醫(yī)院感染防控監(jiān)督檢查清單醫(yī)院感染防控是醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)之一，而有效的監(jiān)督檢查則是確保各項防控措施落到實處、持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量的關(guān)鍵手段。本清單旨在為醫(yī)院感染管理（以下簡稱“院感”）專職人員及相關(guān)管理人員提供一個系統(tǒng)性的監(jiān)督檢查框架，通過對標(biāo)檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、督促整改，從而最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險。一、組織管理與制度建設(shè)*組織架構(gòu)與職責(zé)：*是否建立健全院感管理委員會及三級網(wǎng)絡(luò)組織？職責(zé)是否明確？*科室是否設(shè)有院感監(jiān)控小組，監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士職責(zé)是否落實？*院感管理部門人員配置是否符合要求，是否具備相應(yīng)資質(zhì)與能力？*制度與流程：*是否制定并及時更新全院及重點(diǎn)部門的院感管理制度和操作流程（如手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等）？*制度是否具有可操作性，并組織相關(guān)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)？*培訓(xùn)與考核：*是否定期對全院各類人員開展院感知識與技能培訓(xùn)？培訓(xùn)內(nèi)容是否針對性強(qiáng)？*培訓(xùn)后是否進(jìn)行效果考核與評估？員工掌握程度如何？*監(jiān)測與報告：*是否建立健全醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度及流程？*對多重耐藥菌感染/定植患者、暴發(fā)事件等是否有規(guī)范的監(jiān)測、報告和處置流程？*監(jiān)測數(shù)據(jù)是否定期分析、反饋，并用于指導(dǎo)實踐改進(jìn)？二、手衛(wèi)生*設(shè)施配備：*各診療區(qū)域是否配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施（流動水洗手池、洗手液、干手用品、速干手消毒劑）？*速干手消毒劑是否方便取用（床旁、治療車、走廊等）？*洗手流程圖是否張貼在顯著位置？*手衛(wèi)生依從性與正確性：*觀察醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行有創(chuàng)操作等關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否執(zhí)行手衛(wèi)生？*手衛(wèi)生方法是否正確（六步/七步洗手法、手消毒劑揉搓時間等）？*手衛(wèi)生宣傳與促進(jìn)：*是否有持續(xù)的手衛(wèi)生促進(jìn)活動？三、環(huán)境與物體表面清潔消毒*清潔與消毒制度：*是否有明確的環(huán)境清潔與消毒制度、流程及頻次？*是否根據(jù)風(fēng)險等級劃分清潔區(qū)域并采取相應(yīng)清潔消毒措施？*清潔工具與消毒劑：*清潔工具（抹布、地巾等）是否分區(qū)使用、顏色標(biāo)識、規(guī)范清洗消毒與存放？*使用的消毒劑種類、濃度是否符合要求，是否在有效期內(nèi)？是否有消毒劑使用濃度監(jiān)測記錄？*清潔消毒效果：*物體表面（尤其是高頻接觸表面如床欄、床頭柜、呼叫器、門把手等）清潔消毒是否到位？*是否定期開展環(huán)境表面清潔消毒效果監(jiān)測？*重點(diǎn)部門環(huán)境管理：*手術(shù)室、ICU、新生兒室、內(nèi)鏡中心、血液透析中心等重點(diǎn)部門的環(huán)境管理是否符合特殊要求？（如空氣凈化系統(tǒng)維護(hù)、潔凈手術(shù)部管理等）四、醫(yī)療器械、器具和物品的清洗消毒滅菌*復(fù)用醫(yī)療器械處理：*復(fù)用醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌流程是否規(guī)范（回收、分類、清洗、漂洗、消毒、干燥、檢查包裝、滅菌、儲存、發(fā)放）？*清洗消毒滅菌設(shè)備（如清洗消毒器、滅菌器）是否定期維護(hù)保養(yǎng)和性能監(jiān)測，并有記錄？*滅菌效果監(jiān)測是否符合要求（物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測）？*一次性使用醫(yī)療器械與物品：*是否嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品“一人一用一廢棄”制度？*一次性物品的儲存、發(fā)放是否規(guī)范，是否有過期、破損情況？*無菌物品管理：*無菌物品存放條件是否符合要求（如環(huán)境、溫濕度、有效期管理）？*無菌包包裝是否完好，標(biāo)識是否清晰完整（物品名稱、滅菌日期、失效日期、滅菌器編號、批次等）？五、醫(yī)院感染監(jiān)測*病例監(jiān)測：*醫(yī)院感染病例上報是否及時、準(zhǔn)確、完整？*是否對醫(yī)院感染病例進(jìn)行及時調(diào)查與干預(yù)？*目標(biāo)性監(jiān)測：*是否根據(jù)本院特點(diǎn)開展重點(diǎn)部門（如ICU、手術(shù)科室）、重點(diǎn)人群（如新生兒、腫瘤患者）、重點(diǎn)手術(shù)、重點(diǎn)多重耐藥菌等目標(biāo)性監(jiān)測？*耐藥菌管理：*是否有多重耐藥菌感染/定植患者的篩查、隔離、防控措施？*抗菌藥物使用與耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)是否聯(lián)動分析？六、隔離預(yù)防*隔離制度與標(biāo)識：*是否有完善的隔離預(yù)防制度和操作流程？*對不同傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播）的感染患者是否采取正確的隔離措施？*隔離標(biāo)識是否規(guī)范、醒目？*個人防護(hù)用品（PPE）：*PPE（口罩、帽子、防護(hù)服、隔離衣、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套等）種類是否齊全，是否在有效期內(nèi)，存放是否規(guī)范？*醫(yī)務(wù)人員是否能正確選擇和佩戴PPE？穿脫流程是否正確？*患者安置與轉(zhuǎn)運(yùn)：*感染患者是否根據(jù)傳播途徑進(jìn)行合理安置？*感染患者轉(zhuǎn)運(yùn)時是否采取有效措施，防止交叉感染？*醫(yī)療廢物管理：*醫(yī)療廢物分類、收集、包裝、標(biāo)識、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存是否符合規(guī)范？*利器盒使用是否規(guī)范？七、抗菌藥物合理使用*管理與監(jiān)測：*是否有抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織和相關(guān)制度？*是否開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估？*使用規(guī)范：*醫(yī)師是否嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征？*抗菌藥物選擇、劑量、療程是否合理？*是否開展細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果合理選用抗菌藥物？八、其他特殊環(huán)節(jié)*重點(diǎn)部門專項檢查：（如手術(shù)室、ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡中心、口腔科、檢驗科、輸血科等，根據(jù)各部門特點(diǎn)設(shè)置專項檢查內(nèi)容）*職業(yè)暴露預(yù)防與處理：*是否有職業(yè)暴露預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案？*發(fā)生職業(yè)暴露后是否能得到及時、規(guī)范的處理與隨訪？*新入職人員健康管理：是否進(jìn)行崗前體檢，包括傳染病篩查？使用建議1.計劃性：根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定周期性的監(jiān)督檢查計劃（如日常巡查、月度抽查、季度全面檢查、專項檢查等）。2.針對性：針對高風(fēng)險部門、高風(fēng)險操作、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)檢查。3.客觀性：檢查過程中應(yīng)客觀記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題拍照或詳細(xì)描述，注明地點(diǎn)、時間、相關(guān)人員（非指姓名，而是崗位或操作環(huán)節(jié)）。4.反饋與整改：檢查結(jié)束后，及時向相關(guān)科室和個人反饋檢查結(jié)果，下達(dá)整改通知書，明確整改內(nèi)容、時限和責(zé)任人。5.追蹤與持續(xù)改進(jìn)：對整改情況進(jìn)行追蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決。將檢查結(jié)果納入科室和個人績效考核，形成PDCA循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量。6.記錄存檔：所