小兒尿道下裂合并腎功能不全個案護(hù)理尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)常見的先天性畸形，發(fā)病率約為1/300-1/200，主要表現(xiàn)為尿道開口異常、陰莖下彎、包皮分布異常三大特征[1]。而當(dāng)尿道下裂合并腎功能不全時，患兒的病情更為復(fù)雜，護(hù)理難度顯著增加，需要多學(xué)科協(xié)作制定個體化的護(hù)理方案。本文通過對1例尿道下裂合并腎功能不全患兒的臨床護(hù)理過程進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，為臨床同類病例的護(hù)理提供參考。一、案例背景與評估（一）患兒基本信息患兒男性，3歲6個月，因“發(fā)現(xiàn)尿道開口異常3年余，體檢發(fā)現(xiàn)腎功能異常1周”入院?；純合礕1P1，足月剖宮產(chǎn)出生，出生體重3.2kg，出生時家長即發(fā)現(xiàn)其尿道開口于陰莖腹側(cè)近冠狀溝處，當(dāng)時未予特殊處理。近1周患兒因“上呼吸道感染”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)示尿蛋白（+），血肌酐89μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院?；純焊改阜墙H結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)孕期特殊用藥史及接觸有害物質(zhì)史。（二）入院病情評估1.一般情況：患兒神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，體重15kg，身高98cm。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.?？茩z查：陰莖發(fā)育可，長約4cm，直徑約2cm，陰莖下彎約15°，尿道開口于陰莖腹側(cè)近冠狀溝處，開口呈裂隙狀，寬約0.3cm，包皮集中于陰莖背側(cè)，呈“頭巾樣”分布。陰囊發(fā)育正常，雙側(cè)睪丸位于陰囊內(nèi)，大小約1.5cm×1cm×1cm，質(zhì)地中等，無壓痛。肛門指檢未及異常。3.輔助檢查：（1）實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞45%，淋巴細(xì)胞52%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10^9/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿紅細(xì)胞5-8/HPF，尿白細(xì)胞2-3/HPF，尿比重1.015；血生化：血肌酐92μmol/L（參考值27-62μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（參考值1.8-6.5mmol/L），尿酸350μmol/L（參考值150-350μmol/L），白蛋白38g/L，總蛋白65g/L，血鉀4.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L；腎功能評估：估算腎小球濾過率（eGFR）65ml/（min·1.73m2）（采用Schwartz公式計算，參考值≥90ml/（min·1.73m2））。（2）影像學(xué)檢查：泌尿系超聲：雙腎大小正常，左腎大小約8.5cm×4.2cm×3.8cm，右腎大小約8.3cm×4.0cm×3.6cm，實質(zhì)回聲均勻，皮髓質(zhì)分界清晰，集合系統(tǒng)無分離。膀胱壁光滑，膀胱殘余尿約5ml。陰莖超聲：陰莖海綿體發(fā)育可，尿道海綿體在陰莖腹側(cè)發(fā)育稍差。靜脈腎盂造影（IVP）：雙腎顯影清晰，腎盂腎盞形態(tài)正常，未見擴張及充盈缺損，輸尿管無擴張，膀胱充盈良好，形態(tài)正常，尿道開口位置異常。（3）其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸片示雙肺紋理清晰，心膈未見異常。（三）疾病診斷與分型根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及輔助檢查，入院診斷為：1.尿道下裂（冠狀溝型）；2.慢性腎功能不全（代償期）；3.輕度蛋白尿。尿道下裂分型參照Duckett分型法，該患兒尿道開口位于冠狀溝處，屬于冠狀溝型尿道下裂[2]。腎功能不全根據(jù)eGFR結(jié)果，屬于慢性腎臟病2期（CKD2期）。二、護(hù)理問題與診斷（一）排尿異常與尿道開口異常、陰莖下彎有關(guān)患兒尿道開口于陰莖腹側(cè)近冠狀溝處，排尿時尿流方向異常，易出現(xiàn)尿濕衣褲、排尿費力等情況。評估發(fā)現(xiàn)患兒排尿時需采取蹲位，尿流呈噴灑狀，射程較短，每日排尿次數(shù)約8-10次，夜間無遺尿。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險與腎功能不全導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝異常、食欲下降有關(guān)患兒血白蛋白處于正常下限，雖然目前營養(yǎng)狀況中等，但腎功能不全可導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少、分解增加，且患兒因排尿異?？赡艽嬖谛睦韷毫?，影響食欲。評估患兒近1個月體重增長0.2kg，低于同齡兒童正常增長速度（3歲兒童每月體重增長約0.3-0.4kg），每日進(jìn)食量約150g主食、100g肉類、200ml牛奶。（三）焦慮（家長）與患兒病情復(fù)雜、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)患兒家長對尿道下裂的手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)情況及腎功能不全的遠(yuǎn)期影響缺乏了解，表現(xiàn)為頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，情緒緊張，夜間睡眠質(zhì)量差。通過焦慮自評量表（SAS）評估，家長SAS評分為58分，屬于輕度焦慮。（四）有感染的風(fēng)險與尿道開口異常易致尿潴留、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患兒尿道開口位置異常，排尿時易導(dǎo)致尿液殘留，增加泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險；同時，手術(shù)創(chuàng)傷破壞了皮膚黏膜的屏障功能，也可能引發(fā)感染。評估患兒尿常規(guī)示尿白細(xì)胞2-3/HPF，目前無發(fā)熱、尿頻尿急尿痛等感染癥狀。（五）知識缺乏（家長）與對尿道下裂及腎功能不全的疾病知識、護(hù)理要點不了解有關(guān)家長對患兒疾病的病因、發(fā)展過程、治療方案及家庭護(hù)理措施掌握不足，如不知道如何正確護(hù)理患兒排尿、如何調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等。通過問卷調(diào)查，家長對疾病知識的知曉率僅為40%。（六）潛在并發(fā)癥：術(shù)后尿道狹窄、尿瘺、腎功能進(jìn)一步惡化尿道下裂術(shù)后常見并發(fā)癥為尿道狹窄和尿瘺，發(fā)生率分別為5%-15%和3%-10%[3]；而腎功能不全患兒因腎臟儲備功能下降，手術(shù)創(chuàng)傷、感染等因素可能導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化。目前患兒腎功能處于代償期，需密切監(jiān)測腎功能變化。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院至術(shù)后1周）1.患兒排尿時尿濕衣褲的次數(shù)減少至每日≤2次，排尿費力癥狀緩解。2.患兒每日進(jìn)食量增加至主食180g、肉類120g、牛奶250ml，體重?zé)o下降。3.家長焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。4.患兒住院期間無泌尿系統(tǒng)感染及手術(shù)部位感染發(fā)生，體溫正常，尿常規(guī)白細(xì)胞≤5/HPF。5.家長掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)前護(hù)理要點，知曉率達(dá)到80%以上。（二）長期目標(biāo)（術(shù)后1周至出院后3個月）1.患兒術(shù)后尿道開口位置正常，排尿通暢，尿流呈線狀，無尿瘺、尿道狹窄發(fā)生。2.患兒營養(yǎng)狀況改善，體重每月增長≥0.3kg，血白蛋白維持在38g/L以上。3.患兒腎功能穩(wěn)定，血肌酐、尿素氮維持在入院水平或有所下降，eGFR≥65ml/（min·1.73m2）。4.家長能熟練掌握術(shù)后家庭護(hù)理方法及病情觀察要點，能及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.排尿護(hù)理：指導(dǎo)患兒家長為患兒選擇寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，避免衣物過緊摩擦陰莖。排尿時協(xié)助患兒采取舒適的體位，如站立位時可適當(dāng)彎曲膝蓋，或使用一次性尿杯接住尿流，減少尿濕衣褲的次數(shù)。每日用溫水清洗會陰部2次，保持局部清潔干燥，清洗時動作輕柔，避免用力擦拭陰莖。觀察患兒排尿情況，記錄排尿次數(shù)、尿量、尿流形態(tài)及有無排尿費力等癥狀。2.營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)作，根據(jù)患兒腎功能情況制定個體化的飲食方案。給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量控制在1.0-1.2g/（kg·d），選擇雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源。保證充足的熱量攝入，每日熱量約100-120kcal/kg，以碳水化合物為主，如米飯、面條、饅頭等。增加富含維生素的食物攝入，如新鮮蔬菜、水果等，但避免高鉀水果（如香蕉、橙子）。鼓勵患兒少食多餐，改善食欲，必要時遵醫(yī)囑給予益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群。每周監(jiān)測患兒體重、血常規(guī)、血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案。3.心理護(hù)理：主動與患兒家長溝通，耐心解答其提出的疑問，向家長介紹尿道下裂的手術(shù)方法、成功率及術(shù)后恢復(fù)過程，展示同類患兒手術(shù)成功的案例，增強家長的信心。鼓勵家長表達(dá)內(nèi)心的擔(dān)憂和焦慮，給予情感支持和心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)家長采用講故事、玩游戲等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕患兒對醫(yī)院環(huán)境的陌生感和恐懼感。4.術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等，確保手術(shù)安全。術(shù)前1日為患兒進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除會陰部及恥骨上毛發(fā)，用肥皂水清洗會陰部，再用溫水沖洗干凈。術(shù)前6小時禁食、4小時禁飲，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如阿托品、苯巴比妥鈉等，以減少呼吸道分泌物、鎮(zhèn)靜催眠。術(shù)前協(xié)助患兒更換手術(shù)衣，建立靜脈通路，護(hù)送患兒至手術(shù)室。5.病情觀察：密切監(jiān)測患兒的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，觀察患兒有無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等不適癥狀。每日復(fù)查尿常