小兒神經(jīng)外科重癥個(gè)案護(hù)理（張某）一、案例背景與評估（一）基本信息患兒張某，男，3歲，體重12kg，身高95cm，于202X年X月X日14:30因“高處墜落致意識障礙2小時(shí)”急診入院?；純合氮?dú)生子女，父母均為普通職員，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，無遺傳病及傳染病史，既往體健，無手術(shù)、外傷及藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患兒2小時(shí)前在家中攀爬沙發(fā)時(shí)不慎墜落，頭部撞擊地面（瓷磚材質(zhì)），當(dāng)即出現(xiàn)意識模糊，呼之不應(yīng)，伴嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約50ml，無咖啡樣物及鮮血；無抽搐、大小便失禁。家屬立即撥打120，急診途中患兒意識障礙無緩解，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT示“右側(cè)額顳頂葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫”，予甘露醇100ml靜滴后轉(zhuǎn)至我院。入院時(shí)患兒仍呈淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動(dòng)，無自主進(jìn)食及排便。（三）入院評估生命體征：體溫38.1℃，脈搏125次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度94%（未吸氧狀態(tài)）。意識與精神狀態(tài)：GCS評分6分（E1V2M3），淺昏迷，對疼痛刺激有肢體回縮反應(yīng)，無自主睜眼，不能發(fā)音，無表情互動(dòng)。專科評估：瞳孔：左側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍；右側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對光反射存在，雙側(cè)瞳孔形態(tài)規(guī)則，無不等大。肢體活動(dòng)：左側(cè)上肢肌力2級（可輕微抬離床面），左側(cè)下肢肌力3級（可屈膝）；右側(cè)上肢、下肢肌力4級（可對抗輕微阻力）；雙側(cè)巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性。頭部情況：右側(cè)額部可見3cm×2cm皮下血腫，局部皮膚發(fā)紅，無破損、滲液；外耳道、鼻腔無異常分泌物，無腦脊液漏。輔助檢查：頭顱CT（外院，入院前1.5小時(shí)）：右側(cè)額顳頂葉可見斑片狀高密度影，提示腦挫裂傷；右側(cè)額顳葉腦內(nèi)血腫，出血量約30ml；右側(cè)額骨線性骨折，無移位；蛛網(wǎng)膜下腔可見條狀高密度影；腦室系統(tǒng)輕度受壓，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5cm。實(shí)驗(yàn)室檢查（入院時(shí)急查）：血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞82%，淋巴細(xì)胞16%，血紅蛋白115g/L，血小板230×10?/L；血糖8.9mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯102mmol/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，血肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，無異常。胸部X線片（入院時(shí)）：雙肺紋理略增粗，無明顯實(shí)變影，心影大小正常，肋膈角清晰。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患兒入院評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下主要護(hù)理問題及診斷依據(jù)：（一）急性意識障礙：與右側(cè)額顳頂葉腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫致顱內(nèi)壓增高有關(guān)診斷依據(jù)：患兒入院時(shí)GCS評分6分，淺昏迷狀態(tài)，對疼痛刺激僅能回縮肢體，無自主睜眼及語言反應(yīng)，符合急性意識障礙表現(xiàn)；頭顱CT提示腦損傷及顱內(nèi)血腫，存在顱內(nèi)壓增高基礎(chǔ)。（二）有窒息的危險(xiǎn)：與意識障礙導(dǎo)致咳嗽反射、吞咽反射減弱有關(guān)診斷依據(jù)：患兒淺昏迷，吞咽反射、咳嗽反射遲鈍，口腔分泌物易積聚；入院時(shí)血氧飽和度94%（未吸氧），存在氣道分泌物阻塞致窒息的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（三）顱內(nèi)壓增高：與腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫壓迫腦組織致腦組織水腫有關(guān)診斷依據(jù)：患兒有頭部外傷史，頭顱CT示腦內(nèi)血腫（30ml）、中線移位（0.5cm）；入院后監(jiān)測顱內(nèi)壓波動(dòng)于18-22mmHg（正常小兒顱內(nèi)壓3-7mmHg），伴脈搏增快（125次/分），符合顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。（四）體溫過高：與顱腦損傷后中樞性高熱、腦組織損傷致炎癥反應(yīng)有關(guān)診斷依據(jù)：患兒入院時(shí)體溫38.1℃，無寒戰(zhàn)，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；排除感染性高熱（胸部X線無感染征象，無咽痛、咳嗽等感染癥狀），考慮中樞性高熱合并輕度炎癥反應(yīng)。（五）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識障礙、長期臥床致局部皮膚受壓、營養(yǎng)不良有關(guān)診斷依據(jù)：患兒淺昏迷，無法自主翻身，枕部、肩胛部、骶尾部等部位持續(xù)受壓；入院時(shí)體重12kg，按3歲兒童標(biāo)準(zhǔn)體重（14kg）計(jì)算，存在輕度營養(yǎng)不良，皮膚耐受力下降，易發(fā)生壓瘡。（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與意識障礙不能經(jīng)口進(jìn)食、顱腦損傷后高代謝狀態(tài)有關(guān)診斷依據(jù)：患兒不能自主進(jìn)食，每日需能量約1200kcal（按小兒重癥代謝需求100kcal/kg計(jì)算），蛋白質(zhì)約40g；入院后24小時(shí)內(nèi)無法經(jīng)口補(bǔ)充營養(yǎng)，且顱腦損傷后機(jī)體代謝率升高30%-50%，存在營養(yǎng)攝入不足風(fēng)險(xiǎn)。（七）潛在并發(fā)癥：腦疝、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、顱內(nèi)感染診斷依據(jù)：患兒腦內(nèi)血腫較大（30ml）、中線移位，顱內(nèi)壓持續(xù)增高，有腦疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；意識障礙致氣道清除能力下降，易發(fā)生肺部感染；顱腦損傷后交感神經(jīng)興奮，胃黏膜缺血，可能誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍；后續(xù)需行顱內(nèi)壓監(jiān)測，存在顱內(nèi)感染潛在風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)根據(jù)患兒病情嚴(yán)重程度，按“急性期-穩(wěn)定期-恢復(fù)期”分階段制定護(hù)理計(jì)劃，每個(gè)階段設(shè)定可測量的護(hù)理目標(biāo)：（一）急性期護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（入院1-3天）1.護(hù)理目標(biāo)（1）顱內(nèi)壓控制在15mmHg以下，無顱內(nèi)壓驟升（＞25mmHg），無腦疝先兆；（2）意識障礙無加重，GCS評分維持6分或提升至8分；（3）氣道通暢，血氧飽和度維持在95%以上，無窒息發(fā)生；（4）體溫控制在38.5℃以下，無高熱持續(xù)（＞39℃）；（5）皮膚完整，無紅腫、破損；（6）建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路，開始初步營養(yǎng)支持，電解質(zhì)紊亂糾正（血鉀≥3.5mmol/L）。2.護(hù)理計(jì)劃（1）顱內(nèi)壓管理：持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，每30分鐘記錄顱內(nèi)壓、腦灌注壓；遵醫(yī)囑使用甘露醇、呋塞米控制顱內(nèi)壓，觀察用藥后反應(yīng)；抬高床頭30°，避免頭部劇烈活動(dòng)。（2）呼吸道管理：予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），每2小時(shí)評估血氧飽和度；每4小時(shí)吸痰1次（必要時(shí)隨時(shí)吸痰），人工鼻濕化氣道；每2小時(shí)翻身、拍背1次，促進(jìn)痰液排出。（3）體溫控制：物理降溫（冰袋、溫水擦浴）為主，體溫＞39.5℃時(shí)予藥物降溫；每1小時(shí)監(jiān)測體溫，記錄降溫效果。（4）皮膚護(hù)理：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次，記錄翻身時(shí)間及體位；每2小時(shí)評估受壓部位皮膚，保持床單位干燥整潔。（5）營養(yǎng)與電解質(zhì)管理：入院24小時(shí)內(nèi)留置胃管，開始腸內(nèi)營養(yǎng)（初始20ml/h）；靜脈補(bǔ)充氯化鉀（10%氯化鉀3ml加入50ml生理鹽水靜滴），每6小時(shí)復(fù)查血鉀；記錄24小時(shí)出入量，維持液體平衡。（6）并發(fā)癥預(yù)防：每1小時(shí)觀察瞳孔、意識，警惕腦疝；遵醫(yī)囑予奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；嚴(yán)格無菌操作，準(zhǔn)備顱內(nèi)壓監(jiān)測相關(guān)用物。（二）穩(wěn)定期護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（入院4-7天）1.護(hù)理目標(biāo)（1）顱內(nèi)壓穩(wěn)定在12mmHg以下，GCS評分提升至9-10分，意識逐漸清醒（可自主睜眼、對呼喚有反應(yīng)）；（2）肺部聽診無濕啰音，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常（白細(xì)胞＜12×10?/L，中性粒細(xì)胞＜75%）；（3）體溫恢復(fù)正常（36.5-37.5℃），無需藥物降溫；（4）腸內(nèi)營養(yǎng)劑量達(dá)到50ml/h，每日能量攝入≥800kcal，體重?zé)o下降（維持12kg）；（5）無應(yīng)激性潰瘍（胃管回抽液無咖啡色物），無顱內(nèi)感染（體溫正常、血常規(guī)無異常）。2.護(hù)理計(jì)劃（1）意識與顱內(nèi)壓監(jiān)測：每1小時(shí)評估GCS評分，每1小時(shí)記錄顱內(nèi)壓；若GCS評分提升至8分，可減少顱內(nèi)壓監(jiān)測頻率至每2小時(shí)1次。（2）呼吸道管理：停止鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測自主血氧飽和度；每日聽診肺部2次，若出現(xiàn)濕啰音，增加霧化吸入（布地奈德+異丙托溴銨）頻次至每日3次。（3）營養(yǎng)支持：逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑量（每次增加10ml/h，最大60ml/h），每4小時(shí)回抽胃殘余量，評估胃腸道耐受情況；若腸內(nèi)營養(yǎng)不足，補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)（氨基酸、脂肪乳）。（4）并發(fā)癥預(yù)防：每日觀察胃管回抽液顏色，每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能；顱內(nèi)壓監(jiān)測管敷料每日更換，嚴(yán)格無菌操作。（5）康復(fù)干預(yù)：開始肢體被動(dòng)活動(dòng)（每4小時(shí)1次，每次10分鐘），促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。（三）恢復(fù)期護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（入院8-14天）1.護(hù)理目標(biāo)（1）意識基本清醒，GCS評分≥12分（可簡單回答問題、自主活動(dòng)）；（2）左側(cè)肢體肌力提升至3-4級，可自主翻身、坐起；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)可經(jīng)口過渡（每日經(jīng)口進(jìn)食量≥500ml），營養(yǎng)指標(biāo)正常（血紅蛋白≥120g/L，白蛋白≥35g/L）；（4）無任何并發(fā)癥，可轉(zhuǎn)出ICU至普通病房。2.護(hù)理計(jì)劃（1）意識與功能評估：每4小時(shí)評估GCS評分、肢體肌力；指導(dǎo)家屬參與呼喚、互動(dòng)，促進(jìn)意識恢復(fù)。（2）營養(yǎng)過渡：逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)劑量，嘗試經(jīng)口喂流質(zhì)食物（米湯、配方奶），觀察進(jìn)食情況，防止嗆咳。（3）康復(fù)訓(xùn)練：增加肢體主動(dòng)活動(dòng)（每日4次，每次20分鐘），協(xié)助坐起、床邊站立；進(jìn)行語言刺激（講故事、聽兒歌），促進(jìn)語言功能恢復(fù)。（4）出院準(zhǔn)備：指導(dǎo)家屬家庭護(hù)理方法（翻身、皮膚護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練），告知復(fù)查時(shí)間（出院后1周復(fù)查頭顱CT）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性意識障礙護(hù)理（入院1-3天）意識監(jiān)測：采用GCS評分每2小時(shí)評估1次，入院當(dāng)天14:30評分6分（E1V2M3），16:00評估6分（E1V2M3），18:00因顱內(nèi)壓升高至22mmHg，評分降至5分（E1V1M3）；立即報(bào)告醫(yī)生，予甘露醇125ml靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），20:00復(fù)測GCS評分回升至6分（E1V2M3）。入院第2天8:00評估7分（E1V2M4），16:00評估8分（E2V2M4），可自主睜眼（E2），意識障礙逐漸減輕。體位護(hù)理：抬高床頭30°，頭偏向右側(cè)（避開損傷側(cè)），防止舌后墜阻塞氣道；每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)由2名護(hù)士協(xié)作，一手托頭部，一手托軀干，避免頭部旋轉(zhuǎn)或劇烈晃動(dòng)，防止顱內(nèi)壓波動(dòng)。入院第1天共翻身6次，體位依次為右側(cè)臥位→平臥位→左側(cè)臥位→平臥位，每次翻身前后均評估顱內(nèi)壓，波動(dòng)范圍16-19mmHg，無明顯驟升。環(huán)境管理：保持病室安靜，分貝控制在40dB以下，光線調(diào)至柔和（避免強(qiáng)光刺激）；減少不必要的操作，操作集中進(jìn)行（如吸痰、翻身、給藥集中在每2小時(shí)內(nèi)完成），避免頻繁刺激加重意識障礙。家屬探視時(shí)限制人數(shù)（每次1人），探視時(shí)間控制在10分鐘內(nèi)，防止環(huán)境嘈雜影響患兒恢復(fù)。（二）顱內(nèi)壓增高護(hù)理（入院1-7天）有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測護(hù)理：入院當(dāng)天15:00在全麻下置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭（右側(cè)額部），連接監(jiān)測儀后，每30分鐘記錄顱內(nèi)壓（ICP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、腦灌注壓（CPP）。入院當(dāng)天15:30ICP18mmHg，MAP75mmHg，CPP57mmHg（CPP=MAP-ICP）；17:00ICP升至22mmHg，MAP80mmHg，CPP58mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml快速靜滴（輸液泵控制速度，30分鐘滴完），17:30復(fù)測ICP降至16mmHg，CPP64mmHg（MAP80mmHg）。入院第3天ICP穩(wěn)定在12-15mmHg，CPP維持在65-70mmHg，將監(jiān)測頻率改為每1小時(shí)1次；入院第7天遵醫(yī)囑拔除監(jiān)測探頭，拔管后局部壓迫止血10分鐘，予無菌敷料覆蓋，觀察24小時(shí)無滲血、滲液。脫水劑使用護(hù)理：甘露醇靜滴時(shí)使用專用留置針（24G），選擇右側(cè)上肢靜脈（避開下肢，防止靜脈血栓），輸液泵控制速度（125ml需30分鐘，速度250ml/h），避免速度過慢影響降壓效果或過快導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過重。每次輸完甘露醇后，用生理鹽水5ml沖管，防止藥物殘留堵塞血管。觀察用藥后尿量，每小時(shí)記錄1次，入院當(dāng)天共排尿1800ml（平均75ml/h），尿色清亮，無少尿（＞1ml/kg/h為正常，患兒正常尿量應(yīng)≥12ml/h）；入院第2天遵醫(yī)囑加用呋塞米5mg靜推（每日2次），用藥后尿量增至90ml/h，監(jiān)測電解質(zhì)無低鉀（血鉀3.6mmol/L）。誘因預(yù)防：保持患兒大便通暢，入院當(dāng)天遵醫(yī)囑予乳果糖5ml鼻飼（每日2次），防止用力排便導(dǎo)致腹壓增高進(jìn)而加重顱內(nèi)壓；入院第3天患兒未排便，予開塞露5ml肛塞，30分鐘后排出軟便，無排便用力。避免患兒躁動(dòng)，入院當(dāng)天22:00患兒出現(xiàn)躁動(dòng)（肢體扭動(dòng)、面部漲紅），查ICP19mmHg，排除顱內(nèi)壓增高后，遵醫(yī)囑予地西泮2mg靜推，10分鐘后躁動(dòng)緩解，ICP降至15mmHg；后續(xù)若出現(xiàn)躁動(dòng)，先評估ICP，避免盲目使用鎮(zhèn)靜劑掩蓋病情。（三）呼吸道管理（全程）氣道濕化與吸痰：入院當(dāng)天予人工鼻連接氣管（未氣管插管，經(jīng)鼻吸氧），每日更換1次人工鼻，觀察氣道分泌物顏色、性質(zhì)——入院第1天分泌物為淡血性（量約10ml/日），第2天轉(zhuǎn)為白色黏液（量約8ml/日），無異味。吸痰指征：氣道聞及痰鳴音、血氧飽和度＜95%、患兒出現(xiàn)嗆咳動(dòng)作；吸痰前予100%氧氣吸入2分鐘（氧流量5L/min），吸痰管選擇6F（小兒專用），插入深度為鼻尖至耳垂距離的2/3（約8cm），吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，旋轉(zhuǎn)退出，每次吸痰時(shí)間＜15秒，吸痰后再次高濃度吸氧2分鐘。入院第1天因痰鳴音明顯吸痰4次，吸痰后血氧飽和度均從93%-94%升至96%-98%；第3天痰量減少，吸痰次數(shù)降至2次/日；第5天無明顯痰鳴音，停止主動(dòng)吸痰，僅在患兒嗆咳時(shí)按需吸痰。胸部物理治療：每4小時(shí)進(jìn)行翻身、拍背，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下往上、從外向內(nèi)輕拍患兒背部（避開腎區(qū)、脊柱），力度以患兒皮膚輕微發(fā)紅為宜（小兒皮膚嬌嫩，避免用力過猛）。入院第2天胸部聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，遵醫(yī)囑予霧化吸入（生理鹽水5ml+布地奈德1mg+異丙托溴銨0.25mg），每日2次，霧化后30分鐘拍背、吸痰；第4天復(fù)查胸部聽診，濕啰音消失，呼吸音清晰；第7天停止霧化吸入，僅保留拍背護(hù)理。窒息預(yù)防：床頭備吸痰盤（吸痰管、生理鹽水、手套），隨時(shí)備用；患兒睡眠時(shí)頭偏向一側(cè)，防止口腔分泌物誤吸；若出現(xiàn)嘔吐，立即將頭偏向一側(cè)，用吸引器清除口腔嘔吐物，避免嘔吐物堵塞氣道。入院期間患兒共嘔吐1次（第2天晨間），嘔吐量約30ml，及時(shí)清理后無窒息，血氧飽和度維持在97%。（四）體溫控制（入院1-5天）體溫監(jiān)測：入院當(dāng)天每1小時(shí)測腋溫1次，14:30體溫38.1℃，19:00升至39.2℃，21:00降至38.0℃；第2天體溫波動(dòng)于37.8-38.5℃，第3天降至37.5℃以下，第5天恢復(fù)正常（37.0℃），改為每4小時(shí)測體溫1次。降溫措施：物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予冰袋（外包毛巾，防止凍傷）置于前額、雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝處，每30分鐘更換1次冰袋位置，避免同一部位冷敷超過1小時(shí)。入院當(dāng)天19:00體溫39.2℃，予冰袋冷敷+溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦浴部位為頸部、軀干、四肢（避開胸部、腹部，防止寒戰(zhàn)），擦浴時(shí)間15分鐘，擦浴后30分鐘體溫降至38.5℃，1小時(shí)后降至38.0℃。藥物降溫：第2天10:00體溫升至39.6℃，物理降溫30分鐘無緩解，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚混懸液10ml（15mg/kg）鼻飼，用藥后40分鐘體溫降至38.2℃，2小時(shí)后降至37.8℃；用藥期間觀察患兒有無出汗，及時(shí)更換潮濕衣物，防止受涼，當(dāng)天出汗量約50ml，無脫水跡象（皮膚彈性好、尿量正常）。病因護(hù)理：因考慮中樞性高熱，遵醫(yī)囑予冰帽冷敷頭部（帽內(nèi)溫度控制在15-20℃），每日使用8小時(shí)（分2次，每次4小時(shí)），減輕腦組織耗氧，促進(jìn)腦功能恢復(fù)；同時(shí)監(jiān)測血常規(guī)，第3天血常規(guī)白細(xì)胞降至12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞76%，炎癥反應(yīng)減輕，體溫逐漸穩(wěn)定。（五）營養(yǎng)支持（入院2天-14天）腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理：入院第2天8:00在無菌操作下留置8F胃管（小兒專用），經(jīng)聽診氣過水聲、回抽胃液（pH4.5）確認(rèn)胃管在位后，開始予小兒專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能量密度1kcal/ml），初始劑量20ml/h（輸液泵控制），每4小時(shí)回抽胃殘余量。第2天12:00回抽殘余量30ml（＜50ml，可繼續(xù)輸注），16:00增至30ml/h，20:00回抽殘余量25ml，無腹脹、腹瀉；第3天8:00增至40ml/h，12:00患兒出現(xiàn)輕微腹脹（腹部膨隆，腹圍28cm，較前增加1cm），予減慢速度至30ml/h，同時(shí)順時(shí)針按摩腹部（每日3次，每次15分鐘），2天后腹脹緩解（腹圍27cm），恢復(fù)至40ml/h；第5天增至50ml/h，第7天增至60ml/h，每日能量攝入約1440kcal（60ml/h×24h×1kcal/ml），滿足需求。腸外營養(yǎng)補(bǔ)充：入院第2-4天，因腸內(nèi)營養(yǎng)劑量不足（每日僅480-720kcal），遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持：5%葡萄糖100ml+復(fù)方氨基酸10g+脂肪乳10g靜滴（每日1次，輸液時(shí)間8小時(shí)），補(bǔ)充能量約200kcal/日；同時(shí)靜脈補(bǔ)充維生素C（0.5g）、維生素B6（10mg），維持營養(yǎng)均衡。第5天腸內(nèi)營養(yǎng)劑量達(dá)標(biāo)后，停止靜脈營養(yǎng)，僅保留靜脈通路用于給藥。營養(yǎng)評估：每周復(fù)查血常規(guī)、白蛋白，第7天復(fù)查血紅蛋白120g/L（較入院時(shí)升高5g/L），白蛋白36g/L（正常）；每日測量腹圍、體重，第10天體重12.5kg（較入院時(shí)增加0.5kg），腹圍27cm，無營養(yǎng)不良加重，營養(yǎng)狀況改善。（六）皮膚護(hù)理（全程）壓瘡預(yù)防：入院當(dāng)天使用防壓瘡氣墊床（壓力調(diào)至20mmHg），每2小時(shí)翻身1次，翻身順序?yàn)橛覀?cè)臥位→平臥位→左側(cè)臥位→平臥位，翻身時(shí)記錄時(shí)間（如8:00右側(cè)臥位、10:00平臥位等），并評估受壓部位皮膚。每日晨間用溫水擦浴1次（水溫38-40℃），擦浴后涂抹小兒專用潤膚露，保持皮膚滋潤；更換床單時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拽患兒皮膚，床單位保持平整、干燥，無碎屑。皮膚問題處理：第5天晨間翻身時(shí)，發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚輕微發(fā)紅（直徑約2cm），壓之褪色，立即增加翻身頻率至每1小時(shí)1次，局部涂抹壓瘡防護(hù)膏（每日3次），并使用水膠體敷料保護(hù)；第7天骶尾部皮膚發(fā)紅消退，恢復(fù)正常；后續(xù)繼續(xù)維持每2小時(shí)翻身，未再出現(xiàn)皮膚問題。其他部位護(hù)理：患兒右側(cè)額部皮下血腫，每日用碘伏消毒局部皮膚（每日2次），避免按壓血腫部位；第7天血腫縮小至1cm×1cm，無皮膚破損；每日觀察耳廓、足跟等易受壓部位，墊軟枕保護(hù)，無皮膚異常。（七）并發(fā)癥預(yù)防（全程）腦疝預(yù)防：每1小時(shí)觀察瞳孔大小、對光反射及意識狀態(tài)，若出現(xiàn)瞳孔不等大（差值＞1mm）、對光反射消失、意識障礙加重（GCS評分下降≥2分）、生命體征“兩慢一高”（脈搏減慢、呼吸減慢、血壓升高），立即報(bào)告醫(yī)生。入院期間患兒瞳孔始終對稱，對光反射逐漸恢復(fù)（第5天左側(cè)瞳孔對光反射靈敏），GCS評分持續(xù)提升，無腦疝先兆。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：入院當(dāng)天遵醫(yī)囑予奧美拉唑6mg（0.5mg/kg）靜脈推注（每日2次），保護(hù)胃黏膜；每4小時(shí)回抽胃管內(nèi)液體，觀察顏色、性質(zhì)，若出現(xiàn)咖啡色或血性液體，提示出血。入院期間胃管回抽液始終為淡黃色，pH4.0-5.0，無出血跡象；第10天停止用藥，未出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。顱內(nèi)感染預(yù)防：顱內(nèi)壓監(jiān)測期間，每日更換監(jiān)測管周圍無菌敷料，操作時(shí)戴無菌手套、口罩，避免觸碰探頭接口；若敷料滲血、滲液，及時(shí)更換。第7天拔除監(jiān)測管后，局部無菌敷料覆蓋3天，無紅腫、滲液；每周復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞始終正常，無發(fā)熱，無顱內(nèi)感染表現(xiàn)。下肢深靜脈血栓預(yù)防：每日予患兒進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)（屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)），每2小時(shí)1次，每次10分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；觀察下肢有無腫脹、皮膚溫度升高，每日測量雙側(cè)大腿周徑（髕骨上10cm），差值始終＜1cm；入院期間無下肢深靜脈血栓發(fā)生。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理工作優(yōu)點(diǎn)顱內(nèi)壓管理及時(shí)有效：早期開展有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，準(zhǔn)確捕捉顱內(nèi)壓變化，及時(shí)使用脫水劑，將顱內(nèi)壓控制在安全范圍（＜15mmHg），避免了腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥；甘露醇使用時(shí)嚴(yán)格控制速度，觀察尿量及電解質(zhì)，無腎功能損害或電解質(zhì)紊亂。呼吸道管理到位：通過人工鼻濕化、按需吸痰、胸部物理治療，有效清除氣道分泌物，預(yù)防了肺部感染；入院期間患兒血氧飽和度始終維持在95%以上，無窒息或肺部感染發(fā)生。營養(yǎng)支持啟動(dòng)早：入院24小時(shí)內(nèi)建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路，結(jié)合腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，滿足了患兒高代謝需求，營養(yǎng)狀況逐漸改善（體重增加、血紅蛋白升高），為腦功能恢復(fù)提供了基礎(chǔ)。并發(fā)癥預(yù)防全面：針對腦疝、應(yīng)激性潰瘍、顱內(nèi)感染等潛在并發(fā)癥，制定了具體的觀察與預(yù)防措施，全程無并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)理安全性高。（二）護(hù)理工作不足腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估不足：入院第3天患兒出現(xiàn)腹脹，原因是腸內(nèi)營養(yǎng)劑量增加過快（從30ml/h直接增至40ml/h），對小兒胃腸道嬌嫩、耐受能力差的特點(diǎn)考慮不充分，導(dǎo)致腹脹發(fā)生，雖及時(shí)調(diào)整后緩解，但影響了營養(yǎng)攝入效率。壓瘡預(yù)防細(xì)節(jié)疏漏：第5天骶尾部出現(xiàn)輕微皮膚發(fā)紅，反映出對“小兒皮膚薄嫩、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)更高”的認(rèn)識不足，翻身間隔（2小時(shí)）雖符合常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，但未根據(jù)患兒個(gè)體情況（體重輕、臥床時(shí)間長）縮短間隔，且受壓部位評估不夠細(xì)致