小兒溶血性貧血個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患兒張某，男，1歲2個(gè)月，體重10.5kg，籍貫河北省石家莊市，系足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，母乳喂養(yǎng)至10個(gè)月后添加輔食（蛋黃、米粉、菜泥等），按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，無食物、藥物過敏史，無遺傳病及傳染病家族史。患兒父母均健康，非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族中貧血或血液系統(tǒng)疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：面色蒼白伴尿色加深3天，發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史：患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白，較平時(shí)明顯，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其尿液顏色由淡黃色變?yōu)闈獠枭?，無尿頻、尿急、尿痛；1天前患兒出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，無寒戰(zhàn)、抽搐，伴輕微嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物（奶液及少量輔食），量約10-15ml/次，無咖啡樣物，無腹瀉、腹脹。家長(zhǎng)自行給予“小兒氨酚黃那敏顆?！保ň唧w劑量不詳）口服，體溫?zé)o明顯下降，面色蒼白加重，尿色持續(xù)濃茶色，遂于202X年X月X日送至我院兒科急診。急診查血常規(guī)示Hb65g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)17.8%，以“溶血性貧血”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神差，嗜睡明顯，哭鬧時(shí)哭聲微弱，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/3，每日奶量約300ml，輔食基本未攝入，尿量較前減少（約300ml/d，正常1歲小兒每日尿量約400-500ml），大便正常，無體重明顯下降。（三）體格檢查生命體征：體溫38.7℃，脈搏142次/分，呼吸32次/分，血壓85/55mmHg（1歲小兒正常血壓約80/50mmHg），血氧飽和度95%（未吸氧狀態(tài)）。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，嗜睡狀，刺激后可短暫清醒，全身皮膚黏膜蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，甲床蒼白，指端溫，無發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大（頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)均未捫及）。頭部：前囟平軟，約1.0cm×1.0cm，無凹陷或隆起；眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；外耳道清潔，無異常分泌物；鼻腔通暢，口唇黏膜蒼白，口腔黏膜光滑，無潰瘍，咽部輕度充血，扁桃體無腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形；雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心率142次/分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無腹脹，肝肋下2.0cm，質(zhì)軟，邊緣銳，無壓痛；脾肋下1.5cm，質(zhì)軟，無壓痛；墨菲征陰性，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音正常，約4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力正常，肌力V級(jí)；腹壁反射、膝反射可引出，巴氏征、克氏征均陰性。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L（正常4.0-12.0×10?/L），中性粒細(xì)胞比例65%（正常40%-75%），淋巴細(xì)胞比例32%（正常20%-50%），血紅蛋白62g/L（正常110-120g/L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.1×1012/L（正常4.0-4.5×1012/L），紅細(xì)胞壓積18.5%（正常33%-37%），平均紅細(xì)胞體積88fl（正常80-100fl），平均紅細(xì)胞血紅蛋白量29.5pg（正常27-34pg），平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度335g/L（正常320-360g/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5%（正常0.5%-1.5%），血小板計(jì)數(shù)256×10?/L（正常100-300×10?/L）。血生化（入院當(dāng)日）：總膽紅素58.6μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素8.2μmol/L（正常0-6.8μmol/L），間接膽紅素50.4μmol/L（正常1.7-13.7μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（正常13-35U/L），尿素氮5.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），血肌酐38μmol/L（正常27-62μmol/L），鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），鈉135mmol/L（正常130-150mmol/L），氯98mmol/L（正常96-110mmol/L）。溶血相關(guān)檢查（入院第2天）：直接Coomb試驗(yàn)陽性（++），間接Coomb試驗(yàn)陽性（+）；紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)：開始溶血0.42%氯化鈉溶液，完全溶血0.32%氯化鈉溶液（正常開始溶血0.46%-0.48%，完全溶血0.34%-0.36%，本患兒結(jié)果正常，排除遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）；高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)：還原率92%（正常＞75%，排除蠶豆?。?；血紅蛋白電泳：未見異常帶（排除地中海貧血）。尿常規(guī)（入院當(dāng)日）：尿色濃茶色，尿蛋白（+），尿膽紅素（-），尿膽原（+++），尿潛血（++），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5-8個(gè)/HPF（正常0-5個(gè)/HPF），白細(xì)胞計(jì)數(shù)0-2個(gè)/HPF。骨髓穿刺涂片（入院第3天）：骨髓增生活躍，粒系占42%，紅系占50%，粒紅比0.84:1（正常2-4:1）；紅系明顯增生，以中晚幼紅細(xì)胞為主（中幼紅28%，晚幼紅18%），幼紅細(xì)胞胞體偏大，胞漿豐富，核染色質(zhì)疏松；粒系各階段比例及形態(tài)正常；巨核系見12個(gè)/片，血小板成簇分布；未見異常細(xì)胞及寄生蟲。其他：胸部X線片（入院當(dāng)日）：雙肺紋理清晰，心影大小正常（排除肺部感染及心臟擴(kuò)大）；心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心動(dòng)過速（心率140次/分），未見ST-T改變（排除心肌損傷）。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液不足與發(fā)熱導(dǎo)致水分丟失增加、嘔吐引起液體攝入不足有關(guān)依據(jù)：患兒發(fā)熱（T38.7℃），近1天嘔吐2次，尿量減少至300ml/d（低于正常范圍），口唇黏膜稍干燥，皮膚彈性稍差。（二）活動(dòng)無耐力與貧血導(dǎo)致組織缺氧、能量供應(yīng)不足有關(guān)依據(jù)：患兒精神萎靡、嗜睡，哭鬧時(shí)哭聲微弱，不愿活動(dòng)，心率142次/分（高于1歲小兒正常心率110-130次/分），面色及甲床蒼白。（三）有感染的危險(xiǎn)與貧血導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降、糖皮質(zhì)激素治療后免疫抑制有關(guān)依據(jù)：患兒Hb62g/L（重度貧血），后續(xù)需使用潑尼松龍治療（抑制免疫功能），咽部輕度充血，易發(fā)生呼吸道、口腔及皮膚感染。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、消化吸收功能減弱有關(guān)依據(jù)：患兒發(fā)病以來進(jìn)食量減少約1/3，每日奶量?jī)H300ml，輔食未攝入，精神差，存在能量及營養(yǎng)素?cái)z入不足。（五）焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情危重、對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：家長(zhǎng)對(duì)“溶血性貧血”病因及治療不了解，反復(fù)詢問“是否會(huì)留下后遺癥”“治療需要多久”，情緒緊張，睡眠質(zhì)量下降。（六）潛在并發(fā)癥：溶血危象、急性腎衰竭、心力衰竭依據(jù)：患兒目前存在明顯溶血（尿色濃茶色、間接膽紅素升高、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高），若溶血加重可能引發(fā)溶血危象；溶血產(chǎn)物可能損傷腎小管，增加急性腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期貧血可能導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，誘發(fā)心力衰竭。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）患兒24小時(shí)內(nèi)體溫控制在38.0℃以下，48小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)至正常范圍（36.5-37.5℃）。患兒24小時(shí)內(nèi)尿量恢復(fù)至400ml以上（達(dá)到1歲小兒正常尿量下限），口唇黏膜濕潤，皮膚彈性良好，無脫水表現(xiàn)?；純夯顒?dòng)耐力改善：精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，可短暫清醒玩耍，哭鬧時(shí)無明顯發(fā)紺，心率降至130次/分以下。家長(zhǎng)焦慮情緒緩解：能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，掌握疾病基本認(rèn)知及護(hù)理要點(diǎn)，情緒穩(wěn)定。無并發(fā)癥發(fā)生：尿色逐漸變淺，血紅蛋白無進(jìn)一步下降，腎功能、心率維持正常。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1-2周）患兒貧血糾正：Hb提升至90g/L以上（輕度貧血范圍），網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降至5%以下，面色、甲床蒼白消失?；純籂I養(yǎng)狀況改善：每日進(jìn)食量恢復(fù)至病前水平（奶量500ml+輔食2-3次），體重?zé)o下降（維持10.5kg以上）?；純簾o感染發(fā)生：體溫持續(xù)正常，咽部充血消失，皮膚、口腔黏膜完整，無感染征象。家長(zhǎng)掌握疾病護(hù)理知識(shí)：能正確遵醫(yī)囑給患兒服藥，識(shí)別病情變化（如尿色加深、發(fā)熱），知曉復(fù)查時(shí)間及應(yīng)急處理措施?；純喉樌鲈海喝苎刂疲l(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)消除，家長(zhǎng)具備居家護(hù)理能力。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，體溫超過38.0℃時(shí)每1-2小時(shí)測(cè)量1次，記錄變化趨勢(shì)；使用經(jīng)皮血氧飽和度儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（維持在95%以上），若低于93%及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院當(dāng)日14:00患兒體溫升至39.0℃，立即給予物理降溫，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫38.2℃，16:00體溫降至37.8℃，次日晨體溫恢復(fù)正常（37.2℃）。溶血及貧血監(jiān)測(cè)：觀察面色、口唇、甲床蒼白程度，每日拍照記錄（便于對(duì)比）；觀察尿色變化（使用透明尿杯留取尿液，觀察顏色是否由濃茶色變淺），若尿色加深至醬油色，提示溶血加重，立即報(bào)告醫(yī)生；每日復(fù)查血常規(guī)（觀察Hb、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化），入院第2天Hb升至70g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)15.2%，第3天Hb78g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)12.8%，提示溶血逐漸控制。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：觀察患兒有無精神萎靡加重、嗜睡、抽搐（溶血危象表現(xiàn)）；記錄24小時(shí)尿量（使用稱重法：尿布濕重-干重=尿量，每4小時(shí)記錄1次），監(jiān)測(cè)尿常規(guī)及腎功能（入院第1-3天每日復(fù)查血肌酐、尿素氮），均在正常范圍，排除腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)；觀察心率、呼吸變化，若出現(xiàn)心率＞150次/分、呼吸＞40次/分、呼吸困難、肺部啰音，提示心力衰竭，需立即處理，患兒住院期間未出現(xiàn)上述表現(xiàn)。用藥反應(yīng)監(jiān)測(cè)：使用糖皮質(zhì)激素期間，觀察患兒有無向心性肥胖、面部痤瘡（長(zhǎng)期副作用），有無腹痛、嘔吐咖啡色液體（消化道潰瘍表現(xiàn)）；使用鐵劑期間，觀察大便顏色（變黑為正常現(xiàn)象），有無惡心、腹瀉（胃腸道反應(yīng)），患兒用藥期間未出現(xiàn)明顯副作用。（二）體液不足護(hù)理補(bǔ)液護(hù)理：鼓勵(lì)患兒經(jīng)口飲水（溫開水或口服補(bǔ)液鹽），若患兒拒絕飲水，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖氯化鈉溶液），補(bǔ)液速度控制在5ml/kg/h（患兒體重10.5kg，速度約50ml/h），避免速度過快增加心臟負(fù)擔(dān)；記錄出入量（入量包括飲水、奶量、靜脈補(bǔ)液量，出量包括尿量、嘔吐量、大便量），入院當(dāng)日患兒入量550ml（靜脈補(bǔ)液250ml+奶量300ml），出量320ml（尿量300ml+嘔吐量20ml），次日入量700ml，出量450ml，脫水糾正。發(fā)熱護(hù)理：體溫＜38.5℃時(shí)，給予溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，每次15-20分鐘，避免擦浴胸前及腹部）；體溫≥38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑（劑量15mg/kg，患兒10.5kg，每次157.5mg），口服后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，觀察降溫效果；發(fā)熱期間保持衣物寬松，避免包裹過厚，促進(jìn)散熱。（三）活動(dòng)無耐力護(hù)理休息指導(dǎo)：保持病室安靜，光線柔和，減少探視（每日探視時(shí)間控制在30分鐘內(nèi)），避免患兒哭鬧；給予舒適體位（仰臥位或側(cè)臥位），床頭抬高15-30°，減輕心臟負(fù)擔(dān)；患兒清醒時(shí)可進(jìn)行輕柔的互動(dòng)（如輕聲說話、播放輕柔音樂），但避免劇烈活動(dòng)，入院第3天患兒精神好轉(zhuǎn)，可在家長(zhǎng)懷抱中短暫坐立（約10分鐘）。氧療護(hù)理：入院當(dāng)日遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量1-2L/min），改善組織缺氧；每日評(píng)估吸氧效果（觀察精神狀態(tài)、血氧飽和度），入院第2天患兒血氧飽和度穩(wěn)定在97%以上，精神好轉(zhuǎn)，改為間斷吸氧（每次1小時(shí)，每日3次），第3天停止吸氧。輸血護(hù)理：入院當(dāng)日因Hb62g/L（重度貧血），遵醫(yī)囑輸注洗滌紅細(xì)胞（去除血漿及白細(xì)胞，減少溶血反應(yīng)），輸注劑量5ml/kg（共52.5ml），輸血速度控制在5ml/kg/h（約50ml/h），輸血前給予苯海拉明2mg口服（預(yù)防過敏反應(yīng)）；輸血過程中每15分鐘觀察1次患兒有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸急促等反應(yīng)，輸血后30分鐘復(fù)查血常規(guī)（Hb升至70g/L），觀察有無輸血后溶血（尿色無加深），患兒輸血過程順利，無不良反應(yīng)。（四）感染預(yù)防護(hù)理環(huán)境管理：病室每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持空氣新鮮；使用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床欄、床頭柜、地面，每日2次；限制探視人員（僅允許父母探視），探視前需洗手、戴口罩，避免接觸呼吸道感染人員。皮膚黏膜護(hù)理：每日用溫水為患兒擦浴1次，更換柔軟、寬松的純棉衣物；保持臀部清潔，每次排便后用溫水清洗臀部，涂抹護(hù)臀膏，預(yù)防紅臀；每日用生理鹽水清潔口腔2次（喂奶后及睡前），觀察口腔黏膜有無潰瘍，患兒住院期間皮膚、口腔黏膜完整，無感染。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予潑尼松龍混懸液（2mg/kg/d，共21mg/d，分3次口服），指導(dǎo)家長(zhǎng)用注射器抽取藥液后混入少量奶液或溫水喂服，避免藥物殘留；告知家長(zhǎng)不可自行停藥或減量（需根據(jù)血常規(guī)結(jié)果逐漸減量），防止病情反復(fù)；每周復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，監(jiān)測(cè)藥物副作用。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，如母乳、配方奶、蛋黃泥、瘦肉泥、菜泥、蘋果泥等；少量多餐（每日5-6次，包括3次奶+2-3次輔食），避免一次進(jìn)食過多加重胃腸道負(fù)擔(dān)；若患兒食欲差，可在喂奶前15分鐘給予胃蛋白酶合劑（每次2ml），促進(jìn)消化；入院第3天患兒食欲改善，每日奶量增至450ml，可進(jìn)食1次蛋黃泥（約1/4個(gè)），第5天奶量恢復(fù)至500ml，可進(jìn)食瘦肉泥（約10g/次）。鐵劑護(hù)理：遵醫(yī)囑給予富馬酸亞鐵顆粒（元素鐵4mg/kg/d，共42mg/d，分2次口服），指導(dǎo)家長(zhǎng)在兩餐之間喂服（避免空腹刺激胃腸道），與維生素C（每次50mg）同服（促進(jìn)鐵吸收）；告知家長(zhǎng)服用鐵劑后大便會(huì)變黑（正?，F(xiàn)象），避免與牛奶、茶同服（影響鐵吸收）；觀察患兒有無惡心、腹瀉，若出現(xiàn)輕微胃腸道反應(yīng)，可適當(dāng)減少劑量或與更多奶液混合，患兒用藥期間無明顯不適。（六）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)家長(zhǎng)心理護(hù)理：每日與家長(zhǎng)溝通2次（每次15-20分鐘），用通俗語言講解疾病病因（自身免疫異常導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞）、治療方案（糖皮質(zhì)激素+輸血+支持治療）及預(yù)后（多數(shù)患兒預(yù)后良好，少數(shù)需長(zhǎng)期服藥）；展示患兒血常規(guī)改善結(jié)果（如Hb從62g/L升至78g/L），增強(qiáng)治療信心；解答家長(zhǎng)疑問，如“激素副作用是否可逆”（短期使用副作用輕，停藥后可恢復(fù)），緩解焦慮情緒，入院第4天家長(zhǎng)情緒明顯穩(wěn)定，能主動(dòng)參與患兒護(hù)理。健康指導(dǎo)：制作《小兒溶血性貧血居家護(hù)理手冊(cè)》，內(nèi)容包括：①服藥指導(dǎo)（潑尼松龍需在早餐后服用，鐵劑服用時(shí)間及注意事項(xiàng)）；②病情觀察（尿色、面色、體溫變化，出現(xiàn)尿色加深、發(fā)熱、精神差及時(shí)就醫(yī)）；③飲食指導(dǎo)（避免辛辣、刺激性食物，補(bǔ)充富含鐵、維生素C的食物）；④復(fù)查計(jì)劃（出院后1周、2周、1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)，3個(gè)月復(fù)查溶血相關(guān)指標(biāo)）；⑤活動(dòng)指導(dǎo)（出院后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，如跑跳，可進(jìn)行散步等輕度活動(dòng)）。出院指導(dǎo)：出院前1天對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理操作考核（如喂藥、觀察尿色），確保家長(zhǎng)掌握；留下醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系方式，方便家長(zhǎng)隨時(shí)咨詢；告知家長(zhǎng)若患兒出現(xiàn)以下情況需立即就醫(yī)：①尿色變?yōu)獒u油色或持續(xù)濃茶色；②發(fā)熱超過38.5℃且持續(xù)不退；③面色蒼白加重、精神萎靡；④呼吸困難、心率明顯加快。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患兒病情改善：住院10天后，患兒Hb升至95g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2%，尿色恢復(fù)淡黃色，體溫持續(xù)正常，尿量正常（每日450-500ml），食欲恢復(fù)至病前水平（奶量500ml+輔食3次），精神狀態(tài)良好，可正常玩耍，無感染