腫瘤免疫治療患者營養(yǎng)支持策略演講人腫瘤免疫治療患者營養(yǎng)支持策略營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整腫瘤免疫治療患者的營養(yǎng)支持策略腫瘤免疫治療患者的營養(yǎng)評估腫瘤免疫治療患者的代謝與營養(yǎng)需求特點目錄01腫瘤免疫治療患者營養(yǎng)支持策略腫瘤免疫治療患者營養(yǎng)支持策略作為腫瘤科臨床營養(yǎng)支持團隊的一員，我在日常工作中深刻體會到：腫瘤免疫治療的突破性進展為晚期患者帶來了長期生存的希望，但伴隨免疫相關(guān)不良事件（irAEs）的復(fù)雜代謝變化，患者的營養(yǎng)狀態(tài)往往成為影響治療耐受性、療效及生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。免疫治療通過激活機體免疫系統(tǒng)抗腫瘤，其引發(fā)的炎癥反應(yīng)、器官功能損傷及代謝紊亂，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲減退、肌肉流失、電解質(zhì)失衡等一系列營養(yǎng)問題。因此，構(gòu)建基于免疫治療特點的個體化營養(yǎng)支持策略，是保障治療順利實施、改善患者預(yù)后的重要基石。本文將結(jié)合臨床實踐與研究進展，系統(tǒng)闡述腫瘤免疫治療患者的代謝特點、營養(yǎng)評估方法、支持策略及動態(tài)監(jiān)測要點，以期為臨床工作者提供全面、可操作的指導(dǎo)。02腫瘤免疫治療患者的代謝與營養(yǎng)需求特點腫瘤免疫治療患者的代謝與營養(yǎng)需求特點腫瘤免疫治療通過靶向免疫檢查點（如PD-1/PD-L1、CTLA-4）或過繼性細胞免疫治療（如CAR-T）重塑抗腫瘤免疫應(yīng)答，但其引發(fā)的免疫激活與炎癥反應(yīng)可改變機體代謝狀態(tài)，同時irAEs對多器官的直接影響進一步加劇營養(yǎng)風(fēng)險。準(zhǔn)確理解這些特點，是制定營養(yǎng)支持策略的前提。1免疫治療相關(guān)的代謝改變免疫治療期間，機體處于“免疫-代謝”交互作用的狀態(tài)，其代謝改變具有獨特性：1免疫治療相關(guān)的代謝改變1.1能量代謝異常：高分解與消耗增加免疫細胞（如T細胞、NK細胞）的活化、增殖及抗腫瘤效應(yīng)需消耗大量能量，靜息能量消耗（REE）可較基礎(chǔ)狀態(tài)升高10%-20%。此外，炎癥因子（如TNF-α、IL-6、IFN-γ）通過下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進脂肪分解和糖異生，導(dǎo)致患者出現(xiàn)“低高代謝混合狀態(tài)”——部分患者表現(xiàn)為持續(xù)高消耗（類似腫瘤惡液質(zhì)前期），部分則因活動減少而出現(xiàn)代謝率下降。臨床數(shù)據(jù)顯示，約25%的接受PD-1抑制劑治療的患者在治療3個月內(nèi)出現(xiàn)非自主性體重下降，其中40%體重下降>5%。1免疫治療相關(guān)的代謝改變1.2蛋白質(zhì)代謝紊亂：負氮平衡與肌肉流失炎癥因子激活泛素-蛋白酶體通路（如E3泛素連接酶MuRF1、MAFbx/Atrogin-1），加速骨骼肌蛋白分解；同時，免疫細胞活化需消耗大量支鏈氨基酸（BCAAs），導(dǎo)致肌肉合成底物不足。此外，糖皮質(zhì)激素（用于治療irAEs）進一步抑制蛋白質(zhì)合成，促進分解代謝，導(dǎo)致肌肉減少癥（sarcopenia）。研究顯示，免疫治療合并肌肉減少癥的患者，客觀緩解率（ORR）較非肌肉減少癥患者降低30%，而無進展生存期（PFS）縮短約2個月。1免疫治療相關(guān)的代謝改變1.3微量營養(yǎng)素失衡：免疫相關(guān)營養(yǎng)素缺乏免疫細胞功能依賴多種微量營養(yǎng)素的協(xié)同作用，而免疫治療可能直接影響其代謝或吸收：-維生素D：免疫細胞表面表達維生素D受體（VDR），維生素D通過調(diào)節(jié)T細胞分化（促進Treg抑制過度炎癥）和增強巨噬細胞吞噬功能，參與免疫調(diào)節(jié)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，約60%的晚期腫瘤患者存在維生素D缺乏（<20ng/ml），而維生素D水平與免疫相關(guān)性肺炎（irAE）發(fā)生率呈負相關(guān)（OR=0.75，95%CI：0.62-0.91）。-鋅與硒：鋅是T細胞發(fā)育和細胞因子分泌的輔因子，硒通過抗氧化酶（如谷胱甘肽過氧化物酶）減輕免疫治療相關(guān)的氧化應(yīng)激。免疫相關(guān)性腹瀉患者常因腸道鋅吸收障礙導(dǎo)致血清鋅下降（<70μg/dl），進一步削弱黏膜免疫修復(fù)能力。1免疫治療相關(guān)的代謝改變1.3微量營養(yǎng)素失衡：免疫相關(guān)營養(yǎng)素缺乏-Omega-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）：其代謝產(chǎn)物（如前列腺素E3、脂氧素）具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，可減輕免疫治療相關(guān)的過度炎癥反應(yīng)，但長期無法經(jīng)口進食的患者易出現(xiàn)缺乏。2免疫相關(guān)不良事件（irAEs）對營養(yǎng)狀況的影響irAEs是免疫治療的特征性并發(fā)癥，可累及皮膚、胃腸道、肝臟、肺臟、內(nèi)分泌腺體等多個器官，直接干擾患者的營養(yǎng)攝入、吸收與代謝：2免疫相關(guān)不良事件（irAEs）對營養(yǎng)狀況的影響2.1消化系統(tǒng)irAEs：最常見且對營養(yǎng)影響最顯著-免疫相關(guān)性結(jié)腸炎：發(fā)生率5%-20%，表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、黏液血便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻、穿孔。每日排便量>1000ml時，鈉、鉀、碳酸氫鹽等電解質(zhì)大量丟失，同時腸道黏膜損傷導(dǎo)致蛋白質(zhì)（如白蛋白）滲漏和脂肪吸收不良（糞脂>7g/d），出現(xiàn)低蛋白血癥和脂肪瀉。-免疫相關(guān)性肝炎：發(fā)生率2%-5%，表現(xiàn)為乏力、納差、黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT/AST>3倍正常上限），肝細胞合成功能障礙導(dǎo)致凝血因子（如纖維蛋白原）和前白蛋白合成減少，進一步加重營養(yǎng)不良。-免疫相關(guān)性胰腺炎：發(fā)生率1%-3%，表現(xiàn)為上腹痛、惡心嘔吐，脂肪酶升高（>3倍正常上限），患者因恐懼疼痛而禁食，導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)攝入不足。2免疫相關(guān)不良事件（irAEs）對營養(yǎng)狀況的影響2.2呼吸系統(tǒng)irAEs：間接影響營養(yǎng)攝入免疫相關(guān)性肺炎發(fā)生率2%-5%，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、低氧血癥，患者因進食時呼吸困難加重而減少進食量，加之可能使用的糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍）引起的蛋白質(zhì)分解，加速肌肉流失。研究顯示，肺炎患者住院期間平均體重下降達3-5kg，其中肌肉量占比下降>60%。2免疫相關(guān)不良事件（irAEs）對營養(yǎng)狀況的影響2.3內(nèi)分泌系統(tǒng)irAEs：長期干擾代謝穩(wěn)態(tài)-免疫相關(guān)性甲狀腺功能減退（irHT）：發(fā)生率5%-10%，表現(xiàn)為畏寒、乏力、反應(yīng)遲鈍，基礎(chǔ)代謝率（BMR）下降10%-20%，患者活動量減少，能量消耗降低，但若未相應(yīng)調(diào)整飲食攝入，易出現(xiàn)體重增加和脂肪堆積。-免疫相關(guān)性腎上腺皮質(zhì)功能減退（irAI）：發(fā)生率1%-2%，表現(xiàn)為納差、低血壓、電解質(zhì)紊亂（低鈉、高鉀），患者因胃腸道癥狀無法進食，需緊急靜脈補充糖皮質(zhì)激素和電解質(zhì)，否則可能危及生命。2免疫相關(guān)不良事件（irAEs）對營養(yǎng)狀況的影響2.4皮膚irAEs：影響生活質(zhì)量與進食免疫相關(guān)性皮疹發(fā)生率30%-40%，表現(xiàn)為斑丘疹、瘙癢、脫皮，嚴(yán)重者（如Stevens-Johnson綜合征）累及口腔黏膜，導(dǎo)致吞咽疼痛和進食困難。臨床中約15%的中重度皮疹患者因口腔黏膜損傷無法經(jīng)口進食，需短期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。3不同治療階段的營養(yǎng)需求差異免疫治療是一個長期過程，不同階段的營養(yǎng)需求與風(fēng)險特征存在顯著差異，需動態(tài)調(diào)整支持策略：3不同治療階段的營養(yǎng)需求差異3.1治療前基線狀態(tài)：提前干預(yù)，優(yōu)化儲備部分患者因腫瘤本身存在“腫瘤惡液質(zhì)”或“癌性惡病質(zhì)”，治療前已存在營養(yǎng)不良（PG-SGA≥9分）。此類患者若直接啟動免疫治療，可能因營養(yǎng)儲備不足無法耐受irAEs，導(dǎo)致治療延遲或劑量減量。建議：對于BMI<18.5kg/m2、6個月內(nèi)體重下降>10%或PG-SGA≥9分的患者，治療前7-14天開始營養(yǎng)支持，目標(biāo)熱量25-30kcal/kgd，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kgd，糾正水電解質(zhì)紊亂和微量營養(yǎng)素缺乏，為治療建立“營養(yǎng)儲備”。1.3.2治療中急性期：應(yīng)對irAEs，保障耐受性irAEs多發(fā)生在治療初期（1-3周期），此階段需優(yōu)先處理原發(fā)病（如糖皮質(zhì)激素治療結(jié)腸炎），同時根據(jù)癥狀調(diào)整營養(yǎng)支持。例如：腹瀉患者暫禁食24-48小時，予口服補液鹽（ORS）或靜脈補液糾正脫水，緩解期給予低脂、低渣飲食；肺炎患者給予高蛋白（1.5-2.0g/kgd）、富含抗氧化營養(yǎng)素（維生素C、維生素E）的飲食，避免過飽引起呼吸困難。3不同治療階段的營養(yǎng)需求差異3.3治療后維持期：預(yù)防肌肉減少，提升生活質(zhì)量隨著irAEs控制，患者進入免疫治療維持階段（通常>6個月），重點轉(zhuǎn)向預(yù)防長期營養(yǎng)并發(fā)癥，尤其是肌肉減少癥。需增加蛋白質(zhì)攝入至1.5-2.0g/kgd（其中亮氨酸≥2.5g/d），結(jié)合抗阻運動（如彈力帶訓(xùn)練、啞鈴操），每周3-5次，每次30分鐘，促進肌肉合成。同時，定期監(jiān)測維生素D、鋅等微量營養(yǎng)素水平，維持血清25-(OH)D>30ng/ml、血清鋅>70μg/dl。03腫瘤免疫治療患者的營養(yǎng)評估腫瘤免疫治療患者的營養(yǎng)評估精準(zhǔn)的營養(yǎng)評估是制定個體化支持策略的基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)腫瘤患者相比，免疫治療患者的營養(yǎng)評估需兼顧“腫瘤負荷”“免疫治療代謝影響”及“irAEs”三大維度，通過多指標(biāo)、多工具聯(lián)合評估，全面識別營養(yǎng)不良風(fēng)險。1營養(yǎng)評估的核心目標(biāo)STEP1STEP2STEP3STEP4-早期識別風(fēng)險：在營養(yǎng)不良發(fā)生前或輕度階段進行干預(yù)，避免進展為重度營養(yǎng)不良。-動態(tài)監(jiān)測變化：評估營養(yǎng)支持的效果，及時調(diào)整方案（如從ONS升級為EN）。-預(yù)測并發(fā)癥：低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）、肌肉減少癥患者感染風(fēng)險增加3倍，需強化營養(yǎng)支持。-指導(dǎo)治療決策：重度營養(yǎng)不良患者（PG-SGA≥13分）需暫緩免疫治療，先糾正營養(yǎng)狀態(tài)。2常用營養(yǎng)評估工具與方法2.1人體測量指標(biāo)：簡單易行，需結(jié)合動態(tài)變化-體重與體重變化：最直觀的指標(biāo)。計算實際體重占理想體重（IBW）百分比（<90%提示營養(yǎng)不良），或近1-6個月體重下降百分比（>5%提示中度風(fēng)險，>10%提示重度風(fēng)險）。需注意，水腫患者（如irAI合并低蛋白血癥）體重可能假性正常，需結(jié)合上臂圍（AC）判斷。-體質(zhì)指數(shù)（BMI）：計算公式為體重（kg）/身高2（m2）。BMI<18.5kg/m2為消瘦，但肌肉型肥胖患者BMI可能正常（24-28kg/m2）而實際肌肉量不足（AMC<正常值），需結(jié)合握力、步速評估。-上臂圍（AC）與上臂肌圍（AMC）：AC反映脂肪儲備，AMC反映肌肉儲備。測量上臂中點周長，男性AC<22.5cm、女性<20.8cm提示脂肪儲備不足；男性AMC<22cm、女性<18.5cm提示肌肉消耗（需查標(biāo)準(zhǔn)值表）。2常用營養(yǎng)評估工具與方法2.1人體測量指標(biāo)：簡單易行，需結(jié)合動態(tài)變化-握力：使用握力計測量優(yōu)勢手握力，男性<27kg、女性<16kg提示肌少癥，與免疫治療預(yù)后不良相關(guān)。2常用營養(yǎng)評估工具與方法2.2生化指標(biāo)：反映代謝與儲備狀態(tài)-血清白蛋白：半衰期長（20天），反映慢性營養(yǎng)狀態(tài)，<35g/L提示營養(yǎng)不良，<30g/L提示重度營養(yǎng)不良（與感染風(fēng)險、irAEs嚴(yán)重程度正相關(guān)）。-前白蛋白：半衰期短（2-3天），反映近期營養(yǎng)變化，<180mg/L提示營養(yǎng)不良，是評估營養(yǎng)支持效果的敏感指標(biāo)（治療后前白蛋白回升>10mg/d提示有效）。-轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8-10天，<2.0g/L提示蛋白質(zhì)合成不足，但需排除感染、肝功能異常等干擾因素。-電解質(zhì)與血常規(guī)：免疫相關(guān)性腹瀉患者需監(jiān)測血鈉（<135mmol/L）、血鉀（<3.5mmol/L）；irAI患者需監(jiān)測血鈉、血鉀、皮質(zhì)醇（<3μg/dl提示腎上腺皮質(zhì)功能不全）。2常用營養(yǎng)評估工具與方法2.3主觀整體評估（PG-SGA）：腫瘤患者專用金標(biāo)準(zhǔn)PG-SGA由患者自評（體重變化、飲食攝入、癥狀、活動狀態(tài)）和醫(yī)護人員評估（疾病與代謝需求、體格檢查）兩部分組成，總分0-35分：-0-1分：營養(yǎng)良好，無需干預(yù)；-2-8分：可疑營養(yǎng)不良，需營養(yǎng)咨詢；-≥9分：中度至重度營養(yǎng)不良，需立即營養(yǎng)支持。臨床中，PG-SGA評分≥9分的患者，免疫治療劑量減量或治療中斷的風(fēng)險增加40%，建議啟動營養(yǎng)支持。2常用營養(yǎng)評估工具與方法2.4簡易營養(yǎng)評估精法（MNA-SF）：適用于老年患者針對≥65歲老年患者，MNA-SF包含6項指標(biāo)（食欲、體重下降、活動能力、心理應(yīng)激、BMI、急性病應(yīng)激），總分12分：-≤7分：營養(yǎng)不良；-8-11分：營養(yǎng)不良風(fēng)險；-12分：營養(yǎng)良好。老年免疫治療患者常因合并肌少癥、認知障礙導(dǎo)致營養(yǎng)不良，MNA-SF可快速篩查風(fēng)險。3特殊人群的評估要點3.1老年患者：關(guān)注“肌少癥-營養(yǎng)不良-衰弱”綜合征老年患者（≥65歲）生理功能減退，合并慢性病多，免疫治療更易出現(xiàn)肌少癥（合并握力下降、步速減慢）和衰弱（疲乏、體重下降、活動耐力降低）。需結(jié)合握力、步速（<0.8m/s）、5次坐立試驗（>12秒）評估，同時關(guān)注多重用藥（如降壓藥、降糖藥）對食欲和營養(yǎng)吸收的影響。3特殊人群的評估要點3.2合并基礎(chǔ)疾病患者：個體化調(diào)整評估指標(biāo)-糖尿?。盒璞O(jiān)測血糖（空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L），高血糖會抑制免疫細胞功能，同時增加感染風(fēng)險。-慢性腎?。–KD）：根據(jù)分期調(diào)整蛋白質(zhì)攝入（CKD3-4期：0.6-0.8g/kgd；CKD5期：0.6g/kgd），避免加重氮質(zhì)血癥。-肝硬化：存在蛋白質(zhì)合成障礙（白蛋白<28g/L）和門脈高壓（易出現(xiàn)腹水、消化道出血），需監(jiān)測腹圍、電解質(zhì)，限制鈉攝入（<2g/d）。04腫瘤免疫治療患者的營養(yǎng)支持策略腫瘤免疫治療患者的營養(yǎng)支持策略營養(yǎng)支持策略需遵循“個體化、階梯化、動態(tài)化”原則，根據(jù)患者營養(yǎng)風(fēng)險程度、irAEs類型、腸道功能狀態(tài)，選擇合適的支持途徑（口服>腸內(nèi)>腸外）和配方，全程貫穿免疫治療周期。1營養(yǎng)支持的基本原則-個體化：基于患者年齡、基礎(chǔ)疾病、治療階段、irAEs類型制定方案，例如：ir結(jié)腸炎急性期需低脂飲食，而irHT患者需適當(dāng)增加熱量攝入（30-35kcal/kgd）。01-口服優(yōu)先：只要腸道功能存在，首選口服營養(yǎng)補充（ONS）和正常飲食，避免腸外營養(yǎng)（PN）導(dǎo)致的腸黏膜萎縮和感染風(fēng)險。02-動態(tài)調(diào)整：每1-2周評估一次營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)體重、白蛋白、PG-SGA評分變化調(diào)整支持方案（如ONS劑量從400kcal/d增加至600kcal/d）。03-多學(xué)科協(xié)作（MDT）：腫瘤科、營養(yǎng)科、消化科、影像科等共同制定方案，處理營養(yǎng)與治療的相互作用（如免疫抑制劑與鈣劑的吸收干擾）。042口服營養(yǎng)補充（ONS）：輕中度營養(yǎng)不良的首選ONS是經(jīng)口攝入的營養(yǎng)補充劑，具有使用方便、依從性高、并發(fā)癥少的特點，適用于能經(jīng)口進食但攝入不足（目標(biāo)需求量60%-80%）的患者。2口服營養(yǎng)補充（ONS）：輕中度營養(yǎng)不良的首選2.1適用人群-輕度營養(yǎng)不良（PG-SGA2-8分）且能經(jīng)口進食者；-中度營養(yǎng)不良（PG-SGA9-12分）暫無法接受EN/PN者；-治療后食欲改善但仍需過渡者（如ir結(jié)腸炎緩解期）。2口服營養(yǎng)補充（ONS）：輕中度營養(yǎng)不良的首選2.2劑量與配方-劑量：每日補充400-600kcal，分2-3次口服（避免一次大量攝入引起腹脹），可與正常飲食間隔1-2小時。-配方選擇：-標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方：適用于大部分患者（如安素、全安素），蛋白質(zhì)供能比15%-20%，脂肪供能30%-35%。-高蛋白配方：適用于肌肉減少癥患者（如維沃、瑞素），蛋白質(zhì)供能比20%-30%，添加亮氨酸（3g/100g）促進肌肉合成。-疾病專用配方：-糖尿病專用（如益力佳）：緩釋碳水化合物，血糖指數(shù)（GI）<55，適合irAI或合并糖尿病患者；2口服營養(yǎng)補充（ONS）：輕中度營養(yǎng)不良的首選2.2劑量與配方-低脂配方（如百普力）：中鏈甘油三酯（MCT）占比50%，易吸收，適合ir結(jié)腸炎患者；-富含ω-3PUFA配方（如瑞能）：添加魚油（EPA+DHA3.5g/1000kcal），調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)，適合ir肺炎患者。2口服營養(yǎng)補充（ONS）：輕中度營養(yǎng)不良的首選2.3使用技巧-味道選擇：根據(jù)患者喜好選擇原味、甜味或咸味，避免強刺激性味道（如咖啡因、酒精）。-溫度控制：室溫（25-30℃）飲用，避免過熱或過冷刺激胃腸道。-并發(fā)癥處理：出現(xiàn)腹脹、腹瀉時，可減少單次劑量（從100ml增至200ml）或改為低滲配方。3腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：無法經(jīng)口進食的核心支持EN通過鼻胃管、鼻腸管或造瘺管提供營養(yǎng)，更符合生理狀態(tài)，能維持腸黏膜屏障功能，減少細菌移位和感染風(fēng)險。適用于：-重度營養(yǎng)不良（PG-SGA≥13分）且無法經(jīng)口進食者；-中度營養(yǎng)不良經(jīng)ONS支持7-10天仍無法滿足60%目標(biāo)需求量者；-存在吞咽困難（如ir肌炎、嚴(yán)重皮疹累及口腔）者。3腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：無法經(jīng)口進食的核心支持3.1途徑選擇|途徑|適用情況|留置時間|并發(fā)癥||------------------|---------------------------------------|--------------|--------------------------||鼻胃管（NGT）|短期（<4周）、無胃潴留、誤吸風(fēng)險低者|4-6周|鼻咽部不適、誤吸、鼻竇炎||鼻腸管（NET）|存在胃潴留、誤吸風(fēng)險（如ir肺炎）|4-8周|管路移位、腹瀉||經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）|長期（>4周）、需反復(fù)EN支持者|>6個月|造口感染、堵管、出血|3腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：無法經(jīng)口進食的核心支持3.1途徑選擇選擇示例：免疫相關(guān)性肺炎患者存在呼吸困難，誤吸風(fēng)險高，建議選用鼻腸管；ir結(jié)腸炎患者需長期EN支持（>3個月），且無法耐受鼻咽管不適，建議選擇PEG。3腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：無法經(jīng)口進食的核心支持3.2輸注方式1-持續(xù)輸注：首選方式，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵以恒定速度（20-30ml/h開始，逐漸增加至80-120ml/h）24小時持續(xù)泵入，減少胃腸道刺激。適用于ir結(jié)腸炎、胰腺炎等患者。2-間歇輸注：每日輸注16-20小時，速度100-150ml/h，適用于能耐受較快輸注速度者（如非活動性ir結(jié)腸炎）。3-循環(huán)輸注：夜間（12-14小時）輸注，白天可經(jīng)口進食，適用于治療后期需逐漸過渡至經(jīng)口進食者。3腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：無法經(jīng)口進食的核心支持3.3配方選擇-標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方：如能全力（1.0kcal/ml）、瑞素（1.0kcal/ml），適用于大部分患者，蛋白質(zhì)供能比16%。-短肽/氨基酸配方：如百普力（短肽）、維沃（氨基酸），適用于嚴(yán)重消化吸收不良者（如ir結(jié)腸炎急性期、短腸綜合征），無需消化即可直接吸收。-免疫營養(yǎng)配方：添加精氨酸（12-20g/d）、ω-3PUFA（EPA+DHA2-4g/d）、核苷酸（0.5-1.0g/d），可增強免疫功能，但需注意：-irAEs急性期（如結(jié)腸炎活動期）避免使用，可能加重炎癥反應(yīng)；-irHT患者需監(jiān)測甲狀腺功能，避免精氨酸過量影響T4向T3轉(zhuǎn)化。3腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：無法經(jīng)口進食的核心支持3.4并發(fā)癥預(yù)防與處理-腹瀉：發(fā)生率10%-20%，常見原因包括高滲配方、輸注速度過快、腸道菌群失調(diào)。處理措施：降低輸注速度（從50ml/h減至30ml/h）、更換低滲配方（如能全力換成低聚果糖型）、添加益生菌（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌，2粒/次，每日3次）。-堵管：常見于藥物與營養(yǎng)液混合（如藥片碾碎后注入）。預(yù)防措施：用藥前后用20-30ml溫水沖管；避免輸注含顆粒的藥物。-誤吸：發(fā)生率1%-5%，常見于鼻胃管患者、意識障礙者。預(yù)防措施：輸注時抬高床頭30-45，每4小時回抽胃液，殘留量>200ml時暫停輸注。4腸外營養(yǎng)（PN）：腸道功能衰竭的最終選擇PN通過靜脈途徑提供宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素，適用于腸道功能衰竭（如腸梗阻、嚴(yán)重放射性腸炎）、EN不耐受且無法經(jīng)口進食超過7天、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂需精確調(diào)控者。4腸外營養(yǎng)（PN）：腸道功能衰竭的最終選擇4.1適應(yīng)證-腸道功能衰竭：如ir結(jié)腸炎合并腸穿孔、腸瘺，需長期禁食者；-EN禁忌：如嚴(yán)重短腸綜合征（殘余腸道<50cm）、頑固性嘔吐（如ir腦炎）；-特殊需求：如irAI需精確補充鈉、糖皮質(zhì)激素，可通過PN精準(zhǔn)調(diào)控。4腸外營養(yǎng)（PN）：腸道功能衰竭的最終選擇4.2能量與宏量營養(yǎng)素供給-非蛋白熱量（NPC）：25-30kcal/kgd，根據(jù)活動量調(diào)整（臥床者取下限，下床活動者取上限）。A-蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kgd，選用含支鏈氨基酸（BCAAs）的復(fù)方氨基酸溶液（如18AA-Ⅰ），減少肌肉分解。B-脂肪乳：供能比30%-50%，選用中/長鏈脂肪乳（如力文），避免過量ω-6PUFA（可能加重炎癥）。C-糖脂比：6:4至5:5，避免葡萄糖供能比>60%（導(dǎo)致高血糖、肝脂肪變性）。D4腸外營養(yǎng)（PN）：腸道功能衰竭的最終選擇4.3微量營養(yǎng)素補充-維生素：每日補充水溶性維生素（如水樂維他）和脂溶性維生素（如維他利匹特），免疫治療期間需增加維生素D劑量（800-1000IU/d）。-礦物質(zhì)：每日補充鈉（80-100mmol）、鉀（60-80mmol）、鎂（8-12mmol）、鈣（1.0-1.5g）；irAI患者需額外補充鈉（10-12g/d）以維持血鈉>135mmol/L。4腸外營養(yǎng)（PN）：腸道功能衰竭的最終選擇4.4并發(fā)癥預(yù)防-導(dǎo)管相關(guān)感染（CLABSI）：嚴(yán)格無菌操作，使用中心靜脈導(dǎo)管（PICC或CVC），每7天更換敷料，若出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）、導(dǎo)管出口紅腫，需拔管并做尖端培養(yǎng)。12-再喂養(yǎng)綜合征：長期饑餓后開始EN/PN，易出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂血癥。預(yù)防措施：PN起始時補充磷（0.32mmol/kgd）、鉀（2-3mmol/kgd）、鎂（0.2mmol/kgd），逐漸增加輸注速度。3-肝功能損害：長期PN易導(dǎo)致PN相關(guān)肝?。≒NALD），表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁淤積。預(yù)防措施：減少葡萄糖供能比（<60%），添加魚油脂肪乳（如SMOFlipid），促進膽汁排泄。5不同irAEs的營養(yǎng)支持要點針對不同irAEs的特點，需制定針對性營養(yǎng)支持策略，優(yōu)先緩解癥狀、保障營養(yǎng)攝入。5不同irAEs的營養(yǎng)支持要點5.1免疫相關(guān)性結(jié)腸炎（腹瀉）-飲食調(diào)整：急性期（腹瀉>5次/日）暫禁食24-48小時，予ORSⅢ（口服補液鹽）或靜脈補液（乳酸林格氏液）糾正脫水；緩解期（腹瀉2-3次/日）給予低脂（<30g/d）、低渣（避免粗纖維、堅果）、低乳糖飲食，少食多餐（每日5-6次）。-營養(yǎng)支持：腹瀉>3次/日且無法進食時，啟動EN，選用短肽型配方（如百普力），輸注速度從20ml/h開始，逐漸增加至60ml/h；嚴(yán)重腹瀉（>8次/日）或出現(xiàn)腸梗阻時，改用PN，目標(biāo)熱量20-25kcal/kgd，避免加重腸道負擔(dān)。-藥物與營養(yǎng)相互作用：美沙拉嗪（治療結(jié)腸炎）與ONS間隔2小時服用，避免影響吸收；糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍）可促進鈣排泄，需同時補充鈣劑（1000mg/d）和維生素D（800IU/d）。1235不同irAEs的營養(yǎng)支持要點5.2免疫相關(guān)性肺炎-飲食原則：少量多餐（每日6-7次），避免過飽（減輕呼吸困難）；增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋羹、魚肉泥）和抗氧化營養(yǎng)素（深色蔬菜、水果），避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）。-營養(yǎng)支持：合并吞咽困難時，選用ONS（如全安素）或EN（鼻腸管），避免鼻胃管（增加誤吸風(fēng)險）；使用糖皮質(zhì)激素（>20mg/d甲潑尼龍）超過2周者，補充鈣劑和維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松，同時監(jiān)測血糖（每3天一次），必要時使用胰島素控制。5不同irAEs的營養(yǎng)支持要點5.3免疫相關(guān)性內(nèi)分泌疾病-ir甲狀腺功能減退（irHT）：-飲食：保證充足熱量（30-35kcal/kgd），增加蛋白質(zhì)（1.5-2.0g/kgd）和富含碘食物（海帶、紫菜），但需避免過量碘（>600μg/d）影響甲狀腺功能恢復(fù)。-營養(yǎng)支持：食欲減退者予ONS（如雅培全安素）補充，每日400-600kcal，避免肌肉丟失；定期監(jiān)測TSH、FT4，調(diào)整左甲狀腺素劑量。-ir腎上腺皮質(zhì)功能減退（irAI）：-飲食：高鈉飲食（每日8-10g，如加鹽、醬油），避免低鈉（<135mmol/L）；少量多餐，避免空腹（防止低血糖）。-營養(yǎng)支持：無法進食時，PN中添加氫化可的松（50-100mg/d），同時補充鈉離子（80-100mmol/d）；糾正貧血（鐵劑、葉酸），改善攜氧能力。6特殊治療階段的營養(yǎng)支持策略6.1治療前準(zhǔn)備：優(yōu)化營養(yǎng)儲備對于基線營養(yǎng)不良患者（PG-SGA≥9分），治療前7-14天開始營養(yǎng)支持：1-輕度營養(yǎng)不良（PG-SGA9-12分）：ONS（400-600kcal/d）+高蛋白飲食（每日1.2-1.5g/kgd）；2-重度營養(yǎng)不良（PG-SGA≥13分）：EN（目標(biāo)熱量25-30kcal/kgd）或PN（若腸道功能衰竭）；3-目標(biāo)：體重穩(wěn)定或增加≥1kg，白蛋白≥35g/L，PG-SGA≤8分后再啟動免疫治療。46特殊治療階段的營養(yǎng)支持策略6.2治療中急性期irAEs管理irAEs發(fā)生后，優(yōu)先處理原發(fā)病（如糖皮質(zhì)激素治療），同時根據(jù)癥狀調(diào)整營養(yǎng)支持：-輕中度irAEs（1-2級）：如輕度腹瀉（2-3次/日）、無癥狀肝功能異常（ALT/AST<3倍ULN），繼續(xù)ONS（400-600kcal/d），避免加重代謝負擔(dān)；-重度irAEs（3-4級）：如重度腹瀉（>6次/日）、肝功能衰竭（ALT/AST>10倍ULN），暫停免疫治療，啟動EN/PN，同時監(jiān)測電解質(zhì)和肝功能，糾正低蛋白血癥（白蛋白<30g/L時輸注人血白蛋白）。6特殊治療階段的營養(yǎng)支持策略6.3治療后維持期：預(yù)防長期并發(fā)癥免疫治療維持期（>6個月），irAEs多已控制，重點轉(zhuǎn)向預(yù)防肌肉減少癥和代謝綜合征：01-蛋白質(zhì)攝入：1.5-2.0g/kgd，其中亮氨酸≥2.5g/d（如雞蛋、瘦肉、乳清蛋白粉）；02-運動干預(yù)：抗阻運動（如彈力帶訓(xùn)練）+有氧運動（如快走），每周3-5次，每次30-45分鐘，促進肌肉合成；03-微量營養(yǎng)素：維持維生素D>30ng/ml（補充劑量2000-4000IU/d），血清鋅>70μg/dl（補充硫酸鋅，220mg/d，每日1次）。0405營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整營養(yǎng)支持是一個動態(tài)過程，需通過系統(tǒng)監(jiān)測評估效果，及時調(diào)整方案，避免“一刀切”的固定模式。監(jiān)測指標(biāo)需涵蓋臨床癥狀、生化指標(biāo)、人體測量及功能狀態(tài)，形成“評估-干預(yù)-再評估”的閉環(huán)管理。1監(jiān)測指標(biāo)與頻率1.1臨床癥狀監(jiān)測（每日）-食欲與進食量：記錄24小時飲食攝入量（包括ONS/EN/PN），計算實際攝入量占目標(biāo)需求量的百分比（<60%提示攝入不足）；01-胃腸道癥狀：腹瀉次數(shù)、性狀（水樣/黏液/血便）、腹痛程度、惡心嘔吐頻率（如出現(xiàn)血便或嘔吐咖啡樣物，需緊急處理）；02-全身癥狀：乏力程度（采用數(shù)字評分法，0-10分，>5分提示重度乏力）、呼吸困難（采用mMRC量表，≥2級提示中度阻塞）、水腫（記錄下肢水腫程度，按“無、輕、中、重”分級）。031監(jiān)測指標(biāo)與頻率1.2生化指標(biāo)監(jiān)測（每周）STEP1STEP2STEP3-營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白（前白蛋白較基線回升>10mg/d提示營養(yǎng)支持有效）；-電解質(zhì)與血糖：血鈉、血鉀、血糖（irAI患者需監(jiān)測血鈉，ir結(jié)腸炎患者需監(jiān)測血鉀，糖尿病患者需監(jiān)測空腹血糖）；-肝腎功能：ALT、AST、BUN、Cr（長期PN患者需每周監(jiān)測，預(yù)防PN相關(guān)肝損害）。1監(jiān)測指標(biāo)與頻率1.3人體測量與功能評估（每2-4周）-肌肉量評估：每3個月行雙能X線吸收法（DXA）或生物電阻抗分析法（BIA）測量肌肉量（ASM），男性ASM<7.0kg/m2、女性ASM<5.4kg/m2提示肌少癥；-體重與BMI：每周固定時間（晨起空腹、排尿后）測量體重