小兒上消化道大出血個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評(píng)估（一）患兒基本資料患兒姓名：李XX，性別：男，年齡：3歲，體重：15kg，入院時(shí)間：202X年X月X日14:30，入院科室：小兒消化內(nèi)科，入院診斷：上消化道大出血、十二指腸球部潰瘍（A1期）、失血性休克前期。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家屬主訴“間斷嘔血3小時(shí)，排黑便2次”入院。家屬陳述，患兒3小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血，首次嘔血量約50ml，顏色呈咖啡樣，伴少許胃內(nèi)容物；1小時(shí)后再次嘔血，量約80ml，顏色轉(zhuǎn)為暗紅色，無(wú)血塊。期間排黑便2次，每次量約100g，呈柏油樣，質(zhì)稀，無(wú)黏液、膿血?；純喊殡S煩躁哭鬧，精神萎靡，偶有腹痛（表現(xiàn)為腹部拒按、蜷縮體位），無(wú)發(fā)熱、嘔吐（非嘔血）、腹瀉。發(fā)病后未進(jìn)食，未自行用藥，家屬緊急送至我院急診，急診予“生理鹽水100ml靜脈輸注”后收入我科。（三）既往史與過(guò)敏史既往史：患兒1個(gè)月前曾因“腹痛”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部B超提示“腸系膜淋巴結(jié)腫大”，予口服“益生菌”后癥狀緩解，未進(jìn)一步檢查；無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。過(guò)敏史：無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。家族史：父母均體健，無(wú)消化系統(tǒng)疾病家族史，無(wú)遺傳性疾病史。（四）身體評(píng)估生命體征：體溫37.1℃（腋溫），脈搏135次/分（正常3歲兒童參考值80-120次/分），呼吸28次/分（正常3歲兒童參考值20-25次/分），血壓80/50mmHg（正常3歲兒童參考值90-110/60-75mmHg），血氧飽和度96%（吸氧2L/min下）。一般情況：神志清楚，精神萎靡，煩躁易哭鬧，查體欠合作；皮膚黏膜蒼白，彈性稍差，無(wú)黃染、皮疹，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣；前囟已閉，眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；口唇蒼白、干燥，口腔黏膜光滑，無(wú)潰瘍、出血點(diǎn)；頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部評(píng)估：胸廓對(duì)稱，呼吸節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率135次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部評(píng)估：腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張；上腹部輕壓痛（患兒哭鬧時(shí)加重），無(wú)反跳痛及肌緊張；肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性；移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分（正常兒童參考值4-6次/分）。其他：脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出；肛周皮膚無(wú)紅腫、破損，指檢未觸及異常（家屬拒絕，暫未執(zhí)行）。（五）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)（入院即刻）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L（參考值4.0-12.0×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比72.3%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L（參考值4.0-4.5×1012/L），血紅蛋白65g/L（參考值110-130g/L），紅細(xì)胞壓積20.1%（參考值33%-42%），血小板計(jì)數(shù)235×10?/L（參考值100-300×10?/L），提示中度失血性貧血。凝血功能（入院后1小時(shí)）：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5s（參考值11-14s），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35.2s（參考值25-38s），纖維蛋白原（FIB）2.1g/L（參考值2.0-4.0g/L），凝血酶時(shí)間（TT）15.3s（參考值12-16s），未見(jiàn)凝血功能異常。生化檢查（入院后1小時(shí)）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）40U/L（參考值8-40U/L），總膽紅素（TBIL）12.3μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素（DBIL）3.5μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBIL）8.8μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），提示肝功能正常；血尿素氮（BUN）8.5mmol/L（參考值2.5-7.5mmol/L），血肌酐（Cr）65μmol/L（參考值27-62μmol/L），提示輕度腎灌注不足；血鉀3.4mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（參考值135-145mmol/L），提示輕度低鉀、低鈉血癥。糞便潛血試驗(yàn)（入院后2小時(shí)）：強(qiáng)陽(yáng)性（+++）。胃鏡檢查（入院后12小時(shí)，生命體征平穩(wěn)后）：胃鏡下見(jiàn)食管黏膜光滑，無(wú)靜脈曲張及潰瘍；胃底、胃體黏膜充血，胃角形態(tài)正常；十二指腸球部前壁見(jiàn)一約0.8cm×0.6cm潰瘍，基底覆暗紅色血痂，周邊黏膜充血水腫，可見(jiàn)活動(dòng)性滲血；十二指腸降部未見(jiàn)異常。診斷為“十二指腸球部潰瘍（A1期）伴活動(dòng)性出血”。腹部B超（入院后6小時(shí)）：肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液，腸系膜淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。（六）病情嚴(yán)重程度評(píng)估根據(jù)《小兒急性上消化道出血診治指南（2020年版）》，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果評(píng)估：患兒24小時(shí)內(nèi)出血量約230ml（嘔血130ml+黑便100ml，黑便量按“1g黑便≈1ml出血量”估算），占體重1.5%（230ml/15kg≈15.3ml/kg），伴血紅蛋白65g/L（中度貧血）、血壓輕度下降、脈搏增快、尿量減少（入院后1小時(shí)尿量12ml，計(jì)算為0.8ml/(kg?h)，正常兒童≥1ml/(kg?h)），判定為“中度上消化道出血，失血性休克前期”，需緊急干預(yù)以防止病情進(jìn)展為失血性休克。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體液不足與上消化道大量出血導(dǎo)致血容量丟失有關(guān)依據(jù)：患兒入院時(shí)血壓80/50mmHg（低于正常），脈搏135次/分（高于正常），血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞壓積20.1%；皮膚彈性稍差，口唇干燥；尿量0.8ml/(kg?h)（低于正常）；血BUN、Cr輕度升高，提示腎灌注不足，符合“體液不足”的護(hù)理診斷依據(jù)。（二）有窒息的風(fēng)險(xiǎn)與嘔血時(shí)血液及胃內(nèi)容物誤吸入氣道有關(guān)依據(jù)：患兒年齡3歲，咳嗽反射及吞咽協(xié)調(diào)能力較弱；入院后仍有嘔血（暗紅色，量約80ml），嘔吐時(shí)易出現(xiàn)嗆咳；平臥位時(shí)胃內(nèi)容物易反流，若未及時(shí)清理口腔分泌物及嘔血，可能導(dǎo)致氣道堵塞，存在窒息風(fēng)險(xiǎn)。（三）焦慮（患兒及家屬）與患兒病情危急、反復(fù)嘔血/黑便、陌生就醫(yī)環(huán)境及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患兒因腹痛、身體不適及陌生環(huán)境表現(xiàn)為煩躁哭鬧、拒食拒檢；家屬因患兒“嘔血”“休克前期”等病情描述產(chǎn)生緊張情緒，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)”“能不能治好”，夜間陪伴時(shí)頻繁查看患兒面色及糞便情況，睡眠質(zhì)量差，符合“焦慮”的護(hù)理診斷依據(jù)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與出血期間禁食、潰瘍影響營(yíng)養(yǎng)吸收有關(guān)依據(jù)：患兒入院后因活動(dòng)性出血需禁食（禁食時(shí)間約48小時(shí)），無(wú)法通過(guò)口服獲取營(yíng)養(yǎng)；既往潰瘍病史可能影響食物消化吸收，入院時(shí)體重15kg（3歲兒童正常體重參考值13-16kg，處于正常下限）；禁食期間若靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，易導(dǎo)致能量及營(yíng)養(yǎng)素缺乏，符合“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的護(hù)理診斷依據(jù)。（五）知識(shí)缺乏（家屬）與家屬對(duì)小兒十二指腸球部潰瘍的病因、護(hù)理方法及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)依據(jù)：家屬陳述患兒1個(gè)月前曾有腹痛史，但未進(jìn)一步檢查，未意識(shí)到可能與“潰瘍”相關(guān)；入院后詢問(wèn)“為什么小孩會(huì)得潰瘍”“出院后能吃什么”“怎么預(yù)防再次出血”等問(wèn)題；對(duì)禁食期間“能否喂水”“何時(shí)能進(jìn)食”存在認(rèn)知誤區(qū)（曾試圖偷偷給患兒喂水），提示家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。（六）潛在并發(fā)癥：失血性休克、潰瘍穿孔、感染潛在并發(fā)癥：失血性休克依據(jù)：患兒目前處于休克前期，若出血未控制或再次大量出血，可能導(dǎo)致血容量進(jìn)一步丟失，出現(xiàn)血壓持續(xù)下降（＜70/40mmHg）、脈搏＞140次/分、尿量＜0.5ml/(kg?h)、意識(shí)模糊等休克表現(xiàn)。潛在并發(fā)癥：潰瘍穿孔依據(jù)：患兒十二指腸球部潰瘍?yōu)锳1期（活動(dòng)期），潰瘍深度較深，若病情進(jìn)展可能突破腸壁全層，出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等穿孔表現(xiàn)，腹部B超或X線可能提示腹腔積液、膈下游離氣體。潛在并發(fā)癥：感染依據(jù)：患兒出血后機(jī)體抵抗力下降，禁食期間胃腸黏膜屏障功能減弱；靜脈穿刺、留置針等操作增加感染機(jī)會(huì)，可能出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高、穿刺部位紅腫等感染表現(xiàn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“體液不足”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①立即建立2條靜脈通路（選用24G留置針，分別位于右側(cè)手背及左側(cè)足背），快速補(bǔ)充血容量；②遵醫(yī)囑輸注晶體液（生理鹽水）、膠體液（羥乙基淀粉）及血液制品（紅細(xì)胞懸液），根據(jù)血壓、尿量調(diào)整輸液速度；③每15-30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度），每小時(shí)記錄尿量；④每4-6小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及電解質(zhì)變化；⑤觀察嘔血、黑便的量、顏色、性質(zhì)，記錄24小時(shí)出入量。護(hù)理目標(biāo)：①24小時(shí)內(nèi)患兒血壓恢復(fù)至正常范圍（90-110/60-75mmHg），脈搏降至80-120次/分；②48小時(shí)內(nèi)血紅蛋白升至80g/L以上，紅細(xì)胞壓積升至25%以上；③24小時(shí)內(nèi)尿量恢復(fù)至≥1ml/(kg?h)，皮膚彈性改善，口唇濕潤(rùn)；④血BUN、Cr及電解質(zhì)恢復(fù)正常，無(wú)體液不足相關(guān)并發(fā)癥。（二）針對(duì)“有窒息的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①協(xié)助患兒取“頭偏向一側(cè)、抬高床頭15-30°”體位，避免平臥位；②備好吸引裝置（吸痰管、負(fù)壓吸引器，負(fù)壓調(diào)至80-100mmHg），若患兒嘔血，立即用負(fù)壓吸引器清除口腔及鼻腔內(nèi)血液，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管；③每1小時(shí)評(píng)估患兒意識(shí)、呼吸節(jié)律及血氧飽和度，觀察有無(wú)嗆咳、發(fā)紺等窒息先兆；④告知家屬“患兒嘔血時(shí)勿抱起或喂食”，指導(dǎo)家屬協(xié)助保持患兒體位，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)呼叫護(hù)士。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患兒無(wú)窒息發(fā)生，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上，無(wú)嗆咳、發(fā)紺等表現(xiàn)。（三）針對(duì)“焦慮（患兒及家屬）”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①對(duì)患兒：用玩具（如毛絨小熊）分散注意力，操作前用溫和語(yǔ)言安撫（如“阿姨輕輕扎針，不痛哦”），操作后給予表?yè)P(yáng)（如“寶寶真勇敢”）；②對(duì)家屬：主動(dòng)告知病情進(jìn)展（如“目前出血已減少，血壓穩(wěn)定”）、治療方案（如“胃鏡下止血的安全性”）及預(yù)后（如“潰瘍經(jīng)治療后多數(shù)可愈合”），耐心解答家屬疑問(wèn)；③提供舒適的住院環(huán)境（調(diào)節(jié)病房溫度22-24℃，濕度50%-60%，減少噪音），夜間協(xié)助家屬休息（如提供折疊床）。護(hù)理目標(biāo)：①患兒住院3天內(nèi)煩躁哭鬧次數(shù)減少，能配合簡(jiǎn)單檢查（如測(cè)量體溫）；②家屬住院24小時(shí)內(nèi)焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與護(hù)士溝通病情，積極配合治療護(hù)理。（四）針對(duì)“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①禁食期間（入院后48小時(shí)）：遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，輸注“10%葡萄糖注射液+復(fù)方氨基酸+脂肪乳”，按“每日能量需求50-60kcal/kg”計(jì)算（15kg患兒每日需750-900kcal）；②出血停止后（無(wú)嘔血、黑便轉(zhuǎn)黃，血紅蛋白穩(wěn)定48小時(shí)）：逐步過(guò)渡飲食，從流質(zhì)（米湯、藕粉）開(kāi)始，每次20-30ml，每日5-6次；無(wú)不適則過(guò)渡至半流質(zhì)（小米粥、爛面條），每次50-80ml，每日5次；再過(guò)渡至軟食（蒸蛋、軟米飯），避免辛辣、生冷、堅(jiān)硬食物；③每日監(jiān)測(cè)體重，每周復(fù)查血清白蛋白（評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況），記錄進(jìn)食量及有無(wú)腹脹、腹痛等不適。護(hù)理目標(biāo)：①禁食期間患兒無(wú)低血糖（血糖維持在3.9-6.1mmol/L）、低蛋白血癥（血清白蛋白≥35g/L）；②出院時(shí)患兒體重維持15kg，能正常進(jìn)食軟食，無(wú)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（如腹脹、腹瀉）。（五）針對(duì)“知識(shí)缺乏（家屬）”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①入院后24小時(shí)內(nèi)：采用“口頭講解+圖文手冊(cè)”形式，向家屬講解小兒十二指腸球部潰瘍的病因（如幽門(mén)螺桿菌感染、飲食不規(guī)律）、出血誘因（如暴飲暴食、辛辣食物）；②禁食期間：告知家屬“禁食目的（減少胃腸刺激、避免加重出血）”“禁止喂水/喂食的重要性”；③出院前1天：指導(dǎo)家屬出院后飲食護(hù)理（如“少量多餐，避免零食、碳酸飲料”）、藥物服用（如“奧美拉唑需空腹服用，療程4-6周”）、病情觀察（如“出現(xiàn)嘔血/黑便、腹痛加重需立即就醫(yī)”）；④出院時(shí)發(fā)放“家庭護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)”，包含飲食清單、藥物時(shí)間表及復(fù)診時(shí)間（出院后2周門(mén)診復(fù)查）。護(hù)理目標(biāo)：①出院前家屬能準(zhǔn)確復(fù)述“潰瘍病因”“出血誘因”及“飲食禁忌”；②家屬能正確演示藥物服用方法，知曉復(fù)診時(shí)間及緊急就醫(yī)指征。（六）針對(duì)“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)潛在并發(fā)癥：失血性休克①護(hù)理計(jì)劃：每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，若血壓＜80/50mmHg、脈搏＞140次/分、尿量＜0.5ml/(kg?h)，立即通知醫(yī)生；備好搶救物品（腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物），遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、輸血；②護(hù)理目標(biāo)：住院期間無(wú)失血性休克發(fā)生。潛在并發(fā)癥：潰瘍穿孔①護(hù)理計(jì)劃：每2小時(shí)觀察患兒腹痛性質(zhì)（如“突發(fā)劇烈腹痛、拒按”），檢查腹部體征（有無(wú)肌緊張、反跳痛）；若出現(xiàn)異常，立即禁食、禁水，完善腹部X線檢查；②護(hù)理目標(biāo)：住院期間無(wú)潰瘍穿孔發(fā)生。潛在并發(fā)癥：感染①護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（靜脈穿刺前皮膚消毒、留置針護(hù)理），每2天更換留置針?lè)筚N，觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液；監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次），若體溫＞38.5℃，復(fù)查血常規(guī)；②護(hù)理目標(biāo)：住院期間無(wú)發(fā)熱、穿刺部位感染及全身感染表現(xiàn)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）緊急搶救與循環(huán)支持（入院后0-24小時(shí)）靜脈通路建立：入院后5分鐘內(nèi)，護(hù)士選用24G留置針在患兒右側(cè)手背建立第一條靜脈通路，因患兒哭鬧、血管較細(xì)，首次穿刺未成功，立即更換護(hù)士（具備5年以上小兒靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)），在左側(cè)足背成功建立第二條靜脈通路，確保兩條通路均能快速輸液。液體復(fù)蘇：①遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml/kg（即300ml），以“10ml/(kg?h)”的速度（150ml/h）靜脈輸注，30分鐘內(nèi)輸注完畢，輸注后患兒血壓升至88/55mmHg，脈搏降至125次/分；②1小時(shí)后遵醫(yī)囑輸注羥乙基淀粉（膠體液）10ml/kg（150ml），輸注速度8ml/(kg?h)（120ml/h），輸注后血壓維持在92/60mmHg，脈搏115次/分；③因患兒血紅蛋白65g/L，遵醫(yī)囑申請(qǐng)同型紅細(xì)胞懸液10ml/kg（150ml），輸血前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，輸注速度初始為5ml/(kg?h)（75ml/h），觀察15分鐘無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（無(wú)皮疹、發(fā)熱），調(diào)整為8ml/(kg?h)（120ml/h），1.5小時(shí)輸注完畢；輸血后復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白升至78g/L，紅細(xì)胞壓積23.5%。尿量監(jiān)測(cè)：采用“尿布稱重法”記錄尿量（每小時(shí)更換尿布，稱重后減去干尿布重量，計(jì)算實(shí)際尿量），入院后1小時(shí)尿量12ml（0.8ml/(kg?h)），2小時(shí)尿量18ml（1.2ml/(kg?h)），4小時(shí)后尿量穩(wěn)定在≥1ml/(kg?h)，提示循環(huán)灌注改善。電解質(zhì)糾正：因患兒血鉀3.4mmol/L、血鈉132mmol/L，遵醫(yī)囑在生理鹽水輸注中加入10%氯化鉀注射液（濃度0.3%，即500ml生理鹽水+1.5g氯化鉀），緩慢輸注（5ml/(kg?h)），避免高鉀血癥；24小時(shí)后復(fù)查生化，血鉀3.6mmol/L、血鈉135mmol/L，恢復(fù)正常。（二）病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（住院期間全程）生命體征監(jiān)測(cè)：入院后0-24小時(shí)每15-30分鐘監(jiān)測(cè)1次，24-48小時(shí)每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，48小時(shí)后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，記錄于“小兒危重患者護(hù)理記錄單”。其中入院后6小時(shí)患兒出現(xiàn)短暫脈搏增快（130次/分），立即排查原因，發(fā)現(xiàn)靜脈通路輸液速度減慢（留置針堵塞），更換通路后速度恢復(fù)，脈搏降至110次/分。出血情況觀察：①嘔血：入院后12小時(shí)內(nèi)患兒未再嘔血，記錄嘔血總量130ml，顏色從咖啡樣轉(zhuǎn)為暗紅色（提示出血減少）；②黑便：入院后24小時(shí)內(nèi)排黑便3次，量分別為80g、50g、30g，顏色從柏油樣轉(zhuǎn)為褐色（提示出血停止）；③糞便潛血試驗(yàn)：入院后48小時(shí)復(fù)查糞便潛血試驗(yàn)，結(jié)果為“弱陽(yáng)性（+）”，72小時(shí)后轉(zhuǎn)為“陰性（-）”。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：入院后每4-6小時(shí)復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白從65g/L升至78g/L（24小時(shí)）、85g/L（48小時(shí)）、92g/L（72小時(shí)）；每24小時(shí)復(fù)查生化，血BUN從8.5mmol/L降至6.2mmol/L（24小時(shí)）、5.1mmol/L（48小時(shí)），Cr從65μmol/L降至58μmol/L（24小時(shí)），均恢復(fù)正常。意識(shí)與精神狀態(tài)觀察：入院時(shí)患兒精神萎靡，煩躁哭鬧，24小時(shí)后精神狀態(tài)改善，能主動(dòng)玩玩具；48小時(shí)后能配合測(cè)量體溫、血壓，無(wú)拒檢表現(xiàn)。（三）止血治療護(hù)理（入院后12-72小時(shí)）藥物止血護(hù)理：①質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑注射液0.8mg/(kg?d)（12mg），加入5%葡萄糖注射液50ml中，以“2ml/h”的速度持續(xù)靜脈泵入，每日2次（間隔12小時(shí)）。護(hù)理時(shí)確保泵入速度準(zhǔn)確，避免藥液外滲（每小時(shí)檢查穿刺部位），用藥期間監(jiān)測(cè)有無(wú)頭痛、皮疹等不良反應(yīng)（患兒未出現(xiàn)）；②生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）：入院后12小時(shí)（胃鏡檢查后）遵醫(yī)囑給予奧曲肽注射液1μg/(kg?h)（15μg/h），加入0.9%生理鹽水20ml中持續(xù)靜脈泵入，維持72小時(shí)。護(hù)理時(shí)觀察患兒有無(wú)腹脹、腹瀉（藥物不良反應(yīng)），患兒出現(xiàn)輕微腹脹，告知家屬“為藥物常見(jiàn)反應(yīng)，可順時(shí)針按摩腹部緩解”，24小時(shí)后腹脹消失。胃鏡下止血護(hù)理：①術(shù)前護(hù)理：胃鏡檢查前6小時(shí)禁食禁水，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予咪達(dá)唑侖注射液0.1mg/kg（1.5mg）靜脈推注（鎮(zhèn)靜），告知家屬“鎮(zhèn)靜目的是減少患兒痛苦、配合檢查”，術(shù)前協(xié)助患兒取左側(cè)臥位，備好吸引裝置及急救藥品；②術(shù)中配合：協(xié)助醫(yī)生固定患兒頭部，保持氣道通暢，密切監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、血氧飽和度），術(shù)中患兒血氧飽和度短暫降至92%，立即抬高下頜，加大吸氧濃度至3L/min，1分鐘后恢復(fù)至96%；③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后禁食24小時(shí)，監(jiān)測(cè)有無(wú)嘔血、腹痛（排除穿孔），術(shù)后6小時(shí)患兒無(wú)不適，遵醫(yī)囑開(kāi)始少量喂米湯（20ml），無(wú)嘔吐、腹脹。（四）飲食護(hù)理（入院后48小時(shí)至出院）禁食期護(hù)理（0-48小時(shí)）：向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)“禁食可減少胃腸蠕動(dòng)，避免潰瘍加重出血”，每日評(píng)估患兒口腔黏膜情況（有無(wú)干燥、潰瘍），用生理鹽水棉簽濕潤(rùn)口唇（每日4-6次），避免口腔感染；監(jiān)測(cè)血糖（每6小時(shí)1次），血糖維持在4.2-5.8mmol/L，無(wú)低血糖發(fā)生。流質(zhì)飲食期（48-72小時(shí)）：出血停止后（無(wú)嘔血、黑便轉(zhuǎn)褐色），遵醫(yī)囑給予米湯，首次20ml，溫度38-40℃（接近體溫，避免刺激胃腸），喂食時(shí)用小勺緩慢喂服，觀察有無(wú)嘔吐、腹痛?；純簾o(wú)不適，2小時(shí)后再次喂食30ml，每日5-6次；72小時(shí)后改為藕粉（流質(zhì)），每次40ml，每日5次，無(wú)腹脹、腹瀉。半流質(zhì)飲食期（72小時(shí)至出院前2天）：過(guò)渡為小米粥（熬煮至軟爛），每次50-80ml，每日5次；逐漸添加爛面條（無(wú)油、少鹽），每次80-100ml，每日5次。期間患兒出現(xiàn)1次輕微腹脹，減少喂食量至60ml，延長(zhǎng)喂食間隔至3小時(shí)，腹脹緩解；避免給予牛奶（可能刺激胃酸分泌）、雞蛋羹（初期不易消化）。軟食期（出院前2天至出院）：添加蒸蛋（蛋黃為主，少量蛋白）、軟米飯（煮軟）、煮爛的蔬菜（如胡蘿卜泥），每次100-120ml，每日3次正餐+2次加餐（如米糊）。出院前1天患兒能正常進(jìn)食軟食，無(wú)腹痛、腹脹，進(jìn)食量達(dá)到每日推薦量的80%。（五）皮膚黏膜護(hù)理（住院期間全程）皮膚護(hù)理：患兒因貧血皮膚蒼白，彈性稍差，每2小時(shí)協(xié)助翻身1次（避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位），翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拽；每日用溫水擦拭皮膚（水溫38-40℃），保持皮膚清潔干燥，尤其是頸部、腋窩、腹股溝等褶皺部位；使用柔軟的棉質(zhì)尿布，及時(shí)更換（每2-3小時(shí)1次），避免尿布皮炎（患兒未出現(xiàn)皮膚破損）?？谇蛔o(hù)理：禁食期間每日用生理鹽水棉簽清潔口腔2次（擦拭牙齦、舌面），避免口腔細(xì)菌滋生；恢復(fù)飲食后，每次喂食后用溫開(kāi)水少量漱口（3歲患兒可指導(dǎo)“含漱后吐出”），觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍（患兒口腔黏膜光滑，無(wú)異常）。靜脈穿刺部位護(hù)理：每2天更換留置針?lè)筚N，更換前用碘伏消毒穿刺部位（直徑≥5cm），觀察有無(wú)紅腫、滲液；發(fā)現(xiàn)左側(cè)足背留置針?lè)筚N下有少許滲液（入院后36小時(shí)），立即拔除，更換至右側(cè)足背，消毒后重新穿刺，后續(xù)無(wú)感染發(fā)生。（六）心理護(hù)理與家屬指導(dǎo)（住院期間全程）患兒心理護(hù)理：①環(huán)境適應(yīng)：入院后將病房布置為“兒童化”（張貼卡通貼紙、放置毛絨玩具），減少患兒陌生感；②疼痛安撫：腹痛時(shí)用溫?zé)崦頍岱笊细共浚囟?0℃，避免燙傷），時(shí)間15-20分鐘，配合輕柔按摩（順時(shí)針，力度適中），緩解腹痛；③鼓勵(lì)與表?yè)P(yáng)：患兒配合檢查（如抽血、輸液）后，給予“小貼紙”獎(jiǎng)勵(lì)，表?yè)P(yáng)“寶寶真勇敢”，增強(qiáng)患兒信任感。家屬心理護(hù)理：①病情溝通：每日早晚各1次向家屬反饋病情（如“今天血紅蛋白升至85g/L，未再出血”“潰瘍出血已控制，恢復(fù)良好”），用“通俗語(yǔ)言”解釋醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“十二指腸球部潰瘍就是‘小腸開(kāi)頭的地方有個(gè)小傷口’，現(xiàn)在已經(jīng)止血，正在愈合”）；②疑問(wèn)解答：家屬擔(dān)心“潰瘍會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”，告知“只要規(guī)律服藥、注意飲食，復(fù)發(fā)率很低”，提供“既往類似病例的康復(fù)情況”（如“去年有個(gè)3歲小朋友和他一樣的病，現(xiàn)在已經(jīng)完全好了，能正常吃飯”），緩解焦慮；③情感支持：夜間家屬陪伴時(shí)，提供折疊床及毛毯，協(xié)助家屬休息；家屬因“擔(dān)心患兒”失眠時(shí)，給予心理疏導(dǎo)（如“現(xiàn)在有護(hù)士24小時(shí)監(jiān)護(hù)，有情況會(huì)及時(shí)處理，您可以放心休息”）。家屬指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：出院前1天，向家屬演示奧美拉唑腸溶膠囊（出院帶藥）的服用方法（“空腹服用，用溫水送服，不能打開(kāi)膠囊”），告知“每日2次，每次10mg，療程4周，不可自行停藥”；②飲食指導(dǎo)：發(fā)放“飲食清單”，明確“可吃食物（米湯、粥、軟飯等）”“禁吃食物（辛辣、生冷、堅(jiān)硬、零食等）”，舉例說(shuō)明“如薯片、可樂(lè)絕對(duì)不能吃，蘋(píng)果要蒸熟后吃”；③病情觀察指導(dǎo)：告知家屬“出院后若出現(xiàn)嘔血（咖啡樣或鮮紅色）、黑便、腹痛加重、精神差，需立即來(lái)院就診”；④復(fù)診指導(dǎo)：明確“出院后2周門(mén)診復(fù)查血常規(guī)、胃鏡（評(píng)估潰瘍愈合情況）”，在手冊(cè)上標(biāo)注復(fù)診時(shí)間及科室，留下護(hù)士聯(lián)系方式（便于家屬咨詢）。（七）并發(fā)癥預(yù)防與處理（住院期間全程）失血性休克預(yù)防：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快，立即排查是否為“出血加重”或“輸液不足”；入院后24小時(shí)內(nèi)備好搶救物品（腎上腺素、多巴胺、氣管插管包等），確保隨時(shí)可用；患兒未出現(xiàn)失血性休克。潰瘍穿孔預(yù)防：每2小時(shí)觀察腹痛性質(zhì)，若出現(xiàn)“突發(fā)劇烈腹痛、拒按”“腹肌緊張”，立即通知醫(yī)生；避免患兒劇烈活動(dòng)（如跑跳），防止腹壓增加；患兒未出現(xiàn)潰瘍穿孔。感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（靜脈穿刺、留置針護(hù)理），接觸患兒前后洗手；監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次），若體溫＞38.5℃，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)；患兒住院期間體溫維持在36.8-37.2℃，無(wú)發(fā)熱，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常，無(wú)感染發(fā)生。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理工作亮點(diǎn)緊急搶救及時(shí)有效：入院后5分鐘內(nèi)啟動(dòng)搶救流程，快速建立2條靜脈通路，30分鐘內(nèi)完成首次液體復(fù)蘇，有效改善患兒循環(huán)狀態(tài)（血壓從80/50mmHg升至88/55mmHg）；輸血操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，無(wú)輸血不良反應(yīng)，血紅蛋白在72小時(shí)內(nèi)升至92g/L，確保血容量恢復(fù)。病情監(jiān)測(cè)全面細(xì)致：通過(guò)“生命體征+出血情況+實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)+尿量”多維度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒“靜脈通路堵塞導(dǎo)致脈搏增快”“輕微腹脹”等問(wèn)題，提前干預(yù)，避免病情進(jìn)展；糞便潛血試驗(yàn)動(dòng)態(tài)復(fù)查，準(zhǔn)確判斷出血停止時(shí)間（72小時(shí)轉(zhuǎn)為陰性），為飲食過(guò)渡提供依據(jù)。家屬指導(dǎo)具體可行：采用“口頭講解+圖文手冊(cè)+操作演示”的方式，針對(duì)家屬“知識(shí)缺乏”問(wèn)題制定個(gè)性化指導(dǎo)方案，如“飲食清單”標(biāo)注具體食物種類，“藥物時(shí)間表”明確服用時(shí)間及劑量，出院后24小時(shí)內(nèi)電話隨訪（家屬反饋“已掌握飲食禁忌”），確保指導(dǎo)效果。人文護(hù)理體現(xiàn)充分：關(guān)注患兒心理需求，通過(guò)“兒童化環(huán)境”“獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制”緩解患兒焦慮，患兒從“拒檢”轉(zhuǎn)為“配合檢查”；重視家屬情感支持，提供休息便利及病情溝通，家屬滿意度調(diào)查評(píng)分98分（滿分100分）。（二）存在的問(wèn)題與原因分析靜脈穿刺首次失?。?jiǎn)栴}表現(xiàn)為入院后首次靜脈穿刺（右側(cè)手背）未成功，需更換護(hù)士重新穿刺，增加患兒痛苦。原因分析：①患兒年齡?。?歲），血管細(xì)且哭鬧不配合，增加穿刺難度；②操作護(hù)士為新入職1年護(hù)士，小兒靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)對(duì)“患兒哭鬧”的應(yīng)急能力較弱。禁食期間患兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足：?jiǎn)栴}表現(xiàn)為入院后6小時(shí)未常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，僅在“靜脈營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整”時(shí)才復(fù)查，存在低血糖漏診風(fēng)險(xiǎn)。原因分析：①護(hù)理人員對(duì)“小兒禁食期間低血糖風(fēng)險(xiǎn)”的認(rèn)知不足，認(rèn)為“靜脈輸注葡萄糖即可避免低血糖”，未意識(shí)到“輸液速度減慢或堵塞可能導(dǎo)致血糖下降”；②缺乏“小兒禁食期間血糖監(jiān)測(cè)”的標(biāo)準(zhǔn)化流程，監(jiān)測(cè)頻率未明確。出院后家庭護(hù)理隨訪不及時(shí)：?jiǎn)栴}表現(xiàn)為出院時(shí)僅告知“2周后門(mén)診復(fù)查”，未制定“出院后短期隨訪計(jì)劃”，無(wú)法及時(shí)了解患兒出院后飲食、用藥及病情變化。原因分析：①科