院感管理崗位操作規(guī)范前言醫(yī)院感染管理（以下簡稱“院感管理”）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范院感管理崗位操作，構(gòu)建科學(xué)、高效的防控體系，是降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件的重要保障。本文結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，梳理院感管理崗位的核心操作要點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供指引。一、崗位職責(zé)與權(quán)限（一）核心職責(zé)1.制度建設(shè)與執(zhí)行：參與制定本院感控制度、流程及應(yīng)急預(yù)案，確保與國家法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)一致；督導(dǎo)各科室落實(shí)感染防控要求，定期評(píng)估制度執(zhí)行效果。2.監(jiān)測與分析：組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測（含病例監(jiān)測、環(huán)境監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等），匯總分析數(shù)據(jù)，識(shí)別感染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提出改進(jìn)建議。3.培訓(xùn)與指導(dǎo)：面向醫(yī)務(wù)人員、后勤人員開展院感知識(shí)與技能培訓(xùn)，針對(duì)重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、ICU、血透室）提供專項(xiàng)指導(dǎo)，提升全員防控能力。4.溝通與協(xié)作：與臨床科室、后勤部門、疾控機(jī)構(gòu)建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，協(xié)調(diào)解決感染防控中的跨部門問題；及時(shí)向管理層反饋院感管理動(dòng)態(tài)。5.應(yīng)急處置：參與院感暴發(fā)、職業(yè)暴露、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急響應(yīng)，制定并落實(shí)針對(duì)性防控措施。（二）崗位權(quán)限對(duì)違反院感規(guī)范的操作行為，有權(quán)當(dāng)場制止并要求整改，必要時(shí)向科室負(fù)責(zé)人或分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。參與醫(yī)院感染相關(guān)項(xiàng)目（如新建科室布局、設(shè)備采購）的論證，提出感染防控優(yōu)化建議。調(diào)閱與院感管理相關(guān)的醫(yī)療、護(hù)理、后勤記錄，用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與質(zhì)量改進(jìn)。二、重點(diǎn)環(huán)節(jié)操作規(guī)范（一）手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是預(yù)防院感最經(jīng)濟(jì)有效的措施，需嚴(yán)格遵循“五時(shí)機(jī)”與規(guī)范操作流程：執(zhí)行時(shí)機(jī)：接觸患者前（如問診、查體）、清潔/無菌操作前（如置管、換藥）、接觸患者體液/分泌物后（如抽血、吸痰）、接觸患者后（如協(xié)助翻身）、接觸患者周圍環(huán)境后（如整理床單元）。操作要求：流動(dòng)水洗手時(shí)，按“七步洗手法”揉搓≥15秒，涵蓋手掌、手背、指縫、指尖、拇指、腕部；使用速干手消毒劑時(shí)，確保覆蓋手部所有皮膚，待自然干燥后再進(jìn)行操作。設(shè)施保障：診療區(qū)域應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手液、干手設(shè)施，每床單元附近設(shè)置速干手消毒劑；定期檢查手衛(wèi)生設(shè)施完好性，確保洗手液無過期、干手紙充足。（二）消毒與隔離管理1.醫(yī)療器械處理復(fù)用器械（如手術(shù)器械、內(nèi)鏡）：嚴(yán)格執(zhí)行“清洗-消毒-滅菌”流程，清洗時(shí)使用專用設(shè)備與酶清洗劑，消毒/滅菌參數(shù)符合規(guī)范（如壓力蒸汽滅菌溫度、時(shí)間）；滅菌后器械需干燥、包裝，標(biāo)注滅菌日期與失效期。一次性器械：嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按感染性廢物處理；高風(fēng)險(xiǎn)器械（如穿刺針）使用前需核查滅菌標(biāo)識(shí)與有效期。2.環(huán)境清潔消毒日常清潔：診療區(qū)域地面、物表（如桌面、床欄）每日至少清潔2次，采用“由潔到污”順序，使用含氯消毒劑時(shí)濃度符合要求（如普通污染用500mg/L，血漬等污染用2000mg/L）。終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，對(duì)床單元、設(shè)備表面進(jìn)行徹底消毒，空調(diào)濾網(wǎng)、窗簾等織物視污染情況清洗或消毒。3.隔離技術(shù)應(yīng)用飛沫隔離：患者安置于單間或同病種病房，醫(yī)務(wù)人員佩戴醫(yī)用外科口罩，患者外出檢查時(shí)佩戴口罩；接觸隔離：患者專用器械（如血壓計(jì)、體溫計(jì)），診療前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，穿隔離衣接觸患者或污染環(huán)境；空氣隔離：患者安置于負(fù)壓病房，醫(yī)務(wù)人員佩戴N95口罩，病房通風(fēng)或空氣消毒每日≥2次。（三）醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性廢物（如污染敷料、一次性手套）、損傷性廢物（如針頭、刀片）、病理性廢物（如手術(shù)切除組織）、藥物性廢物（如過期藥品）、化學(xué)性廢物（如廢消毒劑）嚴(yán)格分類，放入對(duì)應(yīng)標(biāo)識(shí)的專用容器。包裝轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物采用雙層黃色包裝袋，封口緊實(shí)，外貼中文標(biāo)簽（含產(chǎn)生科室、日期、類別）；暫存時(shí)間不超過48小時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用專用工具，避免泄漏、遺撒；轉(zhuǎn)運(yùn)后對(duì)暫存處及工具進(jìn)行消毒。職業(yè)防護(hù)：轉(zhuǎn)運(yùn)人員佩戴手套、口罩，必要時(shí)穿隔離衣；若發(fā)生廢物泄漏，立即停止操作，用含氯消毒劑覆蓋污染區(qū)域，清理后再次消毒，記錄并報(bào)告。（四）職業(yè)防護(hù)管理防護(hù)用品選擇：接觸血液、體液時(shí)戴手套；進(jìn)行氣管插管、吸痰等操作時(shí)，加戴護(hù)目鏡/面屏、穿隔離衣；進(jìn)入新冠等呼吸道傳染病患者病房時(shí)，穿防護(hù)服、戴N95口罩。銳器傷預(yù)防：使用后銳器立即放入防刺穿的銳器盒，禁止徒手分離針頭與注射器；手術(shù)中傳遞銳器采用“無接觸技術(shù)”，避免誤傷。暴露后處置：發(fā)生針刺傷、黏膜暴露等，立即擠血（針刺傷）、流動(dòng)水沖洗（黏膜），用碘伏/酒精消毒；24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，評(píng)估暴露源風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)接種疫苗或服用預(yù)防性藥物。（五）監(jiān)測與預(yù)警管理監(jiān)測內(nèi)容：空氣監(jiān)測：手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)科室每月監(jiān)測，采用平板暴露法，采樣時(shí)關(guān)閉門窗10分鐘后進(jìn)行。物表監(jiān)測：診療設(shè)備表面、門把手等高頻接觸物表每周監(jiān)測，采樣面積≤100cm2時(shí)用棉拭子涂抹。手衛(wèi)生監(jiān)測：每月抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，采樣后送微生物室檢測菌落數(shù)。消毒滅菌效果監(jiān)測：滅菌器械每周生物監(jiān)測，消毒后器械每月化學(xué)監(jiān)測。預(yù)警機(jī)制：當(dāng)監(jiān)測數(shù)據(jù)異常（如某科室感染率驟升、物表菌落數(shù)超標(biāo)），立即啟動(dòng)調(diào)查，分析可能的傳播途徑（如器械污染、手衛(wèi)生缺失），采取臨時(shí)管控措施（如暫停手術(shù)、加強(qiáng)消毒），并追溯相關(guān)病例。三、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）定期自查院感管理人員每周抽查各科室防控措施落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生、消毒記錄、醫(yī)療廢物分類等；每月開展全院性院感質(zhì)量檢查，形成書面報(bào)告?？剖腋锌匦〗M每日自查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，無法解決的上報(bào)院感科。（二）數(shù)據(jù)分析與改進(jìn)每月匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)，對(duì)比行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與歷史數(shù)據(jù)，識(shí)別趨勢(shì)性問題（如某季度手術(shù)部位感染率上升）。運(yùn)用PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）優(yōu)化流程，如針對(duì)手衛(wèi)生依從性低的問題，制定“手衛(wèi)生明星科室”評(píng)選計(jì)劃，執(zhí)行后檢查效果，調(diào)整激勵(lì)措施。（三）多部門協(xié)作聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科開展“院感質(zhì)量月”活動(dòng)，針對(duì)重點(diǎn)問題（如導(dǎo)管相關(guān)感染）進(jìn)行專項(xiàng)整治。與后勤部門協(xié)作，優(yōu)化清潔消毒流程，確保保潔人員培訓(xùn)到位、物資供應(yīng)充足。四、應(yīng)急處置流程（一）院感暴發(fā)處置報(bào)告：科室發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似同源感染病例，2小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，院感科核實(shí)后立即上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)與疾控機(jī)構(gòu)。調(diào)查：組建調(diào)查組，開展病例回顧、環(huán)境采樣、醫(yī)務(wù)人員操作追溯，分析感染源、傳播途徑?？刂疲簳和Ｏ嚓P(guān)高風(fēng)險(xiǎn)操作（如某手術(shù)室暴發(fā)時(shí)暫停擇期手術(shù)），強(qiáng)化消毒隔離（如對(duì)污染環(huán)境終末消毒），對(duì)密切接觸者進(jìn)行篩查與預(yù)防性用藥。（二）職業(yè)暴露應(yīng)急銳器傷：擠血→沖洗→消毒→報(bào)告→評(píng)估→用藥（如HBV暴露者接種乙肝免疫球蛋白）。呼吸道暴露：立即脫離污染環(huán)境，用清水漱口、鼻腔沖洗，報(bào)告后評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)（如患者是否為新冠陽性），必要時(shí)隔離觀察。（三）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)如新冠疫情、流感流行時(shí)，升級(jí)防控措施：關(guān)閉探視、設(shè)置預(yù)檢分診、全員培訓(xùn)穿脫防護(hù)服、增加環(huán)境消毒頻次，儲(chǔ)備充足防護(hù)物資。五、培訓(xùn)與考核管理（一）培訓(xùn)內(nèi)容基礎(chǔ)培訓(xùn)：《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等法規(guī)，手衛(wèi)生、消毒隔離等基礎(chǔ)技能。專項(xiàng)培訓(xùn)：重點(diǎn)科室（如新生兒科）的感染防控要點(diǎn)，職業(yè)暴露處置流程，新發(fā)布的防控指南（如猴痘防控要求）。（二）培訓(xùn)方式理論培訓(xùn)：采用線上課程（如院內(nèi)LMS系統(tǒng)）、線下講座結(jié)合，確保全員覆蓋。實(shí)操培訓(xùn)：在模擬實(shí)驗(yàn)室開展穿脫防護(hù)服、器械清洗滅菌等操作演練，由院感專員現(xiàn)場指導(dǎo)。（三）考核評(píng)估理論考核：每季度組織線上考試，80分以上為合格，不合格者補(bǔ)考。實(shí)操考核：每年抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、防護(hù)用品穿脫技能