小兒腦疝個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，1歲2個月，于2025年3月5日因“反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐3天，嗜睡1天”入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒相符。父母體健，無家族遺傳病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，無藥物過敏史。（二）發(fā)病經(jīng)過患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴非噴射性嘔吐，每日3-4次，為胃內(nèi)容物，量中等。家長予“布洛芬混懸液”口服后體溫可暫時下降，但易反復(fù)。1天前患兒出現(xiàn)精神萎靡，嗜睡，對外界刺激反應(yīng)差，不哭不鬧，進(jìn)食明顯減少，尿量較前減少，遂緊急送至我院急診科。（三）入院查體T39.5℃，P160次/分，R38次/分，BP90/60mmHg，體重9.5kg。神志嗜睡，呼之能睜眼，但不能應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。前囟飽滿，張力增高，約2.0cm×2.0cm。頸抵抗陽性，四肢肌張力增高，膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽性。皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率160次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.6%，淋巴細(xì)胞比例10.2%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)350×10?/L，C反應(yīng)蛋白85mg/L。腦脊液檢查：壓力320mmH?O，外觀渾濁，白細(xì)胞計數(shù)1500×10?/L，多核細(xì)胞比例90%，單核細(xì)胞比例10%，蛋白定量1.5g/L，糖定量1.2mmol/L，氯化物100mmol/L。腦脊液涂片可見革蘭氏陽性球菌。頭顱CT：雙側(cè)腦室系統(tǒng)明顯擴張，第三、四腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)偏移約0.5cm，提示腦積水，右側(cè)顳葉溝回疝形成。血生化：鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，葡萄糖6.5mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐35μmol/L。血培養(yǎng)：目前結(jié)果未回（已送檢）。頭顱MRI：進(jìn)一步明確腦積水程度及腦疝部位，提示右側(cè)大腦半球水腫明顯，海馬鉤回疝入小腦幕切跡。（五）診斷結(jié)果急性化膿性腦膜炎梗阻性腦積水小腦幕切跡疝電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯）二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與顱內(nèi)感染有關(guān)?；純喝朐簳r體溫39.5℃，且既往3天反復(fù)高熱，血常規(guī)及腦脊液檢查提示細(xì)菌感染，感染灶明確，易導(dǎo)致體溫持續(xù)升高。（二）體液不足與嘔吐、進(jìn)食減少及高熱導(dǎo)致不顯性失水增加有關(guān)?；純航?天每日嘔吐3-4次，進(jìn)食明顯減少，尿量減少，血生化提示低鉀、低鈉、低氯，均為體液不足的表現(xiàn)。（三）意識障礙與腦疝導(dǎo)致腦組織受壓、腦水腫有關(guān)。患兒目前處于嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼但不能應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，是腦疝引起的意識改變。（四）潛在并發(fā)癥：腦疝加重、顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高因腦積水未解除，顱內(nèi)感染未控制，腦組織持續(xù)水腫，隨時可能導(dǎo)致腦疝加重，顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，嚴(yán)重時可危及生命。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與嘔吐、進(jìn)食減少、機體代謝率增高有關(guān)?；純哼M(jìn)食明顯減少，而感染狀態(tài)下機體代謝加快，能量消耗增加，易出現(xiàn)營養(yǎng)不足。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與患兒嗜睡、活動減少、長期臥床有關(guān)?；純耗壳盎顒幽芰Σ睿L期保持同一體位，易導(dǎo)致局部皮膚受壓，血液循環(huán)障礙，引發(fā)壓瘡。（七）家屬焦慮與患兒病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)?；純翰∏閲?yán)重，家屬對疾病知識缺乏，擔(dān)心治療效果及患兒預(yù)后，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）體溫過高護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：每4小時測量體溫1次，體溫超過38.5℃時采取物理降溫（如溫水擦浴、頭部冰枕），效果不佳時遵醫(yī)囑給予藥物降溫；保持室內(nèi)空氣流通，維持室溫在22-24℃；密切觀察降溫效果及患兒反應(yīng)。目標(biāo)：入院48小時內(nèi)將體溫控制在38℃以下，住院期間體溫維持在正常范圍（36-37.2℃）。（二）體液不足護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補充液體及電解質(zhì)，糾正低鉀、低鈉、低氯；準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括嘔吐量、進(jìn)食量、尿量等；觀察患兒皮膚彈性、前囟張力、尿量等，評估補液效果。目標(biāo)：48小時內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂，患兒皮膚彈性良好，前囟張力正常，尿量恢復(fù)正常（每日1000-1500ml）。（三）意識障礙護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：密切觀察患兒意識狀態(tài)，每1小時評估GCS評分1次；保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，必要時吸痰；觀察瞳孔變化，每30分鐘觀察1次瞳孔大小、形態(tài)及對光反射。目標(biāo)：住院期間GCS評分逐漸提高，意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)，瞳孔對光反射靈敏，無因意識障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥。（四）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水藥物，嚴(yán)格控制輸液速度；保持患兒安靜，避免哭鬧、躁動；抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流；密切監(jiān)測生命體征及顱內(nèi)壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。目標(biāo)：住院期間腦疝未加重，顱內(nèi)壓維持在正常范圍（兒童顱內(nèi)壓正常范圍50-100mmH?O）。（五）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：評估患兒營養(yǎng)狀況，根據(jù)患兒年齡及病情制定合理的飲食計劃；病情允許時給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)飲食，少量多餐；不能經(jīng)口進(jìn)食時，遵醫(yī)囑給予鼻飼喂養(yǎng)；監(jiān)測患兒體重變化。目標(biāo)：住院期間患兒體重維持穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯下降，營養(yǎng)指標(biāo)（如血紅蛋白、白蛋白）在正常范圍內(nèi)。（六）皮膚完整性維護(hù)護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：每2小時協(xié)助患兒翻身1次，避免局部皮膚長期受壓；保持床鋪平整、干燥、清潔，及時更換尿布；觀察皮膚狀況，尤其是骨隆突處，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。目標(biāo)：住院期間患兒皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（七）家屬心理護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：主動與家屬溝通，向其講解疾病相關(guān)知識、治療方案及護(hù)理措施；傾聽家屬的訴說，給予心理支持和安慰；及時向家屬反饋患兒病情變化，增強其治療信心。目標(biāo)：家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理干預(yù)入院后立即給予患兒頭部冰枕物理降溫，每30分鐘測量體溫1次。入院1小時后，患兒體溫仍為39.2℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液4ml口服。用藥30分鐘后體溫降至38.5℃，1小時后降至38.0℃。之后每4小時測量體溫1次，體溫波動在37.5-38.0℃之間。第2天，患兒體溫逐漸穩(wěn)定，波動在36.8-37.2℃，停止物理降溫，繼續(xù)觀察體溫變化。住院期間，保持室內(nèi)通風(fēng)，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室溫維持在23℃左右。（二）體液不足的護(hù)理干預(yù)入院后立即建立兩條靜脈通路，一條用于補充液體和電解質(zhì)，另一條用于輸注抗生素。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液5ml+10%氯化鈉注射液10ml靜脈滴注，速度為50ml/h。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，第1天患兒嘔吐量約300ml，進(jìn)食量約100ml，尿量約400ml，補液量1000ml。第2天，患兒嘔吐停止，進(jìn)食量增加至300ml，尿量約800ml，遵醫(yī)囑調(diào)整補液量為800ml。第3天，復(fù)查血生化：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常?；純浩つw彈性良好，前囟張力正常，尿量恢復(fù)至正常范圍。（三）意識障礙的護(hù)理干預(yù)每1小時評估患兒GCS評分1次，入院時GCS評分為8分（E2V2M4）。保持患兒平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。定時翻身、拍背，每2小時1次，必要時使用吸痰器吸痰，保持呼吸道通暢。每30分鐘觀察1次瞳孔變化，入院時雙側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。第2天，患兒GCS評分升至9分（E2V3M4），雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，對光反射較前靈敏。第3天，GCS評分10分（E3V3M4），意識狀態(tài)較前改善，能對外界刺激做出反應(yīng)。（四）潛在并發(fā)癥的預(yù)防干預(yù)遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液50ml靜脈滴注，每6小時1次，嚴(yán)格控制輸液速度，30分鐘內(nèi)滴完。保持患兒安靜，避免哭鬧、躁動，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（地西泮注射液2mg肌肉注射）。抬高床頭15-30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流。密切監(jiān)測生命體征，每小時測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，同時監(jiān)測顱內(nèi)壓（通過顱內(nèi)壓監(jiān)測儀），入院時顱內(nèi)壓為250mmH?O，第1天下午降至200mmH?O，第2天降至150mmH?O，第3天降至100mmH?O，維持在正常范圍。期間未出現(xiàn)腦疝加重的跡象。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)評估患兒營養(yǎng)狀況，身高75cm，體重9.5kg，根據(jù)年齡及病情制定飲食計劃。入院第1天，因患兒嘔吐明顯，給予少量溫開水，無嘔吐后逐漸給予米湯、牛奶等流質(zhì)飲食，每次30-50ml，每2小時1次。第2天，患兒嘔吐停止，進(jìn)食量增加，給予雞蛋羹、肉末粥等半流質(zhì)飲食，每日5-6次，每次50-100ml。第3天，遵醫(yī)囑給予鼻飼喂養(yǎng)（因患兒進(jìn)食仍較少），鼻飼液為高熱量配方奶，每次100ml，每4小時1次。監(jiān)測患兒體重變化，每周測量1次，住院期間體重維持在9.5-9.6kg，無明顯下降。復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白118g/L，在正常范圍內(nèi)。（六）皮膚完整性的維護(hù)干預(yù)每2小時協(xié)助患兒翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。保持床鋪平整、干燥、清潔，及時更換尿布，每次排便后用溫水清洗臀部，涂抹護(hù)臀膏。觀察皮膚狀況，重點檢查枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突處，未發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況。住院期間患兒皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（七）家屬心理護(hù)理干預(yù)入院時主動與家屬溝通，向其介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。耐心傾聽家屬的疑問和擔(dān)憂，給予詳細(xì)解答和心理安慰。每日定時向家屬反饋患兒病情變化，如體溫、意識狀態(tài)、進(jìn)食情況等，讓家屬了解治療進(jìn)展。鼓勵家屬參與患兒的護(hù)理，如協(xié)助喂養(yǎng)、更換尿布等，增強其對治療的信心。第3天，家屬焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過高護(hù)理效果評價入院48小時內(nèi)，患兒體溫成功控制在38℃以下，第2天體溫恢復(fù)至正常范圍（36.8-37.2℃），達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。住院期間體溫監(jiān)測數(shù)據(jù)如下：時間體溫（℃）入院時39.5入院1小時39.2入院2小時38.0入院12小時37.8入院24小時37.2入院48小時36.9出院時37.0（二）體液不足護(hù)理效果評價48小時內(nèi)患兒電解質(zhì)紊亂得到糾正，皮膚彈性良好，前囟張力正常，尿量恢復(fù)正常，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。相關(guān)數(shù)據(jù)如下：指標(biāo)入院時入院24小時入院48小時出院時鉀（mmol/L）3.23.43.53.6鈉（mmol/L）130133135136氯（mmol/L）959810010124小時尿量（ml）40080012001300（三）意識障礙護(hù)理效果評價住院期間患兒GCS評分逐漸提高，意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)，瞳孔對光反射靈敏，無因意識障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。GCS評分變化如下：時間GCS評分睜眼反應(yīng)（E）言語反應(yīng)（V）運動反應(yīng)（M）入院時8分2分2分4分入院24小時9分2分3分4分入院48小時10分3分3分4分入院72小時12分3分4分5分出院時14分4分4分6分（四）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理效果評價住院期間腦疝未加重，顱內(nèi)壓維持在正常范圍，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。顱內(nèi)壓變化如下：時間顱內(nèi)壓（mmH?O）入院時250入院12小時220入院24小時200入院48小時150入院72小時100出院時80（五）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理效果評價住院期間患兒體重維持穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯下降，營養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。體重及血紅蛋白變化如下：時間體重（kg）血紅蛋白（g/L）入院時9.5115入院7天9.5116出院時9.6118（六）皮膚完整性維護(hù)護(hù)理效果評價住院期間患兒皮膚完整，無壓瘡發(fā)生，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（七）家屬心理護(hù)理效果評價家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。通過家屬滿意度調(diào)查，家屬對護(hù)理工作的滿意度為95%。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點體溫控制及時有效，通過物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方法，在短時間內(nèi)將患兒體溫控制在正常范圍，減少了高熱對腦組織的進(jìn)一步損傷。液體復(fù)蘇和電解質(zhì)糾正迅速，準(zhǔn)確記錄出入量，根據(jù)患兒病情及時調(diào)整補液量和速度，有效糾正了體液不足和電解質(zhì)紊亂。病情觀察細(xì)致，密切監(jiān)測患兒意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及顱內(nèi)壓，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療贏得了時間。并發(fā)癥預(yù)防到位，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理計劃，采取有效的預(yù)防措施，避免了腦疝加重、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。家屬溝通良好，及時向家屬反饋病情，給予心理支持，取得了家屬的信任和配合。（二）護(hù)理過程中存在的不足鼻飼喂養(yǎng)時，曾出現(xiàn)一次患兒嘔吐少量鼻飼液的情況，可能與鼻飼速度過快有關(guān)。在協(xié)助患兒翻身時，偶爾會引起患兒短暫的躁動，可能與翻身動作不夠輕柔有關(guān)。對患兒家長的健康教育不夠系統(tǒng)全面，家長對疾病康復(fù)期的護(hù)理知識了解較少。（三）改進(jìn)措施對于鼻飼喂養(yǎng)的患兒，嚴(yán)格控制鼻飼速度，開始時速度宜慢，逐漸增加，鼻飼后觀察30分鐘，如無嘔吐、腹脹等不適，再進(jìn)行下一步喂養(yǎng)。同時，定期檢查胃管位置，確保鼻飼液進(jìn)入胃內(nèi)。加強護(hù)理人員操作培訓(xùn)，提高翻身動作的輕柔度和熟練度，翻身前可輕輕安撫患兒，減少其躁動。在翻身過程中，密切