小兒免疫性血小板減少性紫癜藥物不良反應(yīng)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患兒基本信息患兒張某，女，4歲6個(gè)月，體重18kg，因“皮膚瘀點(diǎn)瘀斑3天，加重伴鼻出血1次”于2025年3月10日收入我院兒科血液病區(qū)?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，按國(guó)家計(jì)劃免疫接種疫苗，平素體健，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，無(wú)出血性疾病家族史。父母均健康，非近親婚配，否認(rèn)家族遺傳病史。（二）現(xiàn)病史患兒3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚散在針尖大小瘀點(diǎn)，壓之不褪色，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹痛等不適，家長(zhǎng)未予重視。2天前瘀點(diǎn)逐漸增多，蔓延至軀干及上肢，出現(xiàn)直徑2-3cm瘀斑，昨日患兒哭鬧后出現(xiàn)鼻出血，量約5ml，自行按壓10分鐘后止血。今日晨起家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒口腔黏膜出現(xiàn)血皰，遂至我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白115g/L，血小板25×10?/L，血小板壓積0.025%。急診以“免疫性血小板減少性紫癜”收入院?；純鹤园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。入院前1周患兒曾因“上呼吸道感染”在外院口服“阿莫西林克拉維酸鉀顆?！?天（劑量不詳），已停藥4天。（三）入院評(píng)估1.一般情況：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。2.皮膚黏膜：全身皮膚可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)瘀斑，以雙下肢、軀干為主，瘀點(diǎn)直徑1-2mm，瘀斑直徑2-4cm，壓之不褪色；口腔頰黏膜可見(jiàn)1個(gè)直徑約0.5cm血皰，無(wú)破潰；牙齦無(wú)紅腫出血；球結(jié)膜無(wú)充血出血；耳鼻咽喉未見(jiàn)異常分泌物及出血。3.全身系統(tǒng)評(píng)估：頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻；頸軟，無(wú)抵抗，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹壓痛，活動(dòng)自如；神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10急診）：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞4.0×10?/L，淋巴細(xì)胞2.4×10?/L，單核細(xì)胞0.3×10?/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.1×10?/L，血紅蛋白115g/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，紅細(xì)胞壓積34.5%，血小板25×10?/L，血小板壓積0.025%，平均血小板體積8.5fl，血小板分布寬度16.2%。2.凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原時(shí)間11.5秒（參考值9-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒（參考值25-40秒），凝血酶時(shí)間16.8秒（參考值11-17秒），纖維蛋白原2.8g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.3mg/L（參考值<0.5mg/L）。3.生化檢查（2025-03-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，間接膽紅素6.4μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素4.2mmol/L，肌酐35μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，電解質(zhì)正常。4.免疫相關(guān)檢查（2025-03-11）：抗核抗體陰性，抗雙鏈DNA抗體陰性，抗血小板抗體（PAIgG）38ng/10?PLT（參考值0-30ng/10?PLT），PAIgA5ng/10?PLT（參考值0-10ng/10?PLT），PAIgM8ng/10?PLT（參考值0-12ng/10?PLT）。5.骨髓穿刺報(bào)告（2025-03-12）：骨髓增生明顯活躍，粒系占52%，紅系占30%，粒紅比1.73:1。巨核細(xì)胞系統(tǒng)：全片共見(jiàn)巨核細(xì)胞128個(gè)，分類(lèi)25個(gè)，其中原始巨核細(xì)胞1個(gè)，幼稚巨核細(xì)胞5個(gè)，顆粒型巨核細(xì)胞16個(gè)，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞2個(gè)，裸核型巨核細(xì)胞1個(gè)。血小板少見(jiàn)，散在分布。提示：巨核細(xì)胞增多伴產(chǎn)板功能減低，符合免疫性血小板減少性紫癜骨髓象改變。6.病毒學(xué)檢查（2025-03-11）：EB病毒抗體IgM陰性，巨細(xì)胞病毒抗體IgM陰性，柯薩奇病毒IgM陰性，腺病毒IgM陰性。（五）初步診斷與治療方案初步診斷：免疫性血小板減少性紫癜（急性型）。治療方案：①靜脈輸注人免疫球蛋白（IVIG）400mg/kg/d，連續(xù)5天；②口服潑尼松片1.5mg/kg/d（27mg/d），分3次口服；③對(duì)癥支持治療，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及藥物不良反應(yīng)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：出血與血小板計(jì)數(shù)減少（25×10?/L）導(dǎo)致凝血功能障礙有關(guān)?；純阂殉霈F(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、鼻出血、口腔黏膜血皰等出血表現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)低于30×10?/L時(shí)存在自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生顱內(nèi)出血、消化道出血等危及生命的并發(fā)癥。（二）皮膚完整性受損與血小板減少引起皮膚瘀點(diǎn)瘀斑有關(guān)。患兒全身皮膚可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)瘀斑，雙下肢及軀干明顯，若皮膚破損可能加重出血，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)（糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白）與使用潑尼松、靜脈輸注人免疫球蛋白治療有關(guān)。潑尼松可能引起胃腸道反應(yīng)、血糖升高、血壓升高、情緒改變、免疫抑制等不良反應(yīng)；IVIG可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等輸液反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生過(guò)敏性休克。（四）焦慮（家屬）與患兒病情急、出血癥狀明顯、對(duì)疾病預(yù)后及治療方案不了解有關(guān)。家屬因擔(dān)心患兒出血風(fēng)險(xiǎn)及藥物副作用，表現(xiàn)出緊張、擔(dān)憂(yōu)，頻繁詢(xún)問(wèn)病情及治療效果。（五）知識(shí)缺乏：家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及藥物不良反應(yīng)觀察知識(shí)不足與家屬首次接觸免疫性血小板減少性紫癜疾病，信息來(lái)源有限有關(guān)。家屬對(duì)患兒飲食、活動(dòng)限制、出血觀察要點(diǎn)及藥物不良反應(yīng)識(shí)別等知識(shí)掌握欠缺，可能影響護(hù)理效果及患兒安全。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（住院1-3天）1.患兒住院期間無(wú)新增嚴(yán)重出血表現(xiàn)（如顱內(nèi)出血、消化道出血、大量鼻出血等），皮膚瘀點(diǎn)瘀斑無(wú)明顯增多。2.患兒皮膚瘀點(diǎn)瘀斑未發(fā)生破損感染，口腔黏膜血皰無(wú)破潰出血。3.患兒藥物治療期間無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，輕微不良反應(yīng)得到及時(shí)識(shí)別與處理。4.家屬焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（住院至出院）1.患兒血小板計(jì)數(shù)逐漸升高至安全范圍（≥50×10?/L），出血癥狀逐漸減輕至消失。2.患兒皮膚完整性恢復(fù)，無(wú)皮膚感染發(fā)生。3.患兒順利完成治療療程，藥物不良反應(yīng)得到有效控制。4.家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及藥物不良反應(yīng)觀察方法，能配合出院后家庭護(hù)理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）出血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)1.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)血小板計(jì)數(shù)調(diào)整活動(dòng)強(qiáng)度，血小板＜30×10?/L時(shí)，囑患兒絕對(duì)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)、哭鬧、情緒激動(dòng)。床上活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，避免碰撞床欄、玩具等硬物。協(xié)助患兒翻身每2小時(shí)1次，翻身時(shí)動(dòng)作緩慢，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。血小板30-50×10?/L時(shí)，可在床邊輕微活動(dòng)，如坐起、站立，但需家屬全程陪護(hù)，避免奔跑、跳躍等活動(dòng)。2.飲食護(hù)理：給予溫涼、細(xì)軟、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、米糊、爛面條、蒸蛋羹等，避免辛辣、刺激性、堅(jiān)硬、粗糙食物（如堅(jiān)果、薯片、帶骨帶刺食物），防止損傷口腔黏膜及消化道黏膜引起出血。鼓勵(lì)患兒少量多次飲水，保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致腹壓增高引起顱內(nèi)出血或消化道出血。若患兒出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液5ml口服，每日1次。3.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，每4小時(shí)測(cè)量T、P、R、BP一次，觀察意識(shí)狀態(tài)、面色、精神狀態(tài)變化。重點(diǎn)觀察出血部位及出血量：①皮膚黏膜：每2小時(shí)查看全身皮膚瘀點(diǎn)瘀斑數(shù)量、大小、顏色變化，有無(wú)新增出血點(diǎn)；觀察口腔黏膜血皰是否增大、破潰，牙齦有無(wú)出血；②五官：觀察有無(wú)鼻出血、牙齦出血、球結(jié)膜出血；③消化道：觀察嘔吐物顏色、性質(zhì)、量，有無(wú)嘔血；觀察大便顏色、性狀，做大便潛血試驗(yàn)，若出現(xiàn)黑便、柏油樣便提示消化道出血；④泌尿道：觀察尿液顏色，有無(wú)肉眼血尿；⑤顱內(nèi)出血征象：密切觀察患兒有無(wú)頭痛、嘔吐、煩躁不安、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、雙側(cè)瞳孔不等大等顱內(nèi)出血表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確輸注人免疫球蛋白，嚴(yán)格控制輸液速度，首次輸注速度為1ml/min（約20滴/分），觀察30分鐘無(wú)不良反應(yīng)后，根據(jù)患兒耐受情況調(diào)整至2-3ml/min。輸注過(guò)程中密切觀察患兒有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、皮疹等輸液反應(yīng)，備好腎上腺素、地塞米松等急救藥物。口服潑尼松片時(shí)，指導(dǎo)家屬在飯后30分鐘喂服，以減少胃腸道刺激，嚴(yán)格遵醫(yī)囑劑量服用，不可自行增減劑量或停藥。5.輸血護(hù)理：若患兒血小板計(jì)數(shù)＜10×10?/L或出現(xiàn)嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)出血、消化道大出血），遵醫(yī)囑輸注單采血小板。輸血前嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，輸血過(guò)程中觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、溶血反應(yīng)等，輸血后觀察出血癥狀是否改善，復(fù)查血常規(guī)了解血小板計(jì)數(shù)變化。（二）皮膚完整性受損的護(hù)理干預(yù)1.皮膚清潔：保持患兒皮膚清潔干燥，每日用溫水輕柔擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。擦拭時(shí)動(dòng)作輕柔，避免摩擦皮膚瘀點(diǎn)瘀斑部位，防止皮膚破損。穿著寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免化纖、緊身衣物摩擦皮膚。勤剪患兒指甲，避免患兒抓撓皮膚導(dǎo)致皮膚破損。2.避免皮膚損傷：病床及周?chē)h(huán)境保持整潔，移除尖銳物品（如剪刀、玩具棱角），床欄安裝軟質(zhì)防護(hù)套，防止患兒碰撞受傷。協(xié)助患兒活動(dòng)時(shí)，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。若皮膚出現(xiàn)破損，及時(shí)用碘伏消毒，保持局部清潔干燥，防止感染。3.局部護(hù)理：對(duì)于較大的瘀斑，可在受傷48小時(shí)后用溫?zé)崦頍岱?，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速瘀斑吸收，每次熱敷15-20分鐘，每日2次。熱敷時(shí)溫度適中（約40-45℃），避免燙傷患兒皮膚。（三）藥物不良反應(yīng)的護(hù)理干預(yù)1.糖皮質(zhì)激素（潑尼松）不良反應(yīng)的護(hù)理：（1）胃腸道反應(yīng)：觀察患兒有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀。指導(dǎo)家屬在飯后喂服潑尼松，以減少藥物對(duì)胃黏膜的刺激。若患兒出現(xiàn)輕微胃腸道不適，可給予益生菌（如枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒）調(diào)節(jié)腸道菌群；若出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、嘔吐，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑（如鋁碳酸鎂咀嚼片）。（2）血糖升高：定期監(jiān)測(cè)患兒血糖，每周2次空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖。該患兒入院時(shí)血糖5.2mmol/L，用藥3天后復(fù)查空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L，報(bào)告醫(yī)生后，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少甜食及高碳水化合物攝入，監(jiān)測(cè)血糖變化，未給予降糖藥物，1周后血糖恢復(fù)至正常范圍（空腹5.5mmol/L，餐后2小時(shí)7.2mmol/L）。（3）血壓升高：每日監(jiān)測(cè)患兒血壓2次，該患兒用藥期間血壓維持在90-100/60-65mmHg，未出現(xiàn)血壓升高。（4）情緒改變：觀察患兒有無(wú)煩躁不安、哭鬧、失眠等情緒變化。該患兒用藥后出現(xiàn)夜間入睡困難，每晚需家屬陪伴哄睡，給予患兒安靜舒適的睡眠環(huán)境，睡前避免劇烈活動(dòng)及過(guò)度興奮，遵醫(yī)囑給予維生素B1片10mg口服，每日3次，3天后睡眠改善。（5）免疫抑制：保持病室空氣清新，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室地面及物品表面每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭消毒2次。限制探視人員，避免患兒接觸上呼吸道感染患者。密切觀察患兒有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咽痛等感染癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。2.人免疫球蛋白（IVIG）不良反應(yīng)的護(hù)理：（1）輸液反應(yīng)：輸注前將IVIG置于室溫下復(fù)溫30分鐘，避免過(guò)冷刺激引起不良反應(yīng)。首次輸注速度緩慢（1ml/min），密切觀察患兒有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、皮疹等癥狀。該患兒在輸注IVIG第2天出現(xiàn)發(fā)熱，T38.2℃，伴輕微寒戰(zhàn)，立即減慢輸液速度至0.5ml/min，給予物理降溫（溫水擦浴），遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液4ml口服，30分鐘后體溫降至37.5℃，繼續(xù)觀察無(wú)其他不適，逐漸恢復(fù)輸液速度。（2）過(guò)敏反應(yīng)：觀察患兒有無(wú)皮疹、瘙癢、呼吸困難等過(guò)敏癥狀。輸注過(guò)程中備好腎上腺素、地塞米松等急救藥物，若出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，立即停止輸液，給予抗過(guò)敏治療。該患兒輸注期間未出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，僅在輸注第4天出現(xiàn)頸部散在皮疹，給予氯雷他定糖漿5ml口服，每日1次，2天后皮疹消退。（四）家屬焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)1.溝通與心理支持：主動(dòng)與家屬溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋疾病的病因、治療方案、預(yù)后及護(hù)理要點(diǎn)，避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多導(dǎo)致家屬理解困難。每日向家屬反饋患兒病情變化及治療效果，如血小板計(jì)數(shù)升高情況、出血癥狀改善情況等，讓家屬及時(shí)了解患兒病情，增強(qiáng)治療信心。耐心傾聽(tīng)家屬的疑問(wèn)和擔(dān)憂(yōu)，給予針對(duì)性的解答和心理疏導(dǎo)，緩解家屬焦慮情緒。2.提供情感支持：鼓勵(lì)家屬參與患兒的護(hù)理過(guò)程，如協(xié)助患兒進(jìn)食、翻身、活動(dòng)等，讓家屬感受到自身的價(jià)值，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。為家屬提供舒適的陪護(hù)環(huán)境，保證家屬充足的休息，避免過(guò)度勞累加重焦慮。（五）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向家屬講解免疫性血小板減少性紫癜的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)后，告知家屬急性ITP預(yù)后良好，大多數(shù)患兒可在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)，減輕家屬對(duì)疾病的恐懼。2.護(hù)理要點(diǎn)宣教：（1）活動(dòng)與休息：指導(dǎo)家屬根據(jù)患兒血小板計(jì)數(shù)調(diào)整活動(dòng)量，出院后血小板＜50×10?/L時(shí)仍需避免劇烈活動(dòng)、攀爬、奔跑等，防止外傷出血；血小板≥50×10?/L時(shí)可逐漸增加活動(dòng)量，但仍需注意安全。（2）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予溫涼、細(xì)軟、易消化飲食，避免堅(jiān)硬、粗糙、刺激性食物，保持大便通暢，防止便秘引起出血。（3）出血觀察：指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)觀察患兒出血征象，如皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便、血尿等，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。3.藥物知識(shí)宣教：告知家屬潑尼松需按醫(yī)囑逐漸減量，不可自行停藥或增減劑量，講解長(zhǎng)期服藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。指導(dǎo)家屬正確喂服藥物，觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)血糖升高、血壓升高、情緒改變、感染等癥狀及時(shí)就醫(yī)。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知家屬出院后定期復(fù)查血常規(guī)的重要性，出院后第1周、第2周、第1個(gè)月、第3個(gè)月各復(fù)查血常規(guī)1次，根據(jù)血小板計(jì)數(shù)調(diào)整治療方案。若出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)明顯下降或出血癥狀，及時(shí)就診。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)準(zhǔn)確：入院時(shí)根據(jù)患兒血小板計(jì)數(shù)（25×10?/L）及出血表現(xiàn)，立即將患兒置于出血風(fēng)險(xiǎn)高危等級(jí)，采取了嚴(yán)格的休息、活動(dòng)、飲食限制及病情觀察措施，有效預(yù)防了嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生。2.藥物不良反應(yīng)觀察細(xì)致：在使用潑尼松和IVIG治療過(guò)程中，密切觀察患兒的生命體征、癥狀變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了IVIG引起的發(fā)熱、皮疹及潑尼松引起的血糖升高、睡眠障礙等不良反應(yīng)，并給予了及時(shí)有效的處理，確保了治療的順利進(jìn)行。3.家屬健康教育個(gè)性化：根據(jù)家屬的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行健康教育，結(jié)合患兒的具體病情制定個(gè)性化的護(hù)理指導(dǎo)方案，家屬掌握程度較好，能積極配合護(hù)理工作。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患兒心理需求關(guān)注不足：患兒住院期間因活動(dòng)受限、藥物治療等原因出現(xiàn)情緒波動(dòng)，如哭鬧、煩躁，雖然給予了維生素B1改善睡眠，但對(duì)患兒的心理安撫措施不夠豐富，未能充分滿(mǎn)足患兒的情感需求。2.健康教