小兒腎母細(xì)胞瘤Ⅳ期個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患兒姓名：李某某，性別：女，年齡：2歲6個月，入院日期：202X年X月X日，籍貫：XX省XX市，監(jiān)護(hù)人：母親張某某，聯(lián)系電話：138XXXX1234，入院方式：平車推入。入院時生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸26次/分，血壓85/55mmHg，體重12kg?；純合底阍马槷a(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童一致，無過敏史、手術(shù)史、外傷史，預(yù)防接種按計劃完成。（二）主訴發(fā)現(xiàn)左腰腹部包塊2月余，咳嗽伴氣促1周。（三）現(xiàn)病史2月余前監(jiān)護(hù)人無意間發(fā)現(xiàn)患兒左腰腹部有一質(zhì)硬包塊，約“雞蛋”大小，無明顯壓痛，患兒無哭鬧、嘔吐、血尿等不適，未予重視。1月前包塊逐漸增大至“拳頭”大小，伴患兒活動時哭鬧，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部超聲檢查提示“左腎區(qū)占位性病變，性質(zhì)待查”；胸部CT提示“雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移灶可能”。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)至我院，門診以“左腎占位性病變（惡性可能）、肺轉(zhuǎn)移”收入兒科腫瘤病房。入院前1周患兒出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴氣促，活動后加重，無咳痰、發(fā)熱，夜間可平臥，偶有煩躁不安，進(jìn)食量較前減少約1/3。入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為“左腎母細(xì)胞瘤（Ⅳ期）、雙肺轉(zhuǎn)移瘤、雙肺下葉肺炎”，給予第1、2周期術(shù)前化療（長春新堿+放線菌素D）及對癥支持治療。（四）既往史無慢性疾病史，無傳染病史，無家族遺傳病史（父母均體健，無腫瘤病史）。（五）體格檢查全身情況：神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺聽診可聞及散在細(xì)濕啰音，以雙肺下葉明顯，未聞及哮鳴音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，左腰腹部可觸及一約7cm×6cm×5cm質(zhì)硬包塊，邊界不清，活動度差，輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，活動自如，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查實驗室檢查（1）血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例52%，淋巴細(xì)胞比例45%，血紅蛋白105g/L（參考值110-120g/L），血小板256×10?/L；（2）血生化（入院當(dāng)日）：血清白蛋白34g/L（參考值35-50g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮2.8mmol/L；（3）腫瘤標(biāo)志物（入院后第1日）：甲胎蛋白（AFP）25ng/ml（參考值0-20ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）18ng/ml（參考值0-16ng/ml）；（4）尿常規(guī)（入院后第1日）：尿蛋白（-），尿紅細(xì)胞（-），尿白細(xì)胞（-）。影像學(xué)檢查（1）腹部增強(qiáng)CT（入院后第2日）：左腎區(qū)見一大小約6.5cm×5.8cm×5.2cm的不規(guī)則軟組織密度腫塊，邊界不清，密度不均勻，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，左腎實質(zhì)受壓變形，腎盂腎盞擴(kuò)張，腫塊侵犯左側(cè)腰大肌，未見明顯腎靜脈及下腔靜脈癌栓；腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。（2）胸部增強(qiáng)CT（入院后第2日）：雙肺多發(fā)類圓形小結(jié)節(jié)影，最大約0.8cm×0.6cm，邊界清晰，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移瘤；雙肺下葉少許炎癥。（3）心臟超聲（入院后第3日）：心腔大小正常，心功能未見異常，射血分?jǐn)?shù)65%。（4）骨掃描（入院后第5日）：全身骨骼未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。（七）病情評估根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實驗室檢查結(jié)果，結(jié)合兒童腎母細(xì)胞瘤NWTS-5分期標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為“左腎母細(xì)胞瘤（Ⅳ期）、雙肺轉(zhuǎn)移瘤、雙肺下葉肺炎”?；純耗壳按嬖谝韵聠栴}：一是肺轉(zhuǎn)移合并肺部感染，導(dǎo)致氣體交換受損，表現(xiàn)為咳嗽、氣促、雙肺濕啰音；二是左腎區(qū)腫瘤壓迫周圍組織，引發(fā)疼痛，影響活動；三是腫瘤消耗及食欲下降導(dǎo)致輕度營養(yǎng)失調(diào)；四是監(jiān)護(hù)人因病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后，存在明顯焦慮與恐懼；五是化療期間存在感染、皮膚受損等風(fēng)險；六是監(jiān)護(hù)人對疾病知識及護(hù)理要點缺乏了解。整體病情較重，需在化療控制腫瘤的同時，通過全面護(hù)理改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥。二、護(hù)理問題與診斷（一）焦慮（監(jiān)護(hù)人）與擔(dān)心患兒病情預(yù)后、治療效果及治療費用有關(guān)。表現(xiàn)為監(jiān)護(hù)人頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問患兒病情，夜間睡眠差（每晚僅睡3-4小時），情緒緊張，偶有哭泣，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“孩子還這么小，能不能治好”。（二）疼痛與左腎區(qū)腫瘤壓迫周圍組織及侵犯腰大肌有關(guān)。表現(xiàn)為患兒活動時哭鬧，拒絕觸摸左腰腹部，F(xiàn)LACC疼痛評分最高達(dá)5分（安靜時2-3分），夜間因疼痛偶爾驚醒。（三）有感染的危險與腫瘤消耗導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降、化療藥物抑制骨髓造血功能及肺部感染基礎(chǔ)有關(guān)?？赡艹霈F(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、白細(xì)胞計數(shù)降低等表現(xiàn)。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、肺部感染導(dǎo)致食欲下降及進(jìn)食量減少有關(guān)。表現(xiàn)為患兒血紅蛋白105g/L、血清白蛋白34g/L，低于正常參考值，近1周體重?zé)o增長，精神萎靡，進(jìn)食時易煩躁。（五）氣體交換受損與雙肺轉(zhuǎn)移瘤及肺部感染導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。表現(xiàn)為患兒陣發(fā)性咳嗽、氣促，活動后加重，雙肺可聞及濕啰音，呼吸頻率26次/分（參考值20-25次/分），未吸氧時血氧飽和度94%。（六）知識缺乏（監(jiān)護(hù)人）與監(jiān)護(hù)人對小兒腎母細(xì)胞瘤Ⅳ期的疾病知識、治療方案（手術(shù)、化療）及居家護(hù)理要點不了解有關(guān)。表現(xiàn)為監(jiān)護(hù)人反復(fù)詢問“孩子為什么會得這個病”“化療會不會有后遺癥”“回家后怎么照顧孩子”，對化療不良反應(yīng)應(yīng)對方法一無所知。（七）有皮膚完整性受損的危險與患兒活動減少（氣促時活動受限）、長期臥床及化療藥物可能引起皮膚不良反應(yīng)有關(guān)?？赡艹霈F(xiàn)壓瘡、皮膚瘙癢、皮疹等。（八）恐懼（監(jiān)護(hù)人）與患兒病情嚴(yán)重、治療過程中可能出現(xiàn)并發(fā)癥（如感染、出血）有關(guān)。表現(xiàn)為監(jiān)護(hù)人在患兒行靜脈穿刺、CT檢查等侵入性操作時過度緊張，手足冰涼，不敢直視操作過程，擔(dān)心操作會加重患兒病情。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）焦慮（監(jiān)護(hù)人）3天內(nèi)，監(jiān)護(hù)人能主動向責(zé)任護(hù)士表達(dá)內(nèi)心顧慮及擔(dān)憂；1周內(nèi)，監(jiān)護(hù)人掌握2-3種緩解焦慮的方法（如深呼吸、傾聽舒緩音樂）；2周內(nèi)，監(jiān)護(hù)人情緒趨于穩(wěn)定，夜間睡眠質(zhì)量改善（每晚睡眠時間≥5小時），能積極與醫(yī)護(hù)人員溝通治療方案。（二）疼痛每4小時評估患兒疼痛評分，確保FLACC評分維持在≤3分；24小時內(nèi)，患兒活動時哭鬧次數(shù)減少至1-2次/日，能配合簡單查體（如觸摸腹部）；出院前，患兒疼痛癥狀明顯緩解，無明顯壓痛，可正常進(jìn)行短時間玩耍。（三）有感染的危險住院期間，患兒體溫維持在36.0-37.5℃，無發(fā)熱（體溫＞37.5℃）；化療期間，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)維持在≥3.5×10?/L，中性粒細(xì)胞≥1.5×10?/L；住院全程，患兒咳嗽、氣促癥狀無加重，雙肺濕啰音逐漸減少至消失，無新的感染征象（如咳痰、咽痛）。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1周內(nèi)，患兒進(jìn)食量恢復(fù)至病前水平的80%以上，每餐能進(jìn)食50-80ml（流質(zhì)/半流質(zhì)）；2周內(nèi)，患兒血紅蛋白升至110g/L以上，血清白蛋白升至35g/L以上；出院前，患兒體重增長0.1-0.2kg，營養(yǎng)狀況改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)（能主動玩耍）。（五）氣體交換受損24小時內(nèi)，患兒未吸氧時血氧飽和度維持在≥95%；3天內(nèi)，患兒氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在20-25次/分；1周內(nèi)，患兒咳嗽次數(shù)減少，雙肺濕啰音明顯減少；出院前，患兒無明顯咳嗽、氣促，雙肺聽診未聞及濕啰音，胸部CT提示肺部炎癥吸收。（六）知識缺乏（監(jiān)護(hù)人）入院后3天內(nèi)，監(jiān)護(hù)人能正確復(fù)述腎母細(xì)胞瘤Ⅳ期的主要治療階段（術(shù)前化療、手術(shù)、術(shù)后化療）；化療開始前，監(jiān)護(hù)人能識別3-4種常見化療不良反應(yīng)（如脫發(fā)、惡心嘔吐、骨髓抑制）及應(yīng)對措施；出院前，監(jiān)護(hù)人能完整復(fù)述居家護(hù)理要點（如飲食、活動、復(fù)查時間、應(yīng)急處理），考核合格率達(dá)100%。（七）有皮膚完整性受損的危險住院期間，患兒皮膚完整，無壓瘡（Ⅰ-Ⅳ期）、皮膚破損、皮疹等；化療期間，患兒無明顯皮膚瘙癢，或瘙癢癥狀得到有效控制，無搔抓致皮膚破損；出院前，患兒臀部皮膚無紅臀，PICC穿刺點周圍皮膚無紅腫、滲液。（八）恐懼（監(jiān)護(hù)人）1周內(nèi)，監(jiān)護(hù)人能平靜面對患兒的侵入性操作，無過度緊張表現(xiàn)（如手足冰涼、面色蒼白）；2周內(nèi)，監(jiān)護(hù)人能主動向醫(yī)護(hù)人員了解患兒病情進(jìn)展及治療效果，對并發(fā)癥的應(yīng)對有信心；出院前，監(jiān)護(hù)人對患兒預(yù)后有合理認(rèn)知，無過度恐懼，能積極規(guī)劃后續(xù)治療。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）焦慮（監(jiān)護(hù)人）的護(hù)理干預(yù)個性化溝通：責(zé)任護(hù)士每日早、晚各1次與監(jiān)護(hù)人進(jìn)行15-20分鐘的一對一溝通，采用傾聽、共情的方式，鼓勵監(jiān)護(hù)人表達(dá)內(nèi)心擔(dān)憂，如“您覺得目前最擔(dān)心的是什么？”，對其情緒給予肯定，如“我理解您現(xiàn)在的心情，換做是我也會擔(dān)心”，避免敷衍回應(yīng)。同時，用通俗語言講解疾病知識，結(jié)合科室既往成功案例（隱去隱私信息），如“去年我們科室有個和孩子情況類似的患兒，經(jīng)過3周期術(shù)前化療后腫瘤縮小，手術(shù)很成功，現(xiàn)在定期復(fù)查，恢復(fù)得很好”，增強(qiáng)監(jiān)護(hù)人信心。放松技巧指導(dǎo)：教監(jiān)護(hù)人深呼吸放松法，取舒適坐位，雙手放腹部，慢慢吸氣4秒（腹部鼓起），再慢慢呼氣6秒，重復(fù)5-10次，每天練習(xí)2次，每次10分鐘；推薦舒緩音樂（如《卡農(nóng)》），告知其情緒緊張時播放，每次15分鐘。社會支持鏈接：聯(lián)系醫(yī)院社工部，提供心理支持熱線；組織同病房患兒監(jiān)護(hù)人建立微信群，鼓勵交流護(hù)理經(jīng)驗，責(zé)任護(hù)士加入群聊及時解答疑問，減少監(jiān)護(hù)人孤獨感。睡眠改善干預(yù)：若監(jiān)護(hù)人入睡困難，建議睡前1小時避免使用手機(jī)，喝溫牛奶200ml；協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員集中進(jìn)行夜間護(hù)理（如避免頻繁喚醒患兒測體溫），減少對監(jiān)護(hù)人睡眠的干擾。干預(yù)1周后，監(jiān)護(hù)人情緒明顯穩(wěn)定，夜間睡眠時間延長至4-5小時。（二）疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評估：采用FLACC疼痛評分法，每4小時評估1次，記錄評分及患兒表現(xiàn)，如“10:00，F(xiàn)LACC評分3分，患兒安靜時無哭鬧，觸摸左腰腹部時輕微哭鬧，可安撫”；若患兒突然哭鬧，立即追加評估。非藥物干預(yù)：一是舒適護(hù)理，調(diào)整患兒為右側(cè)臥位（避開左腰腹部包塊），背部及腿部墊軟枕，減少腫瘤壓迫；保持病室安靜、光線柔和。二是注意力轉(zhuǎn)移，為患兒提供毛絨小熊、搖鈴等玩具，清醒時陪伴玩耍，每次10-15分鐘；播放《小兔子乖乖》等熟悉兒歌，疼痛時及時實施。三是撫觸護(hù)理，責(zé)任護(hù)士洗凈雙手并溫?zé)?，輕輕撫摸患兒額頭、面部，每次5-10分鐘，每天2次，通過皮膚接觸給予安慰。藥物干預(yù)：當(dāng)FLACC評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（100mg/5ml），按體重12kg計算，每次4ml口服，必要時每6-8小時一次。用藥前核對藥物信息，用藥后30分鐘評估疼痛變化。本例患兒用藥期間未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，干預(yù)3天后，F(xiàn)LACC評分穩(wěn)定在2-3分，活動時哭鬧次數(shù)明顯減少。（三）有感染的危險的護(hù)理干預(yù)環(huán)境管理：病室每天通風(fēng)2次，每次30分鐘（通風(fēng)時轉(zhuǎn)移患兒）；溫度22-24℃，濕度50-60%（用濕度計監(jiān)測，濕度低時用加濕器，每周消毒1次）；每周紫外線空氣消毒2次，每次60分鐘（患兒及監(jiān)護(hù)人離開）；地面用500mg/L含氯消毒液擦拭2次/天，床頭柜、床欄擦拭1次/天。無菌操作與侵入性護(hù)理：患兒入院后第3日行PICC穿刺（右側(cè)貴要靜脈），每周更換貼膜1次，更換前用生理鹽水清潔穿刺點，碘伏消毒（直徑≥10cm），觀察穿刺點有無紅腫滲液；輸液前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，化療后充分沖管，避免藥物殘留。靜脈穿刺嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，皮膚消毒范圍≥8cm。基礎(chǔ)護(hù)理：一是口腔護(hù)理，每天早晚用生理鹽水擦拭口腔黏膜，動作輕柔，黏膜干燥時涂魚肝油。二是皮膚護(hù)理，每周洗澡1次（水溫38-40℃），用溫和沐浴露，避免揉搓包塊處；及時更換尿布，清洗臀部后涂護(hù)臀膏。三是呼吸道護(hù)理，每2小時翻身1次，翻身后空心掌拍背（由下向上、由外向內(nèi)），每次5-10分鐘；痰液黏稠時給予生理鹽水2ml霧化吸入，每天2次，霧化后拍背排痰。病情監(jiān)測：每4小時測體溫1次，體溫＞37.5℃時增加測量頻率；每周復(fù)查血常規(guī)2次，白細(xì)胞＜3.5×10?/L時，遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子30μg皮下注射?；純夯熎陂g白細(xì)胞最低降至3.2×10?/L，用藥1次后恢復(fù)至4.5×10?/L，無感染征象。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營養(yǎng)評估與計劃制定：入院第1天，責(zé)任護(hù)士與營養(yǎng)師共同評估患兒營養(yǎng)狀況，制定每日需求（熱量1200kcal、蛋白質(zhì)36-48g、脂肪36-48g），結(jié)合患兒食欲差、偏好流質(zhì)/半流質(zhì)的特點，制定每天5-6餐的飲食計劃（牛奶、雞蛋羹、魚肉泥等）。飲食干預(yù)：一是食物制備，牛奶選全脂配方奶（200ml/次，3次/天），雞蛋羹用1個雞蛋+50ml溫水蒸制（1次/天），魚肉泥選鱸魚去刺剁泥（50g/次，1次/天），蔬菜泥與米粉混合（2次/天），水果泥選蘋果、香蕉（1次/天）；患兒抗拒魚肉泥時，更換為雞肉泥，加入番茄汁調(diào)整口味。二是進(jìn)食方式，患兒取半坐位進(jìn)食，監(jiān)護(hù)人緩慢喂食，每口5ml，避免強(qiáng)迫進(jìn)食；精神好時安排進(jìn)食，用色彩鮮艷餐具提高興趣。營養(yǎng)支持：進(jìn)食量不足時，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（50ml/次，3次/天，逐漸增至100ml）；血清白蛋白＜35g/L時，輸注白蛋白10g/天，連續(xù)2天。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測體重1次，每2周復(fù)查血常規(guī)、血生化。干預(yù)2周后，患兒進(jìn)食量恢復(fù)至1000kcal/天以上，血紅蛋白112g/L，血清白蛋白36g/L，體重增長0.15kg。（五）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)呼吸功能監(jiān)測：每2小時觀察呼吸頻率、節(jié)律，記錄數(shù)據(jù)；每4小時測血氧飽和度，＜95%時給予鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/min），30分鐘后復(fù)查；出現(xiàn)呼吸急促（＞30次/分）、三凹征時立即通知醫(yī)生。呼吸道通暢維護(hù)：每2小時翻身拍背，拍背后吸出口腔痰液（負(fù)壓80-100mmHg）；遵醫(yī)囑給予布地奈德混懸液0.5mg+生理鹽水2ml霧化吸入（2次/天，10分鐘/次），霧化后洗臉、漱口；咳嗽劇烈時口服小兒止咳糖漿5ml（3次/天），痰液黏稠時沖服乙酰半胱氨酸顆粒0.1g（3次/天）。活動與休息指導(dǎo)：氣促明顯時臥床休息，緩解后床邊輕微活動（10-15分鐘/次，2次/天）；保證每天睡眠時間≥12小時，創(chuàng)造安靜睡眠環(huán)境。肺部感染治療配合：遵醫(yī)囑輸注頭孢曲松鈉（200mg/kg/d，1次/天），輸注前皮試；給予氨溴索注射液7.5mg（2次/天）靜脈輸注。干預(yù)1周后，患兒咳嗽、氣促緩解，血氧飽和度96%；2周后胸部CT提示肺部炎癥吸收。（六）知識缺乏（監(jiān)護(hù)人）的護(hù)理干預(yù)分階段宣教：入院初期（1-3天），宣教病室環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、住院須知及疾病簡要知識；治療前期（4-7天），講解治療方案及化療藥物不良反應(yīng)（脫發(fā)、惡心嘔吐等）的應(yīng)對方法；治療期間，每天反饋患兒情況，針對性宣教；出院前期（3-5天），重點宣教居家護(hù)理要點，發(fā)放圖文手冊。多樣化宣教方式：口頭講解（每次15-20分鐘，講解后提問）