醫(yī)院患者知情同意書(shū)標(biāo)準(zhǔn)格式前言患者知情同意書(shū)是醫(yī)療活動(dòng)中保障患者知情權(quán)、選擇權(quán)和自主權(quán)的重要法律文書(shū)，也是醫(yī)療服務(wù)提供者履行告知義務(wù)的書(shū)面證明。本標(biāo)準(zhǔn)格式旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一個(gè)結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容全面、權(quán)責(zé)明確的知情同意書(shū)范本，以規(guī)范醫(yī)療行為，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。本格式強(qiáng)調(diào)信息的充分披露、患者的真實(shí)理解與自愿表達(dá)，適用于各類(lèi)診療操作、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床試驗(yàn)以及其他需要獲得患者明確同意的醫(yī)療行為。一、基本信息（一）患者信息*姓名：*性別：*出生日期：*民族：*身份證號(hào)：(根據(jù)實(shí)際需要及相關(guān)規(guī)定填寫(xiě)或留存)*聯(lián)系方式：*家庭住址：*婚姻狀況：*職業(yè)：*過(guò)敏史：(藥物、食物及其他)*主要病史簡(jiǎn)述：(可附頁(yè)或引用病歷)（二）醫(yī)療服務(wù)提供者信息*醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：*科室名稱(chēng)：*經(jīng)治醫(yī)師/主要負(fù)責(zé)人：(姓名、職稱(chēng))*其他參與醫(yī)療人員：(可根據(jù)需要列出主要人員)（三）同意書(shū)標(biāo)題與日期*同意書(shū)標(biāo)題：關(guān)于[具體醫(yī)療行為名稱(chēng)]的知情同意書(shū)*版本號(hào)/修訂日期：(如適用)*談話日期：年月日時(shí)分*簽署日期：年月日時(shí)分二、醫(yī)療行為概述（一）擬行醫(yī)療行為名稱(chēng)*（例如：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、頭孢類(lèi)抗生素靜脈滴注治療、CT增強(qiáng)掃描、某項(xiàng)臨床研究等）（二）醫(yī)療行為的目的與必要性*簡(jiǎn)述該醫(yī)療行為旨在解決的健康問(wèn)題、預(yù)期達(dá)到的治療效果、明確診斷的意義或其他醫(yī)療目的。*說(shuō)明為什么建議患者接受此項(xiàng)醫(yī)療行為。三、醫(yī)療行為的具體說(shuō)明與風(fēng)險(xiǎn)告知（一）醫(yī)療行為的具體內(nèi)容與步驟（簡(jiǎn)述）*以通俗易懂的語(yǔ)言，簡(jiǎn)要描述醫(yī)療行為的主要過(guò)程、大致持續(xù)時(shí)間、可能采用的技術(shù)方法或材料。（二）預(yù)期效果與可能的局限性*預(yù)期效果：基于當(dāng)前醫(yī)學(xué)認(rèn)知和患者具體情況，對(duì)該醫(yī)療行為可能達(dá)成的治療效果、診斷價(jià)值或獲益進(jìn)行客觀描述。*局限性與不確定性：坦誠(chéng)告知該醫(yī)療行為可能無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果的情況，以及醫(yī)學(xué)科學(xué)本身存在的局限性和個(gè)體差異可能導(dǎo)致的結(jié)果不確定性。（三）可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及不良反應(yīng)（包括但不限于）*常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)/并發(fā)癥：*少見(jiàn)但較嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)/并發(fā)癥：*罕見(jiàn)但可能危及生命的風(fēng)險(xiǎn)/并發(fā)癥：*（針對(duì)具體醫(yī)療行為，詳細(xì)列出已知的、可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、疼痛、器官功能損害、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等，并盡可能說(shuō)明其發(fā)生的可能性及應(yīng)對(duì)措施。）（四）替代醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)收益（如存在）*如存在其他可供選擇的診療方案（包括保守治療、觀察等待或其他不同的治療/檢查方法），應(yīng)逐一簡(jiǎn)要說(shuō)明其主要內(nèi)容、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險(xiǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)，供患者比較和選擇。*如無(wú)合理替代方案，應(yīng)予以說(shuō)明。（五）不實(shí)施該醫(yī)療行為可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)與后果*清晰告知患者如果拒絕接受本建議的醫(yī)療行為，其病情可能發(fā)生的變化、可能延誤的診斷、可能加重的癥狀或可能導(dǎo)致的不良預(yù)后。四、患者的權(quán)利與義務(wù)（一）患者的權(quán)利*知情權(quán)：有權(quán)了解本同意書(shū)所述的全部信息，包括醫(yī)療行為的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)、收益、替代方案等。*提問(wèn)權(quán)：有權(quán)就上述信息中的任何部分向醫(yī)療服務(wù)提供者提出疑問(wèn)，并獲得清晰、易懂的解答。*選擇權(quán)：在充分知情的基礎(chǔ)上，有權(quán)自主決定接受、拒絕或選擇其他醫(yī)療方案。*同意權(quán)：有權(quán)在自愿的前提下簽署或不簽署本同意書(shū)。*拒絕權(quán)與撤回權(quán)：有權(quán)在醫(yī)療行為實(shí)施前或過(guò)程中（在符合醫(yī)學(xué)原則的前提下）隨時(shí)撤回同意或拒絕繼續(xù)該醫(yī)療行為，并了解由此可能產(chǎn)生的后果。*隱私權(quán)：有權(quán)要求其個(gè)人醫(yī)療信息得到保護(hù)，僅在法律規(guī)定或醫(yī)療需要的范圍內(nèi)使用和披露。（二）患者的義務(wù)*如實(shí)告知義務(wù)：有義務(wù)向醫(yī)療服務(wù)提供者如實(shí)提供與病情相關(guān)的個(gè)人信息、既往病史、用藥史、過(guò)敏史等。*理解與配合義務(wù)：應(yīng)盡力理解醫(yī)療服務(wù)提供者的解釋?zhuān)浜厢t(yī)療服務(wù)提供者的診療工作。*遵守醫(yī)囑義務(wù)：在接受醫(yī)療行為后，應(yīng)遵守醫(yī)療服務(wù)提供者的指導(dǎo)和醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)康復(fù)或治療。五、緊急情況的處理授權(quán)本人/家屬（代理人）理解，在醫(yī)療行為實(shí)施過(guò)程中，可能出現(xiàn)無(wú)法預(yù)見(jiàn)的緊急情況或嚴(yán)重并發(fā)癥。在此情況下，本人/家屬（代理人）授權(quán)醫(yī)療服務(wù)提供者根據(jù)醫(yī)學(xué)判斷，為保障本人生命安全和身體健康，采取其認(rèn)為必要的緊急救治措施。六、委托授權(quán)與法定代理人同意（如適用）（一）委托代理人信息（如患者無(wú)法親自簽署或表達(dá)意愿時(shí)）*代理人姓名：*與患者關(guān)系：*身份證號(hào)：(根據(jù)實(shí)際需要及相關(guān)規(guī)定填寫(xiě)或留存)*聯(lián)系方式：*授權(quán)范圍：代為了解醫(yī)療信息、代為做出醫(yī)療決策并簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。*授權(quán)期限：自簽署之日起至本次醫(yī)療行為結(jié)束。（二）法定代理人同意（如患者為未成年人、無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力人）*法定代理人姓名：*與患者關(guān)系：*身份證號(hào)：(根據(jù)實(shí)際需要及相關(guān)規(guī)定填寫(xiě)或留存)*聯(lián)系方式：*（法定代理人聲明：本人系患者的法定代理人，有權(quán)代表患者做出醫(yī)療決定，并已將上述所有信息向患者（如具備理解能力）進(jìn)行了告知和解釋?zhuān)F(xiàn)代表患者表示同意。）七、同意的表示本人已仔細(xì)閱讀（或由他人向我宣讀并解釋?zhuān)┍局橥鈺?shū)的全部?jī)?nèi)容，包括醫(yī)療行為的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)、可能的并發(fā)癥、預(yù)期效果、替代方案以及不實(shí)施該醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療服務(wù)提供者已就我提出的所有問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)解答，我對(duì)所告知的信息有清楚、充分的理解。本人確認(rèn)，在完全自愿、未受任何脅迫或欺騙的情況下，同意接受本同意書(shū)所述的醫(yī)療行為?；颊吆灻喝掌冢耗暝氯蔗t(yī)療服務(wù)提供者簽名：職稱(chēng)/職務(wù)：日期：年月日委托代理人/法定代理人簽名（如適用）：與患者關(guān)系：日期：年月日八、其他約定與說(shuō)明（如適用）*本同意書(shū)一式[份數(shù)]份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存[份數(shù)]份，患者（或其代理人）保存[份數(shù)]份，具有同等法律效力。*（其他需要特別說(shuō)明的事項(xiàng)，如涉及醫(yī)療費(fèi)用的大致范圍、特殊材料的使用等，可在此處補(bǔ)充。）九、見(jiàn)證人（如適用）如患者因特殊原因（如文盲、視力障礙等）無(wú)法親自閱讀或書(shū)寫(xiě)，但具備理解能力并能口頭表達(dá)意愿時(shí)，可設(shè)見(jiàn)證人。見(jiàn)證人簽名：身份證號(hào)：(根據(jù)實(shí)際需要及相關(guān)規(guī)定填寫(xiě)或留存)聯(lián)系方式：見(jiàn)證日期：年月日見(jiàn)證人聲明：本人見(jiàn)證了醫(yī)療服務(wù)提供者向患者（及/或其代理人）履行告知義務(wù)的過(guò)程，患者（及/或其代理人）在充分理解并自愿的基礎(chǔ)上做出了同意的意思表示。---重要提示