小兒膿毒性休克個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒張某，男，1歲2個(gè)月，體重10kg，籍貫河南省鄭州市，于202X年X月X日因“發(fā)熱4天，精神差、拒食1天”由急診收入兒科ICU?；純合底阍马槷a(chǎn)，出生體重3.2kg，既往體健，無(wú)過(guò)敏史、手術(shù)史，按國(guó)家計(jì)劃免疫規(guī)范完成疫苗接種，父母無(wú)基礎(chǔ)疾病，非近親結(jié)婚，家族中無(wú)遺傳病史。（二）病史采集現(xiàn)病史：患兒4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.8℃，伴輕咳，無(wú)喘息、嘔吐，家長(zhǎng)自行給予“對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑”口服后體溫可暫時(shí)降至37.5℃左右，但間隔4-6小時(shí)再次升高。1天前患兒體溫持續(xù)波動(dòng)在39.0-40.2℃，精神明顯變差，呈嗜睡狀態(tài)，拒絕進(jìn)食進(jìn)水，偶有煩躁哭鬧，尿量較前減少（約30ml/12h），手腳冰涼，皮膚出現(xiàn)花紋，遂緊急前往我院急診。急診查血常規(guī)示“白細(xì)胞28.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比89.2%，血小板85×10?/L”，給予“頭孢曲松鈉1.0g靜脈滴注”抗感染、“生理鹽水100ml快速靜滴”擴(kuò)容后，以“膿毒癥、休克早期”收入ICU。既往史：無(wú)反復(fù)呼吸道感染史，無(wú)腹瀉病史，無(wú)心臟病、腎臟病等慢性疾病史。個(gè)人史：出生后母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，現(xiàn)以配方奶為主食，輔食添加正常（粥、蛋羹、碎菜等），近1個(gè)月體重增長(zhǎng)0.3kg；睡眠規(guī)律，每日睡眠12-14小時(shí)；大小便正常（入院前每日排便1次，尿量約500ml/d）。家族史：父母均健康，無(wú)傳染病及遺傳病史，家中無(wú)類(lèi)似發(fā)熱患者。（三）入院時(shí)病情評(píng)估一般狀況：患兒神志嗜睡，呼之能短暫睜眼，無(wú)自主活動(dòng)；體溫39.5℃（腋溫），心率165次/分，呼吸42次/分，血壓72/45mmHg（兒童正常血壓下限為80/50mmHg），經(jīng)皮氧飽和度92%（自然空氣下）；體重10kg，身高78cm，均處于同齡兒童正常范圍。全身皮膚黏膜：面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢皮膚冰涼（膝肘以下明顯），皮膚彈性差，前囟凹陷約0.5cm×0.5cm，軀干及四肢可見(jiàn)散在花斑樣皮疹，無(wú)出血點(diǎn)、黃疸；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律規(guī)整，雙肺聽(tīng)診可聞及散在濕性啰音，無(wú)哮鳴音；腹式呼吸為主，無(wú)三凹征，胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形。循環(huán)系統(tǒng)：心音尚有力，律齊，未聞及病理性雜音；毛細(xì)血管充盈時(shí)間5秒（正常<2秒），股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，四肢末梢脈搏觸不清。消化系統(tǒng)：腹軟，無(wú)腹脹，肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱（約2次/分），無(wú)嘔吐、腹瀉，肛門(mén)指檢無(wú)大便潴留。神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡，煩躁時(shí)可哭鬧，四肢肌張力減弱，擁抱反射、吸吮反射減弱，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)（入院即刻）：白細(xì)胞29.3×10?/L（參考值4.0-12.0×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比90.5%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比8.2%（參考值20-40%），血小板78×10?/L（參考值100-300×10?/L），血紅蛋白115g/L（參考值110-130g/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）128mg/L（參考值<8mg/L），降鈣素原（PCT）25ng/ml（參考值<0.05ng/ml）。（2）血生化（入院2小時(shí)）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L（參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）112U/L（參考值8-40U/L），總膽紅素18μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐88μmol/L（參考值27-62μmol/L），尿素氮10.5mmol/L（參考值1.8-6.5mmol/L）；血鉀3.2mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉125mmol/L（參考值130-150mmol/L），血氯90mmol/L（參考值96-110mmol/L），血糖8.9mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），乳酸6.8mmol/L（參考值0.5-2.2mmol/L）。（3）凝血功能（入院3小時(shí)）：凝血酶原時(shí)間（PT）16.8秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）45.2秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原1.5g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體3.2mg/L（參考值<0.5mg/L）。（4）血培養(yǎng)（入院即刻送檢，48小時(shí)回報(bào)）：金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感，對(duì)青霉素、頭孢曲松耐藥。（5）動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ朐?小時(shí)，自然空氣下）：pH7.22（參考值7.35-7.45），PaO?62mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?48mmHg（參考值35-45mmHg），BE-9.5mmol/L（參考值-3至+3mmol/L），HCO??18mmol/L（參考值22-27mmol/L）。影像學(xué)檢查：（1）胸部X線片（入院當(dāng)日）：雙肺中下野可見(jiàn)散在斑片狀模糊陰影，肺紋理增粗、紊亂，心影大小正常，無(wú)胸腔積液。（2）腹部B超（入院次日）：肝脾輕度腫大（肝肋下2.0cm，脾肋下1.5cm），膽囊壁毛糙，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，腎盂無(wú)擴(kuò)張，腹腔無(wú)積液。（3）頭顱B超（入院次日）：腦實(shí)質(zhì)回聲均勻，側(cè)腦室無(wú)擴(kuò)張，未見(jiàn)明顯異常。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷依據(jù)患兒入院時(shí)的病情評(píng)估、輔助檢查結(jié)果及膿毒性休克的病理生理特點(diǎn)，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確立以下護(hù)理問(wèn)題：（一）組織灌注不足（外周及內(nèi)臟）診斷依據(jù)：血壓72/45mmHg（低于同齡兒童正常下限），心率165次/分（增快），毛細(xì)血管充盈時(shí)間5秒（延長(zhǎng)），四肢冰涼、皮膚花斑；尿量減少（30ml/12h，<1ml/kg/h）；血肌酐、尿素氮升高（腎功能損傷），乳酸6.8mmol/L（升高，提示組織缺氧）；神志嗜睡，肌張力減弱。相關(guān)因素：膿毒性休克導(dǎo)致的微循環(huán)障礙、有效循環(huán)血量不足。（二）氣體交換受損診斷依據(jù)：呼吸42次/分（增快），經(jīng)皮氧飽和度92%（降低），口唇發(fā)紺；雙肺聞及濕性啰音；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.22、PaO?62mmHg、PaCO?48mmHg（呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒）；胸部X線片示雙肺感染灶。相關(guān)因素：肺部感染（金黃色葡萄球菌肺炎）導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)，呼吸肌疲勞。（三）體溫過(guò)高診斷依據(jù)：入院時(shí)體溫39.5℃（腋溫），持續(xù)發(fā)熱4天，最高達(dá)40.2℃；血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比顯著升高，CRP、PCT升高（提示感染）。相關(guān)因素：金黃色葡萄球菌感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量診斷依據(jù)：患兒拒食1天，近12小時(shí)未進(jìn)食進(jìn)水；精神差，嗜睡，活動(dòng)量減少；前囟凹陷，皮膚彈性差（提示脫水及能量攝入不足）；血鈉、血鉀降低（電解質(zhì)紊亂，與攝入不足及丟失有關(guān)）。相關(guān)因素：感染導(dǎo)致的食欲減退、攝入不足，機(jī)體代謝率增高（感染應(yīng)激狀態(tài)下消耗增加）。（五）家長(zhǎng)焦慮診斷依據(jù)：家長(zhǎng)表現(xiàn)為頻繁詢(xún)問(wèn)患兒病情，情緒緊張、煩躁，對(duì)治療方案存在擔(dān)憂（如“孩子會(huì)不會(huì)有后遺癥”“什么時(shí)候能好”），夜間無(wú)法正常休息，主動(dòng)尋求醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。相關(guān)因素：患兒病情危重（入住ICU），家長(zhǎng)對(duì)膿毒性休克疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心預(yù)后及治療效果。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)診斷依據(jù)：患兒嗜睡，活動(dòng)能力減弱，長(zhǎng)期臥床；皮膚彈性差、循環(huán)灌注不足（皮膚抵抗力下降）；可能使用血管活性藥物（如多巴胺）導(dǎo)致局部皮膚刺激。相關(guān)因素：長(zhǎng)期臥床、局部組織受壓，皮膚微循環(huán)灌注不足，藥物刺激。（七）有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)診斷依據(jù)：患兒存在全身感染（金黃色葡萄球菌膿毒癥），免疫功能低下；需進(jìn)行有創(chuàng)操作（如靜脈留置針、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管）；ICU環(huán)境中病原菌種類(lèi)多，易發(fā)生交叉感染。相關(guān)因素：免疫功能紊亂，有創(chuàng)操作破壞皮膚黏膜屏障，環(huán)境中病原菌暴露。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)根據(jù)確立的護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合患兒年齡、體重及病情嚴(yán)重程度，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，分為短期目標(biāo)（入院1-3天）、中期目標(biāo)（入院4-7天）及長(zhǎng)期目標(biāo)（入院8-14天，出院前），確保護(hù)理措施科學(xué)、可衡量、可實(shí)現(xiàn)。（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）循環(huán)功能：24小時(shí)內(nèi)改善組織灌注，血壓維持在80-90/50-60mmHg（同齡兒童正常范圍），心率降至120-140次/分，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短至<2秒；尿量恢復(fù)至1-2ml/kg/h（每日100-200ml），乳酸水平降至<2.2mmol/L；血肌酐、尿素氮逐漸下降。呼吸功能：24小時(shí)內(nèi)經(jīng)皮氧飽和度維持在95%以上（吸氧狀態(tài)下），呼吸頻率降至30-35次/分；動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H恢復(fù)至7.35-7.45，PaO?>80mmHg，BE>-3mmol/L；雙肺濕性啰音減少。體溫控制：48小時(shí)內(nèi)體溫降至38.0℃以下，無(wú)持續(xù)高熱（>39℃）發(fā)作，發(fā)熱間隔延長(zhǎng)至6小時(shí)以上。營(yíng)養(yǎng)支持：24小時(shí)內(nèi)建立靜脈營(yíng)養(yǎng)通路，保證每日能量攝入達(dá)50kcal/kg；48小時(shí)內(nèi)嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)（少量稀釋配方奶），無(wú)嘔吐、腹脹；血鈉、血鉀恢復(fù)至正常范圍。家長(zhǎng)護(hù)理：48小時(shí)內(nèi)完成2次家長(zhǎng)溝通，講解疾病知識(shí)及治療方案，緩解焦慮情緒，家長(zhǎng)能配合醫(yī)護(hù)人員完成護(hù)理操作（如探視時(shí)協(xié)助安撫患兒）。皮膚與感染：無(wú)皮膚紅腫、破損；有創(chuàng)操作部位無(wú)滲血、滲液，血常規(guī)示白細(xì)胞、CRP逐漸下降，無(wú)新的感染征象。（二）中期目標(biāo)（入院4-7天）循環(huán)功能：血壓、心率穩(wěn)定在正常范圍，無(wú)需血管活性藥物維持；尿量正常（每日200-300ml），血肌酐、尿素氮恢復(fù)正常；凝血功能（PT、APTT）恢復(fù)正常，D-二聚體降至<0.5mg/L。呼吸功能：可停用吸氧，經(jīng)皮氧飽和度維持在95%以上（自然空氣下）；呼吸頻率降至25-30次/分，雙肺濕性啰音消失；胸部X線片示雙肺感染灶明顯吸收。體溫與感染：體溫維持在36.5-37.5℃（正常范圍），無(wú)發(fā)熱；血培養(yǎng)復(fù)查陰性，血常規(guī)、CRP、PCT恢復(fù)正常；停用廣譜抗生素，改為敏感抗生素（萬(wàn)古霉素）規(guī)律治療。營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)口喂養(yǎng)量達(dá)到每日150-200ml/kg（配方奶），可添加少量輔食（如米糊）；體重?zé)o下降，皮膚彈性良好，前囟平軟。家長(zhǎng)與皮膚：家長(zhǎng)能準(zhǔn)確復(fù)述出院后護(hù)理要點(diǎn)（如體溫監(jiān)測(cè)、喂養(yǎng)注意事項(xiàng)），焦慮情緒明顯緩解；皮膚完整，無(wú)壓瘡、藥物外滲痕跡。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院8-14天，出院前）病情恢復(fù)：感染完全控制，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、生化、凝血）均正常；無(wú)器官功能后遺癥（如腎功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)損傷）；神志清楚，精神狀態(tài)良好，活動(dòng)能力恢復(fù)至入院前水平。營(yíng)養(yǎng)與生長(zhǎng)：經(jīng)口喂養(yǎng)正常，每日能量攝入達(dá)100kcal/kg，體重增長(zhǎng)0.2-0.3kg；輔食添加順利，無(wú)喂養(yǎng)困難。家長(zhǎng)與隨訪：家長(zhǎng)掌握疾病預(yù)防知識(shí)（如避免去人群密集場(chǎng)所、注意個(gè)人衛(wèi)生），能獨(dú)立完成患兒日常護(hù)理；出院時(shí)建立隨訪檔案，明確復(fù)查時(shí)間（出院后1周、2周）。安全出院：無(wú)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥（如感染、皮膚損傷），出院時(shí)生命體征平穩(wěn)，醫(yī)生評(píng)估符合出院標(biāo)準(zhǔn)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）組織灌注不足的護(hù)理干預(yù)快速擴(kuò)容治療與監(jiān)測(cè)：（1）遵醫(yī)囑立即建立2條外周靜脈通路（頭皮靜脈+手背靜脈），首選生理鹽水作為擴(kuò)容液，按20ml/kg劑量（即200ml）在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注，滴注過(guò)程中每10分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓、心率、毛細(xì)血管充盈時(shí)間。首次擴(kuò)容后患兒血壓升至78/48mmHg，心率150次/分，毛細(xì)血管充盈時(shí)間4秒，效果不佳，遵醫(yī)囑再次給予生理鹽水20ml/kg快速滴注，30分鐘后血壓升至82/52mmHg，心率135次/分，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒，達(dá)到初步擴(kuò)容目標(biāo)。（2）擴(kuò)容后改為1/2張含鈉液（生理鹽水50ml+5%葡萄糖50ml）維持靜脈滴注，速度按8ml/kg/h（80ml/h），根據(jù)尿量、血壓調(diào)整速度：當(dāng)尿量>1ml/kg/h（即>10ml/h）時(shí)，適當(dāng)減慢速度至6ml/kg/h；當(dāng)血壓波動(dòng)低于80/50mmHg時(shí)，臨時(shí)追加生理鹽水10ml/kg靜脈滴注。（3）嚴(yán)格記錄出入量：每小時(shí)記錄尿量（通過(guò)留置導(dǎo)尿管收集），每日總結(jié)總?cè)肓浚o脈輸液量、口服量）與總出量（尿量、嘔吐量、大便量），確保入量略多于出量（每日入量約120-150ml/kg）。入院第1天總?cè)肓?350ml，總出量1020ml（尿量850ml），出入量平衡良好。血管活性藥物的使用護(hù)理：（1）因首次擴(kuò)容后血壓仍不穩(wěn)定，遵醫(yī)囑給予多巴胺靜脈泵入，初始劑量5μg/(kg?min)（即50μg/min，多巴胺10mg+5%葡萄糖40ml配成250μg/ml濃度，泵速0.2ml/h），每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整劑量：當(dāng)血壓升至85/55mmHg以上時(shí)，維持劑量；當(dāng)血壓低于80/50mmHg時(shí)，每次增加2μg/(kg?min)。入院第1天下午多巴胺劑量調(diào)整至8μg/(kg?min)，血壓穩(wěn)定在85-90/55-60mmHg，維持該劑量至入院第3天，患兒循環(huán)穩(wěn)定后逐漸減量（每日減少2μg/(kg?min)），入院第4天完全停用。（2）藥物輸注護(hù)理：選擇中心靜脈通路（入院第2天經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）輸注血管活性藥物，避免外周靜脈輸注導(dǎo)致的局部刺激；使用專(zhuān)用靜脈泵控制速度，確保劑量準(zhǔn)確；每小時(shí)檢查輸液通路是否通暢，有無(wú)外滲（若外滲立即停止輸注，局部冷敷并使用利多卡因軟膏外敷）；觀察藥物不良反應(yīng)（如心率加快、心律失常），入院期間患兒未出現(xiàn)多巴胺相關(guān)不良反應(yīng)。器官灌注監(jiān)測(cè)：（1）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)觀察神志、瞳孔（大小、對(duì)光反射）、肌張力，記錄GCS評(píng)分（小兒版）：入院時(shí)GCS評(píng)分8分（嗜睡，對(duì)聲音有反應(yīng)，肢體能定位疼痛），入院第2天升至10分（清醒，能主動(dòng)活動(dòng)），入院第3天升至12分（正常）。（2）腎功能監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查血肌酐、尿素氮，每小時(shí)記錄尿量：入院第1天尿量850ml（1.4ml/kg/h），血肌酐降至75μmol/L；入院第3天血肌酐、尿素氮恢復(fù)正常，尿量維持在1.5-2ml/kg/h。（3）肝功能監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查ALT、AST，入院第1天ALT降至70U/L、AST降至95U/L，入院第4天恢復(fù)正常；觀察皮膚、鞏膜有無(wú)黃疸，入院期間無(wú)黃疸出現(xiàn)。（二）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧療支持：（1）入院即刻給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，經(jīng)皮氧飽和度升至94%；30分鐘后復(fù)查經(jīng)皮氧飽和度仍<95%，改為面罩吸氧（氧流量5L/min），氧飽和度升至96-97%。（2）入院第2天患兒呼吸頻率降至35次/分，經(jīng)皮氧飽和度維持在96%以上（面罩吸氧4L/min），改為鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）；入院第3天停用吸氧，自然空氣下經(jīng)皮氧飽和度穩(wěn)定在95-98%。（3）氧療監(jiān)測(cè)：每小時(shí)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽和度，每日復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯喝朐旱?天下午血?dú)夥治鍪緋H7.32、PaO?85mmHg、PaCO?42mmHg、BE-3mmol/L（酸中毒糾正）；入院第2天血?dú)夥治鲋笜?biāo)均正常。肺部護(hù)理：（1）體位護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次（仰臥→左側(cè)臥→右側(cè)臥），翻身時(shí)輕拍背部（由下向上、由外向內(nèi)），促進(jìn)痰液排出；入院第1天患兒咳出黃白色黏痰約5ml，第2天痰液量減少至2ml。（2）吸痰護(hù)理：當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸急促、痰鳴音明顯時(shí)，給予無(wú)菌吸痰（吸痰管型號(hào)6F），吸痰前給予高濃度氧（面罩吸氧8L/min）2分鐘，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間<15秒，吸痰后再次給予高濃度氧2分鐘；吸痰后觀察痰液性狀（顏色、量、黏稠度），并記錄；入院期間共吸痰4次，無(wú)吸痰相關(guān)并發(fā)癥（如氧飽和度下降、氣道黏膜損傷）。（3）胸部物理治療：入院第2天開(kāi)始給予胸部振動(dòng)排痰（振動(dòng)頻率15-20Hz），每次10分鐘，每日2次，促進(jìn)肺部感染灶吸收；入院第4天胸部X線片示雙肺感染灶明顯吸收。呼吸功能監(jiān)測(cè)：（1）每小時(shí)觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無(wú)三凹征、鼻翼扇動(dòng)；入院第1天呼吸頻率42次/分，第2天降至35次/分，第3天降至28次/分，第4天恢復(fù)至25次/分（正常范圍）。（2）每日聽(tīng)診雙肺呼吸音，記錄啰音變化：入院第1天雙肺聞及散在濕性啰音，第2天啰音減少，第3天啰音消失。（三）體溫過(guò)高的護(hù)理干預(yù)降溫措施：（1）物理降溫：當(dāng)體溫>38.5℃時(shí)，給予溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、四肢，每次擦浴15-20分鐘，避免擦浴胸前、腹部（防止受涼）；額頭貼退熱貼，每4小時(shí)更換1次；保持病室通風(fēng)（每日通風(fēng)2次，每次30分鐘），室溫控制在24-26℃，濕度50-60%。（2）藥物降溫：當(dāng)體溫>39℃或物理降溫效果不佳時(shí)，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑（10mg/kg，即1ml，口服或鼻飼），每日用藥不超過(guò)4次，每次間隔≥4小時(shí)；入院第1天使用對(duì)乙酰氨基酚2次，體溫降至38.0℃以下；入院第2天未使用退熱藥，體溫波動(dòng)在37.0-37.8℃；入院第3天體溫恢復(fù)正常（36.5-37.5℃）。體溫監(jiān)測(cè)：（1）入院前3天每1小時(shí)測(cè)1次腋溫，體溫穩(wěn)定后每4小時(shí)測(cè)1次；記錄體溫變化趨勢(shì)，繪制體溫曲線，觀察降溫效果。（2）降溫過(guò)程中觀察患兒反應(yīng)，如有無(wú)寒戰(zhàn)、出汗過(guò)多（防止脫水），及時(shí)更換潮濕衣物，保持皮膚干燥；入院期間患兒無(wú)寒戰(zhàn)，出汗量適中，未出現(xiàn)脫水加重。感染控制：（1）抗生素使用護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)、足量使用抗生素，入院即刻給予美羅培南（20mg/kg，即200mg，q8h靜脈滴注），血培養(yǎng)回報(bào)后改為萬(wàn)古霉素（10mg/kg，即100mg，q6h靜脈滴注）；萬(wàn)古霉素輸注時(shí)間≥1小時(shí)（防止紅人綜合征），輸注過(guò)程中觀察有無(wú)皮疹、發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)；入院期間患兒無(wú)抗生素不良反應(yīng)，用藥第5天復(fù)查血培養(yǎng)陰性。（2）無(wú)菌操作：所有操作（靜脈穿刺、吸痰、導(dǎo)尿、中心靜脈置管）嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，使用無(wú)菌手套、無(wú)菌敷料；中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位每日用碘伏消毒，更換無(wú)菌敷料，觀察有無(wú)紅腫、滲液；入院期間所有有創(chuàng)操作部位無(wú)感染征象。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：（1）入院第1天因患兒拒食，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)：5%葡萄糖注射液100ml+復(fù)方氨基酸注射液（小兒型）10g（1g/kg）+脂肪乳注射液（20%）10g（1g/kg）+維生素合劑1支+微量元素合劑1支，靜脈滴注（速度6ml/kg/h），每日1次，共使用3天。（2）靜脈營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查血糖（每4小時(shí)測(cè)1次指尖血糖），避免血糖波動(dòng)：入院第1天血糖8.9mmol/L，靜脈營(yíng)養(yǎng)期間血糖維持在5.0-7.0mmol/L；每日復(fù)查電解質(zhì)，入院第2天血鈉、血鉀恢復(fù)正常；觀察有無(wú)靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（如肝功能異常、高脂血癥），入院期間肝功能逐漸恢復(fù)，無(wú)高脂血癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：（1）入院第2天患兒神志轉(zhuǎn)清，嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)：給予稀釋配方奶（配方奶1份+溫開(kāi)水1份）5ml，q2h口服，無(wú)嘔吐、腹脹，逐漸增加奶量（每次增加5ml）；入院第3天奶量增至30ml，q2h，每日總奶量360ml；入院第4天改為全濃度配方奶，奶量增至50ml，q2h，每日總奶量600ml；入院第7天奶量達(dá)到150ml，q4h，每日總奶量900ml（150ml/kg），滿(mǎn)足能量需求。（2）喂養(yǎng)護(hù)理：喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭30°（防止嗆咳、誤吸），喂養(yǎng)后輕拍背部（排出空氣，防止吐奶）；觀察喂養(yǎng)后反應(yīng)（如有無(wú)嘔吐、腹脹、腹瀉），入院期間患兒無(wú)喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥；入院第5天開(kāi)始添加米糊（5ml，q12h），逐漸增加至15ml，q8h。營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：（1）每日測(cè)量體重（晨起空腹、穿同一件衣服），記錄體重變化：入院時(shí)體重10kg，入院第7天體重10.2kg（增長(zhǎng)0.2kg），達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。（2）觀察皮膚彈性、前囟情況：入院第2天前囟平軟，皮膚彈性恢復(fù)正常；入院期間無(wú)脫水征象。（五）家長(zhǎng)焦慮的護(hù)理干預(yù)溝通與健康教育：（1）入院當(dāng)日與家長(zhǎng)進(jìn)行首次溝通（30分鐘），介紹ICU環(huán)境、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、患兒當(dāng)前病情及治療方案（如擴(kuò)容、抗生素使用、氧療），使用通俗語(yǔ)言解釋膿毒性休克（避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多），緩解家長(zhǎng)對(duì)疾病的恐懼。（2）每日定時(shí)溝通（每日下午3點(diǎn)，15-20分鐘），告知患兒病情進(jìn)展（如血壓穩(wěn)定、體溫下降、奶量增加）、檢查結(jié)果（如血培養(yǎng)陰性、胸片好轉(zhuǎn)），展示患兒護(hù)理視頻（如喂養(yǎng)、活動(dòng)視頻），增強(qiáng)家長(zhǎng)信心。（3）發(fā)放健康教育手冊(cè)（內(nèi)容包括膿毒性休克病因、治療過(guò)程、出院后護(hù)理要點(diǎn)），針對(duì)家長(zhǎng)疑問(wèn)（如“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“出院后怎么預(yù)防感染”）逐一解答，共解答疑問(wèn)12次（主要集中在入院前3天）。心理支持：（1）傾聽(tīng)家長(zhǎng)感受，給予情感支持（如“我理解你現(xiàn)在很擔(dān)心，我們會(huì)盡全力治療孩子”），允許家長(zhǎng)表達(dá)焦慮情緒，避免否定家長(zhǎng)感受。（2）鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與護(hù)理（如入院第5天患兒病情穩(wěn)定后，允許家長(zhǎng)在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下喂奶、換尿布），增強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理的信任感；入院期間家長(zhǎng)參與護(hù)理4次，情緒逐漸平穩(wěn)。隨訪計(jì)劃：（1）出院前與家長(zhǎng)共同制定隨訪計(jì)劃：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、CRP、肝腎功能，出院后2周復(fù)查胸部X線片；告知隨訪地點(diǎn)、聯(lián)系方式，確保家長(zhǎng)能按時(shí)復(fù)查。（2）建立家長(zhǎng)微信群，出院后1周內(nèi)每日通過(guò)微信了解患兒情況（如體溫、奶量、精神狀態(tài)），解答護(hù)理疑問(wèn)，共解答疑問(wèn)5次。（六）皮膚完整性與感染預(yù)防的護(hù)理干預(yù)皮膚護(hù)理：（1）壓瘡預(yù)防：使用氣墊床（壓力設(shè)置50mmHg），每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、拽（防止皮膚摩擦損傷）；重點(diǎn)保護(hù)骨隆突部位（骶尾部、足跟部、肩胛部），使用軟枕墊起（緩解局部壓力）；每日檢查皮膚情況（尤其是受壓部位），記錄皮膚顏色、有無(wú)紅腫、破損。（2）藥物外滲護(hù)理：輸注血管活性藥物、抗生素時(shí)，每小時(shí)檢查穿刺部位，若出現(xiàn)外滲（如局部紅腫、疼痛），立即停止輸注，更換穿刺部位，局部用50%硫酸鎂濕敷（每次20分鐘，每日3次）；入院期間無(wú)藥物外滲發(fā)生。（3）皮膚清潔：每日用溫水擦浴1次（水溫38-40℃），保持皮膚清潔干燥；更換柔軟、透氣的衣物，避免衣物摩擦皮膚；入院期間皮膚完整，無(wú)紅腫、破損、壓瘡。感染預(yù)防：（1）環(huán)境管理：病室每日紫外線消毒1次（30分鐘），地面、床單位每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭2次；限制探視人數(shù)（每次1-2人），探視者需戴口罩、帽子，穿隔離衣，洗手消毒后進(jìn)入病房。（2）器械消毒：吸痰管、導(dǎo)尿管、靜脈輸液器等一次性器械使用后按醫(yī)療廢物處理；復(fù)用器械（如聽(tīng)診器、血壓計(jì)）每日用75%乙醇擦拭消毒1次；導(dǎo)尿管每周更換1次，尿液引流袋每日更換1次，保持引流袋低于膀胱水平（防止尿液反流）。（3）口腔護(hù)理：每日用生理鹽水口腔護(hù)理2次（擦拭口腔黏膜、牙齦），保持口腔清潔，防止口腔感染；入院期間患兒無(wú)口腔黏膜潰瘍、鵝口瘡。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患兒共住院12天，出院時(shí)生命體征平穩(wěn)（體溫36.8℃，心率125次/分，呼吸25次/分，血壓85/55mmHg），神志清楚，精神狀態(tài)良好，能正常經(jīng)口喂養(yǎng)（每日奶量900ml+米糊30ml），體重10.3kg（較入院時(shí)增長(zhǎng)0.3kg）；復(fù)查血常規(guī)、生化、凝血功能、CRP、PCT均正常，胸部X線片示雙肺感染灶完全吸收；家長(zhǎng)能準(zhǔn)確復(fù)述出院后護(hù)理要點(diǎn)，焦慮情緒明顯緩解；無(wú)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥（如感染、皮膚損傷、喂養(yǎng)不耐受），達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。（二）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)循環(huán)支持及時(shí)有效：入院后立即建立雙靜脈通路，快速擴(kuò)容，準(zhǔn)確使用血管活性藥物，每小時(shí)監(jiān)測(cè)