi)纖維素樣壞死），即使分期較高，仍需積極治療。我曾接診1例老年MN患者，病理報(bào)告為“Ⅲ期MN”，臨床醫(yī)生認(rèn)為“無(wú)治療價(jià)值”，未予免疫抑制治療。但復(fù)查腎活檢顯示合并活動(dòng)性C3沉積（沿毛細(xì)血管袢顆粒狀沉積），加用利妥昔單抗后蛋白尿顯著下降。

膜性腎?。∕N）分期與預(yù)后的誤判2.未區(qū)分特發(fā)性與繼發(fā)性MN：MN可分為特發(fā)性（占70%-80%）和繼發(fā)性（如狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性、腫瘤相關(guān)），兩者的治療方案和預(yù)后差異顯著。特發(fā)性MN的免疫熒光以IgG（為主）、C3沿毛細(xì)血管袢顆粒狀沉積，且約70%-80%患者可檢測(cè)到抗磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體；而繼發(fā)性MN常伴其他免疫復(fù)合物沉積（如狼瘡性腎炎的IgM、C1q）。然而，部分臨床醫(yī)生對(duì)繼發(fā)性MN的篩查意識(shí)不足，未檢測(cè)PLA2R抗體、腫瘤標(biāo)志物等，導(dǎo)致誤診。例如，1例老年MN患者，未檢測(cè)PLA2R抗體（陰性）及胸腹部CT，直接按“特發(fā)性MN”治療，3個(gè)月后才發(fā)現(xiàn)肺癌相關(guān)MN

膜性腎病（MN）分期與預(yù)后的誤判，延誤了腫瘤治療。對(duì)策：對(duì)MN患者，需常規(guī)檢測(cè)PLA2R抗體（血清及腎組織）、乙肝病毒標(biāo)志物、自身抗體（ANA、抗dsDNA等）及腫瘤標(biāo)志物（CEA、AFP等）以鑒別繼發(fā)性病因；病理分期需結(jié)合活動(dòng)性病變（如免疫熒光沉積類型、電鏡內(nèi)皮下電子致密物是否“釘突樣”）綜合判斷，而非單純依據(jù)光鏡分期。（三）其他病理類型的誤判：IgA腎病與毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎的混淆IgA腎?。↖gAN）是我國(guó)最常見的原發(fā)性腎小球疾病，部分患者可表現(xiàn)為NS（約占10%-20%），其病理特征為IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于系膜區(qū)；而毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（如鏈球菌感染后急性腎小球腎炎）也可表現(xiàn)為NS，但免疫熒光以C3、IgG為主，沿毛細(xì)血管袢和系膜區(qū)沉積。兩者的治療和預(yù)后差異顯著，但臨床中常因系膜細(xì)胞增生這一共同光鏡表現(xiàn)而混淆。

膜性腎?。∕N）分期與預(yù)后的誤判1.免疫檢查的重要性被忽視：IgAN的確診依賴免疫熒光顯示IgA（為主）系膜區(qū)沉積，而毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎需結(jié)合病史（如前驅(qū)感染史）和免疫熒光（C3沉積為主）診斷。然而，部分基層醫(yī)院因未開展免疫熒光檢查，僅憑光鏡“系膜細(xì)胞增生+內(nèi)皮細(xì)胞增生”即診斷為“急性腎炎”，忽視了IgAN的可能性。例如，1例青年患者，因上感后水腫、血尿、蛋白尿就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性腎炎”，予抗感染治療無(wú)效。轉(zhuǎn)診后行腎活檢顯示IgA++系膜區(qū)沉積，確診為IgA腎病（Lee分級(jí)Ⅳ級(jí)），給予激素+環(huán)磷酰胺治療后病情緩解。2.“系膜增生性腎炎”的籠統(tǒng)診斷：部分病理報(bào)告僅描述“系膜增生性腎炎”，未明確免疫熒光沉積類型，導(dǎo)致無(wú)法區(qū)分IgAN、非IgA系膜增生性腎炎或毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎。這種籠統(tǒng)診斷對(duì)治療指導(dǎo)意義有限，例如IgAN伴NS可能需激素治療，而單純系

膜性腎?。∕N）分期與預(yù)后的誤判膜增生性腎炎（無(wú)免疫復(fù)合物沉積）可能僅需ACEI/ARB控制蛋白尿。對(duì)策：對(duì)所有疑似NS的腎活檢標(biāo)本，必須常規(guī)進(jìn)行免疫熒光檢查；對(duì)“系膜增生性腎炎”需結(jié)合免疫熒光（IgA、IgG、C3沉積類型）和臨床病史（如感染史、血尿特征）明確具體病理類型，避免籠統(tǒng)診斷。04ONE繼發(fā)性病因的忽視：從“原發(fā)性”到“繼發(fā)性”的思維盲區(qū)

繼發(fā)性病因的忽視：從“原發(fā)性”到“繼發(fā)性”的思維盲區(qū)約30%-40%的NS為繼發(fā)性，由系統(tǒng)性疾病、代謝異常、感染、藥物等引起。然而，臨床中部分醫(yī)生對(duì)繼發(fā)性病因的篩查意識(shí)不足，易將繼發(fā)性NS誤診為原發(fā)性，導(dǎo)致治療失敗。

代謝性疾病相關(guān)腎病綜合征的漏診代謝性疾?。ㄈ缣悄虿?、肥胖、高尿酸血癥）是繼發(fā)性NS的常見病因，但其臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，易被忽視。1.肥胖相關(guān)腎病綜合征（ORG）的誤診：ORG多見于重度肥胖（BMI>30kg/m2）患者，病理類型為“肥胖相關(guān)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）”，表現(xiàn)為腎小球體積增大、節(jié)段性硬化，免疫熒光無(wú)特異性。其臨床表現(xiàn)為NS水平蛋白尿，常伴胰島素抵抗、高脂血癥。然而，部分臨床醫(yī)生對(duì)ORG的認(rèn)識(shí)不足，僅憑“蛋白尿+肥胖”即診斷為“特發(fā)性FSGS”，忽視減重治療的重要性。我曾接診1例BMI38kg/m2的男性患者，因NS就診，腎活檢顯示FSGS，初始予激素治療無(wú)效。后通過(guò)飲食控制、運(yùn)動(dòng)減重（BMI降至28kg/m2）后，蛋白尿顯著下降（從8.2g/24h降至2.1g/24h），證實(shí)ORG診斷。

代謝性疾病相關(guān)腎病綜合征的漏診2.糖尿病腎病（DN）的NS期誤診：DN早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，進(jìn)展至NS期時(shí)尿蛋白>3.5g/24h，可伴腎功能下降。但DN的NS期需與糖尿病合并其他腎小球疾病（如MN、FSGS）鑒別，后者對(duì)免疫抑制劑治療有效。然而，部分糖尿病合并NS的患者未行腎活檢，直接診斷為“DNNS”，錯(cuò)失治療機(jī)會(huì)。例如，1例糖尿病史10年的患者，出現(xiàn)NS，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按DN治療，腎功能持續(xù)惡化。腎活檢顯示MN（PLA2R陽(yáng)性），修正為“特發(fā)性MN合并糖尿病”，加用利妥昔單抗后蛋白尿減少，腎功能穩(wěn)定。對(duì)策：對(duì)代謝高危因素（肥胖、糖尿病、高尿酸血癥）患者，若出現(xiàn)NS，需先排查代謝性疾病相關(guān)腎?。ㄈ鏞RG、DN）；對(duì)糖尿病合并NS且血糖控制良好、腎功能快速下降者，建議行腎活檢排除合并原發(fā)性腎小球疾病。

感染性疾病相關(guān)性腎病綜合征的忽視病毒、細(xì)菌、寄生蟲感染均可導(dǎo)致腎小球損傷，表現(xiàn)為NS，其中以乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染最常見。然而，部分醫(yī)生對(duì)感染性腎病的篩查意識(shí)不足，未檢測(cè)病毒標(biāo)志物即給予免疫抑制劑治療，導(dǎo)致病毒復(fù)制活躍、肝功能惡化。1.HBV相關(guān)性腎炎的漏診：HBV相關(guān)性腎炎以膜性腎病最常見（占HBV感染者腎小球疾病的40%-50%），其免疫熒光顯示IgG（為主）、IgA、C3沿毛細(xì)血管袢顆粒狀沉積，且HBsAg、HBcAg可陽(yáng)性。然而，部分患者因無(wú)肝炎癥狀或HBV標(biāo)志物“小三陽(yáng)”（HBsAg陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性），易被忽視。我曾遇到1例中年男性，因NS就診，腎活檢顯示MN，未檢測(cè)HBV標(biāo)志物，予激素治療1個(gè)月后出現(xiàn)乏力、黃疸，復(fù)查HBV-DNA1×10?IU/mL，確診為HBV相關(guān)性MN，停激素并給予恩替卡韋抗病毒治療后，病情才得到控制。

感染性疾病相關(guān)性腎病綜合征的忽視2.HCV相關(guān)性冷球蛋白血癥腎損害的誤診：HCV感染可導(dǎo)致冷球蛋白血癥，沉積于腎小球引起膜增生性腎炎（MPGN），表現(xiàn)為NS、血尿、腎功能下降，部分患者伴雷諾現(xiàn)象、紫癜等全身表現(xiàn)。然而，部分臨床醫(yī)生未檢測(cè)HCV抗體及冷球蛋白，將MPGN誤診為“原發(fā)性MPGN”，忽視抗病毒治療的重要性。對(duì)策：對(duì)所有NS患者，需常規(guī)篩查HBV標(biāo)志物（HBsAg、HBV-DNA）、HCV抗體及RNA；對(duì)伴不明原因發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹等全身表現(xiàn)者，需檢測(cè)冷球蛋白、自身抗體等，排除感染性或系統(tǒng)性腎病。

腫瘤相關(guān)腎病綜合征的延遲診斷惡性腫瘤可通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致腎損傷，其中以MN最常見（如肺癌、結(jié)腸癌、淋巴瘤），其次為輕鏈沉積?。ǘ喟l(fā)性骨髓瘤）。然而，腫瘤相關(guān)NS常因缺乏特異性癥狀而被忽視，導(dǎo)致診斷延遲。1.多發(fā)性骨髓瘤（MM）腎損害的漏診：MM患者因單克隆免疫球蛋白輕鏈（κ或λ）過(guò)度產(chǎn)生，可導(dǎo)致“輕鏈沉積病”（LCD）或“castnephropathy”（管型腎病），表現(xiàn)為NS、腎功能下降、貧血、高鈣血癥等。然而，部分臨床醫(yī)生對(duì)MM的“腎外表現(xiàn)”（如骨痛、乏力、反復(fù)感染）認(rèn)識(shí)不足，未行血清蛋白電泳、尿本周蛋白檢測(cè)，導(dǎo)致漏診。我曾接診1例65歲男性，因NS、貧血就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“特發(fā)性FSGS”，予激素治療無(wú)效。后因骨痛行骨髓穿刺，確診為MM（IgGκ型），血清游離輕鏈κ/λ比值異常，腎活檢顯示LCD，予化療后蛋白尿減少，貧血改善。

腫瘤相關(guān)腎病綜合征的延遲診斷2.實(shí)體瘤相關(guān)MN的忽視：實(shí)體瘤（如肺癌、胃癌）可通過(guò)“交叉反應(yīng)”產(chǎn)生抗PLA2R抗體類似物，導(dǎo)致繼發(fā)性MN，其臨床表現(xiàn)與特發(fā)性MN相似，但PLA2R抗體陰性（血清及腎組織）。部分患者因未檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物或影像學(xué)檢查，將繼發(fā)性MN誤診為特發(fā)性MN，延誤腫瘤治療。例如，1例老年MN患者，PLA2R抗體陰性，未行胸腹部CT，按特發(fā)性MN治療半年無(wú)效，后因咳嗽、咯痰行胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺癌，修正診斷為“肺癌相關(guān)MN”。對(duì)策：對(duì)老年（>60歲）、不明原因NS、PLA2R抗體陰性或快速進(jìn)展的NS患者，需常規(guī)篩查腫瘤標(biāo)志物（CEA、AFP、CA125等）、血清蛋白電泳及影像學(xué)檢查（胸腹部CT、PET-CT）；對(duì)伴貧血、高鈣血癥、骨痛者，需行骨髓穿刺排除MM。05ONE腎活檢操作的規(guī)范性問(wèn)題：從“取材”到“診斷”的質(zhì)量控制

腎活檢操作的規(guī)范性問(wèn)題：從“取材”到“診斷”的質(zhì)量控制腎活檢是NS病理診斷的基礎(chǔ)，其操作規(guī)范性直接影響診斷準(zhǔn)確性。然而，臨床中因穿刺技術(shù)、樣本處理不當(dāng)?shù)葐?wèn)題導(dǎo)致的誤診并不少見。

樣本量不足與取材偏差理想的腎活檢樣本應(yīng)包含≥10個(gè)腎小球，且為皮質(zhì)髓質(zhì)交界組織（腎小球最豐富）。若樣本量不足或取材偏差，可能導(dǎo)致局灶性病變（如FSGS、IgAN）漏診。1.穿刺深度不足導(dǎo)致髓質(zhì)取材：腎皮質(zhì)富含腎小球，髓質(zhì)腎小球稀少。若穿刺過(guò)淺（僅取髓質(zhì)），可能導(dǎo)致腎小球數(shù)量不足，無(wú)法準(zhǔn)確判斷病理類型。例如，1例疑似FSGS患者，穿刺樣本僅5個(gè)腎小球（均位于髓質(zhì)），光鏡未見硬化，免疫熒光陰性，誤診為“MCD”。再次穿刺（取皮質(zhì)）后，發(fā)現(xiàn)8個(gè)腎小球中3個(gè)節(jié)段性硬化，修正診斷為FSGS。2.樣本擠壓導(dǎo)致形態(tài)學(xué)改變：腎活檢樣本通過(guò)穿刺針獲取后，若未及時(shí)用生理鹽水濕潤(rùn)或固定不當(dāng)，可能導(dǎo)致腎小球擠壓變形，影響光鏡觀察。例如，擠壓后的腎小球袢結(jié)構(gòu)模糊

樣本量不足與取材偏差，易誤診為“腎小球壞死”；而免疫熒光因抗原丟失可能出現(xiàn)假陰性。對(duì)策：腎活檢操作應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，確保穿刺深度達(dá)皮質(zhì)；樣本取出后立即分為三份（光鏡、免疫熒光、電鏡），光鏡用10%福爾馬林固定，免疫熒光用生理鹽水濕潤(rùn)的紗布包裹，4℃保存，避免擠壓和固定延遲。

檢查項(xiàng)目不全的誤區(qū)腎活檢的完整診斷需依賴光鏡、免疫熒光、電鏡“三聯(lián)檢查”，三者互為補(bǔ)充，缺一不可。然而，部分醫(yī)院因設(shè)備或技術(shù)限制，僅開展光鏡檢查，導(dǎo)致漏診。1.免疫熒光的缺失導(dǎo)致免疫復(fù)合物沉積漏診：免疫熒光是診斷IgAN、狼瘡性腎炎等免疫復(fù)合物沉積性腎病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。若未行免疫熒光，僅憑光鏡“系膜增生”無(wú)法區(qū)分IgAN與非IgA系膜增生性腎炎。例如，1例狼瘡性腎炎患者，光鏡顯示“系膜細(xì)胞增生+袢內(nèi)細(xì)胞增生”，未行免疫熒光，誤診為“系膜增生性腎炎”，忽視了ANA、抗dsDNA陽(yáng)性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，延誤免疫抑制治療。2.電鏡的忽視導(dǎo)致超微結(jié)構(gòu)病變漏診：電鏡可觀察足突融合、電子致密物沉積等超微結(jié)構(gòu)改變，對(duì)MCD、FSGS、MN等類型的鑒別至關(guān)重要。例如，MCD與FSGS的光鏡均可能正常，但電鏡下足突融合的分布（廣泛vs節(jié)段性）可鑒別；MN的電鏡可見內(nèi)皮

檢查項(xiàng)目不全的誤區(qū)下電子致密物沉積，對(duì)早期MN（光鏡基底膜未增厚）的診斷意義重大。對(duì)策：對(duì)疑似NS患者，腎活檢必須完善“三聯(lián)檢查”；對(duì)基層醫(yī)院無(wú)法開展免疫熒光或電鏡者，建議及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，避免因檢查項(xiàng)目不全導(dǎo)致的誤診。06ONE免疫病理與電鏡結(jié)果的誤讀：從“形態(tài)”到“功能”的轉(zhuǎn)化

免疫病理與電鏡結(jié)果的誤讀：從“形態(tài)”到“功能”的轉(zhuǎn)化即使腎活檢樣本獲取規(guī)范、檢查項(xiàng)目齊全，對(duì)免疫熒光和電鏡結(jié)果的誤讀仍可能導(dǎo)致診斷偏差。這要求病理醫(yī)生不僅掌握形態(tài)學(xué)知識(shí)，還需結(jié)合臨床進(jìn)行綜合判斷。

免疫熒光半定量與沉積部位的忽略免疫熒光結(jié)果的判讀需關(guān)注“沉積物種類”“強(qiáng)度”“分布部位”三個(gè)維度，其中“分布部位”對(duì)診斷具有決定性意義。1.沉積強(qiáng)度的非標(biāo)準(zhǔn)化判讀：免疫熒光半定量（0-3+）常因主觀因素導(dǎo)致差異，例如不同病理醫(yī)生對(duì)“2+”的判斷可能不同。需采用標(biāo)準(zhǔn)化方法（如同一曝光時(shí)間、同一強(qiáng)度參照）進(jìn)行判讀，減少誤差。2.沉積部位的診斷價(jià)值被低估：IgA沉積于系膜區(qū)是IgAN的特征，而沉積于毛細(xì)血管袢則需考慮紫癜性腎炎或系統(tǒng)性血管炎；C3沿毛細(xì)血管袢顆粒狀沉積見于MN，而系膜區(qū)沉積則多見于IgAN、MPGN。我曾分析1例誤診病例：免疫熒光顯示IgA++系膜區(qū)+毛細(xì)血管袢沉積，病理醫(yī)生未重視“毛細(xì)血管袢沉積”，診斷為“IgAN”，后

免疫熒光半定量與沉積部位的忽略結(jié)合患者紫癜病史，修正為“紫癜性腎炎”。對(duì)策：免疫熒光報(bào)告需詳細(xì)描述沉積物的種類、強(qiáng)度（半定量）、分布部位（系膜區(qū)、毛細(xì)血管袢、基底膜等）；對(duì)非典型分布（如IgA毛細(xì)血管袢沉積），需結(jié)合臨床病史（如紫癜、關(guān)節(jié)痛）進(jìn)一步檢查。

電鏡下足突改變的過(guò)度解讀足突融合是NS常見的電鏡改變，但并非特異性表現(xiàn)，需結(jié)合光鏡、免疫熒光綜合判斷。1.“足突融合=MCD”的誤區(qū)：部分病理醫(yī)生將足突融合等同于MCD，忽視其他病理類型。例如，F(xiàn)SGS早期、MN早期均可出現(xiàn)足突融合，若僅憑電鏡結(jié)果診斷MCD，可能導(dǎo)致治療錯(cuò)誤。我曾遇到1例MN患者，電鏡顯示足突廣泛融合，光鏡基底膜輕度增厚，初始誤診為MCD，予激素治療無(wú)效，復(fù)查腎活檢才發(fā)現(xiàn)MN。2.電子致密物的忽視：電鏡下電子致密物的位置（內(nèi)皮下、上皮下、系膜區(qū)）對(duì)診斷具有重要價(jià)值。例如，內(nèi)皮下致密物沉積見于MN、狼瘡性腎炎，上皮下“駝峰樣”致密物見于鏈球菌感染后腎炎，系膜區(qū)致密物見于IgAN。部分醫(yī)生僅關(guān)注足突融合，忽視致密物分析，導(dǎo)致漏診。對(duì)策：電鏡結(jié)果需與光鏡、免疫熒光結(jié)合分析，避免孤立解讀；對(duì)足突融合患者，需觀察是否有電子致密物及其分布，明確病變本質(zhì)。07ONE分子病理技術(shù)的應(yīng)用不足：從“形態(tài)”到“基因”的延伸

分子病理技術(shù)的應(yīng)用不足：從“形態(tài)”到“基因”的延伸隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基因檢測(cè)和分子標(biāo)志物檢測(cè)在NS病理診斷中的應(yīng)用日益廣泛，但臨床中對(duì)這些新技術(shù)的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用仍存在不足。

遺傳性腎病綜合征的漏診遺傳性NS（如Alport綜合征、Fabry病、脂蛋白腎病）約占兒童NS的10%-15%，成人相對(duì)少見（<5%），但因?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)不足，常被誤診為原發(fā)性NS。1.Alport綜合征的誤診：Alport綜合征是由COL4A3/COL4A4/COL4A5基因突變導(dǎo)致的基底膜Ⅳ膠原異常，臨床表現(xiàn)為血尿、感音神經(jīng)性耳聾、眼部異常（如圓錐形晶體），病理特征為GBM增厚、分層，電鏡下GBM致密層分裂。然而，部分患者因無(wú)耳聾、眼病等腎外表現(xiàn)，僅憑血尿、蛋白尿被誤診為“IgAN”或“FSGS”。我曾接診1例青少年男性，因血尿、蛋白尿就診，腎活檢顯示“GBM增厚”，未行基因檢測(cè)，按IgAN治療無(wú)效。后因高頻耳聾行COL4A5基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)nonsense突變，確診為Alport綜合征，改用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）后蛋白尿減少。

遺傳性腎病綜合征的漏診2.Fabry病的漏診：Fabry病是由GLA基因突變導(dǎo)致的α-半乳糖苷酶（α-GalA）缺乏，引起神經(jīng)酰胺三己糖苷（Gb3）在腎小球、心臟、血管沉積，臨床表現(xiàn)為NS、肢端疼痛、少汗等。其病理特征為足細(xì)胞內(nèi)Gb3包涵物（電鏡下“斑馬小體”），但需酶活性檢測(cè)或基因確診。部分患者因疼痛不典型，被誤診為“慢性腎炎”，延誤酶替代治療。對(duì)策：對(duì)有家族史、特殊臨床表現(xiàn)（耳聾、眼病、肢端疼痛）的NS患者，需考慮遺傳性腎病可能，行基因檢測(cè)（如Alport綜合征的COL4A3/4/5基因、Fabry病的GLA基因）及酶活性檢測(cè)。

分子標(biāo)志物在預(yù)后判斷中的未充分利用分子標(biāo)志物可輔助NS的病理分型、預(yù)后評(píng)估和治療反應(yīng)預(yù)測(cè)，但臨床應(yīng)用率仍較低。1.MN的PLA2R抗體：PLA2R抗體是特發(fā)性MN的特異性標(biāo)志物，陽(yáng)性率約70%-80%，其滴