2025年全麻手術術后惡心嘔吐防治協(xié)議本協(xié)議由以下雙方于2025年簽署：

甲方：患者及其授權代表

乙方：醫(yī)療服務提供方（醫(yī)院或診所）

鑒于甲方計劃接受全麻手術，乙方將提供手術及相關醫(yī)療服務，雙方本著平等互利、誠實信用的原則，就2025年全麻手術術后惡心嘔吐（PONV）的防治達成如下協(xié)議：

**一、定義與理解**

1.1本協(xié)議所稱“全麻手術”是指患者在全麻狀態(tài)下接受的治療措施。

1.2本協(xié)議所稱“術后惡心嘔吐”（PONV）是指在全麻手術后出現(xiàn)的惡心感或嘔吐癥狀，可能伴隨惡心嘔吐的實際行為。

1.3雙方理解PONV是全麻手術后常見的并發(fā)癥之一，可能對患者康復產(chǎn)生一定影響，因此雙方均有責任采取合理措施預防和減輕PONV的發(fā)生。

**二、風險告知與理解**

2.1甲方確認已充分了解全麻手術及PONV的相關風險，包括但不限于：

-麻醉藥物本身可能引起的惡心嘔吐反應；

-手術創(chuàng)傷及應激反應；

-患者個體差異，如妊娠、藥物濫用史、既往PONV史等；

-其他可能增加PONV風險的因素。

2.2甲方確認已仔細閱讀并理解本協(xié)議內(nèi)容，并自愿接受全麻手術及相關醫(yī)療服務，同時愿意承擔PONV可能帶來的風險。

**三、PONV的預防措施**

3.1乙方將根據(jù)甲方提供的病史資料及PONV風險評估結(jié)果，制定個體化的PONV預防方案。

3.2乙方將采取以下至少一項預防措施：

-選擇低致吐性的麻醉藥物；

-采用術前止吐藥物預防；

-術中采用吸入性麻醉藥或其他方法；

-術中采用血糖控制措施；

-鼓勵患者術后早期活動。

3.3乙方將向甲方詳細解釋所采取的預防措施及其原理，并解答甲方提出的相關問題。

**四、PONV的治療措施**

4.1若甲方術后出現(xiàn)PONV癥狀，乙方將及時提供相應的治療措施，包括但不限于：

-使用止吐藥物；

-靜脈補液以維持水電解質(zhì)平衡；

-調(diào)整患者體位以減輕惡心感；

-其他必要的醫(yī)療干預。

4.2乙方將密切監(jiān)測甲方的生命體征及PONV癥狀變化，并根據(jù)病情調(diào)整治療方案。

**五、雙方的權利與義務**

5.1甲方有權要求乙方提供與PONV防治相關的醫(yī)療信息和服務，包括但不限于風險評估、預防措施、治療措施等。

5.2甲方有義務如實告知乙方自己的病史及PONV風險因素，并配合乙方進行PONV的預防和治療。

5.3乙方有權要求甲方提供必要的醫(yī)療信息和配合醫(yī)療操作，以保障手術順利進行和PONV的有效防治。

5.4乙方有義務按照醫(yī)療規(guī)范和協(xié)議約定，采取合理措施預防和治療PONV，并盡到充分的告知義務。

**六、協(xié)議的變更與解除**

6.1經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式對本協(xié)議進行變更或解除。

6.2如因不可抗力導致本協(xié)議無法履行，本協(xié)議自動解除，雙方互不承擔責任。

**七、爭議解決**

7.1如雙方就本協(xié)議內(nèi)容或履行發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。

7.2協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

**八、其他**

8.1本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

甲方（簽字/蓋章）：乙方（簽字/蓋章）：

授權代表（簽字）：

日期：日期：

**一、所需附件列表**

該合同在執(zhí)行過程中，可能需要以下附件作為補充說明或依據(jù)：

1.**患者病史資料：**包括既往病史、過敏史、用藥史、麻醉史、特別是既往PONV史等。

2.**PONV風險評估工具結(jié)果：**如使用ModifiedBonica評分（MBRS）、Apfel評分等，記錄評估得分和風險等級。

3.**個體化PONV預防方案：**詳細列出針對該患者制定的預防措施清單，包括藥物名稱、劑量、用法、時間等。

4.**知情同意書：**患者或其授權代表簽署的，確認已了解手術、麻醉及PONV風險并同意接受治療的文件（本協(xié)議可作為其一部分或附件）。

5.**麻醉計劃書：**詳細說明麻醉方法、藥物選擇等。

6.**術后醫(yī)囑/護理計劃：**包含PONV監(jiān)測和處理的詳細流程。

**二、違約行為羅列及認定**

1.**乙方違約行為：**

***未充分告知風險：**未能如實告知PONV的風險、原因、常見性及可能采取的預防措施，或未讓甲方簽署有效的知情同意文件。

**認定依據(jù)：*甲方證明其在接受服務前，未被告知相關風險或未理解風險嚴重性，或存在虛假陳述。

***未按協(xié)議或規(guī)范采取預防措施：**未根據(jù)風險評估結(jié)果或本協(xié)議約定的預防措施（如選用低致吐性藥物、未使用推薦的前置止吐藥等），顯著增加了甲方PONV的發(fā)生率，且該措施在醫(yī)學上本應合理采用。

**認定依據(jù)：*醫(yī)療記錄、同行評議、PONV發(fā)生率統(tǒng)計數(shù)據(jù)等，證明乙方未遵循標準操作規(guī)程或協(xié)議約定，且與不良后果有因果關系。

***未及時有效處理PONV：**甲方術后出現(xiàn)明顯PONV癥狀，乙方未能及時采取有效治療措施，導致癥狀嚴重或引發(fā)并發(fā)癥（如水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎等）。

**認定依據(jù)：*術后記錄、護理記錄、患者陳述、并發(fā)癥發(fā)生情況及治療不及時性的證明。

2.**甲方違約行為：**

***未如實提供病史信息：**故意隱瞞或提供虛假的病史、用藥史（尤其是可能影響PONV的藥物，如阿片類、某些抗抑郁藥等），導致乙方無法準確評估風險或制定有效預防方案。

**認定依據(jù)：*術前問診記錄、藥物清單核對、事后發(fā)現(xiàn)與陳述不符的證據(jù)。

***不配合治療：**無正當理由拒絕接受乙方提出的合理治療建議或必要的醫(yī)療干預。

**認定依據(jù)：*患者或家屬明確拒絕醫(yī)療行為的記錄。

**三、文檔所涉及的法律名詞及解釋**

1.**全麻手術(GeneralAnesthesiaSurgery):**指使用麻醉藥物使患者全身失去感覺和意識，全身肌肉松弛，反射消失，進行外科手術的方法。

2.**術后惡心嘔吐(PostoperativeNauseaandVomiting,PONV):**指在全麻手術結(jié)束后一定時間內(nèi)（通常指術后24-48小時內(nèi)）出現(xiàn)的惡心感或嘔吐動作。是全麻術后常見的并發(fā)癥。

3.**并發(fā)癥(Complication):**指在醫(yī)療過程中或治療后出現(xiàn)的不良事件，與預期的治療目的無關，可能對患者恢復產(chǎn)生不利影響。

4.**風險告知(RiskDisclosure):**醫(yī)療服務提供方向患者說明與其將要接受的醫(yī)療措施相關的、患者應當知道的風險、損害等信息。

5.**知情同意(InformedConsent):**患者在充分了解醫(yī)療行為的目的、過程、風險、獲益、替代方案等信息后，自主做出同意或拒絕醫(yī)療行為決定，并得到醫(yī)療方確認的過程。

6.**預防措施(PreventiveMeasures):**為了避免或減少某種不良事件（在此指PONV）發(fā)生而采取的行動。

7.**治療措施(TreatmentMeasures):**為了處理已經(jīng)發(fā)生的不良事件（在此指PONV）而采取的行動。

8.**不可抗力(ForceMajeure):**指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災害、戰(zhàn)爭、政府行為等，導致合同無法履行。

9.**醫(yī)療規(guī)范(MedicalStandards/Protocols):**指在特定醫(yī)療領域內(nèi)普遍接受的操作指南、診療原則和技術要求。

**四、實際執(zhí)行過程中遇到的問題及注意事項及解決辦法**

1.**問題：風險評估不準確。**

**注意事項：*患者可能忘記或隱瞞部分病史；評估工具本身存在局限性。

**解決辦法：*采取多維度評估，結(jié)合不同評分系統(tǒng)；詳細詢問病史，鼓勵患者提供完整信息；由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生進行評估；告知患者提供準確信息的必要性。

2.**問題：預防措施效果不佳。**

**注意事項：*PONV是多因素作用結(jié)果，單一措施效果有限；存在個體對藥物敏感性差異；可能存在未識別的風險因素。

**解決辦法：*采用多模式預防策略（結(jié)合藥物、非藥物方法）；根據(jù)患者具體情況調(diào)整方案；術中密切監(jiān)測；若首次效果不佳，及時評估并調(diào)整后續(xù)治療。

3.**問題：術后惡心嘔吐發(fā)生時，患者不配合治療。**

**注意事項：*患者極度不適、恐懼或焦慮；對治療措施有誤解或疑慮。

**解決辦法：*加強溝通，解釋治療目的和必要性；采取有效止痛措施（疼痛常加重惡心嘔吐）；提供舒適體位；給予心理支持；必要時采取更強效的止吐治療。

4.**問題：界定“未充分告知”或“未按規(guī)范操作”存在爭議。**

**注意事項：*醫(yī)療行為的復雜性和不確定性；不同醫(yī)生或機構可能有不同的操作習慣或標準。

**解決辦法：*醫(yī)療機構應建立并遵循明確的、證據(jù)支持的PONV防治指南；加強醫(yī)務人員培訓；保留詳細、規(guī)范的醫(yī)療記錄，作為行為證據(jù)；在協(xié)議中盡可能明確關鍵措施和告知標準。

5.**問題：患者對PONV風險認知不足，期望過高。**

**注意事項：*患者可能通過網(wǎng)絡等渠道獲取不全面或錯誤信息。

**解決辦法：*在告知時，既要說明PONV的常見性，也要強調(diào)預防措施和治療的努力，管理患者預期；使用通俗易懂的語言解釋。

6.**問題：處理PONV引發(fā)的并發(fā)癥（如誤吸）。**

**注意事項：*誤吸是嚴重并發(fā)癥，需要快速反應。

**解決辦法：*建立完善的術后PONV監(jiān)測和處理流程；培訓醫(yī)護人員識別誤吸風險和處理能力；對于高風險患者，采取預防性措施（如術后保持半臥位）。

**五、合同適用的所有場景**

該合同適用于以下場景：

1.**所有計劃進行全麻手術的患者：**無論手術大小、類型。

2.**醫(yī)院或診所的麻醉科/手術室：**作為與患者就PONV防治進行溝通和確認的重要文件。

3.**涉及較高PONV風險的患者：**如有PONV史、妊娠、服用特定藥物（如類固醇、阿片類）、非頭頸部手術等。

4.**希望強化醫(yī)患溝通、明確雙方責任的場景：**特別是在醫(yī)療糾紛高發(fā)風險或醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管要求較高的環(huán)境中。

5.**推行標準化麻醉管理和PONV防治措施的醫(yī)療機構：**作為其管理流程的一部分，有助于提升服務質(zhì)量。

6.**患者對麻醉風險和術后恢復有較高關注度的場景：**患者希望通過協(xié)議明確了解和參與PONV的防治過程。

**一、特殊應用場合及應增加的條款**

1.**特殊應用場合：高風險手術（如大型復雜手術、器官移植手術、神經(jīng)外科手術）**

***應增加條款：**

***條款一：**預見性更強的PONV管理預案。

***內(nèi)容說明：**鑒于高風險手術本身應激反應強，PONV發(fā)生率更高且可能更嚴重，本條款要求乙方制定比常規(guī)手術更積極的PONV管理預案，包括但不限于使用更高級別止吐藥物、更頻繁的PONV評估、更早的腸內(nèi)營養(yǎng)恢復、以及針對特定手術部位或麻醉方式的優(yōu)化策略。協(xié)議中需明確該預案的啟動條件和主要內(nèi)容。

***條款二：**緊急處理及并發(fā)癥聯(lián)動機制。

***內(nèi)容說明：**明確如果發(fā)生嚴重PONV或由PONV引發(fā)的嚴重并發(fā)癥（如吸入性肺炎、水電解質(zhì)紊亂導致的心律失常等），乙方的緊急處理流程，以及與ICU、呼吸科等其他科室的聯(lián)動響應時間和機制。強調(diào)快速識別和干預的重要性。

***條款三：**預算外治療費用說明。

***內(nèi)容說明：**由于高風險手術可能涉及更復雜的PONV治療，可能產(chǎn)生額外的、未包含在基礎麻醉費用中的費用（如特殊藥物、ICU監(jiān)護等）。本條款要求乙方在術前告知此類潛在費用的可能性和大致范圍，以及費用承擔方式（是否需要額外支付），避免術后產(chǎn)生糾紛。

2.**特殊應用場合：高齡患者或合并嚴重基礎疾病患者（如心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全）**

***應增加條款：**

***條款一：**聯(lián)合評估與多學科協(xié)作機制。

***內(nèi)容說明：**要求乙方在術前必須對甲方進行更全面的評估，不僅評估PONV風險，還需結(jié)合其基礎疾病，評估PONV治療措施（尤其是藥物）的安全性。明確在必要時，需邀請相關科室醫(yī)生（如心內(nèi)科、呼吸科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等）共同參與評估和制定麻醉及PONV防治方案。

***條款二：**治療藥物選擇的安全性優(yōu)先原則。

***內(nèi)容說明：**明確在為高齡或有嚴重基礎疾病的患者選擇PONV預防藥物時，安全性應優(yōu)先于起效速度或效力。乙方需選擇對相應器官系統(tǒng)影響最小的藥物，并充分告知甲方潛在的風險。

***條款三：**術后監(jiān)測的強化要求。

***內(nèi)容說明：**針對這類患者，增加術后不僅監(jiān)測PONV癥狀，還需密切監(jiān)測其基礎疾病指標（如心率、血壓、血氧飽和度、心電圖、腎功能、電解質(zhì)等）的頻率和深度要求。

3.**特殊應用場合：有PONV史或高度易感風險（如Apfel評分4分或5分）的患者**

***應增加條款：**

***條款一：**采用強效、聯(lián)合預防策略的強制性要求。

***內(nèi)容說明：**明確對于PONV史或高度易感風險的患者，乙方必須采用證據(jù)支持的有效強效預防策略，通常包括至少一種強力止吐藥作為前置預防（如昂丹司瓊等），并可考慮聯(lián)合其他預防措施（如地塞米松、甲氧氯普胺等）。

***條款二：**術后早期評估與干預時間窗。

***內(nèi)容說明：**規(guī)定術后需在更短的時間內(nèi)（例如術后30分鐘或1小時內(nèi)）首次評估是否存在PONV癥狀，并確保在評估后立即開始相應的治療。

4.**特殊應用場合：兒童全麻手術**

***應增加條款：**

***條款一：**兒童專用評估工具的應用。

***內(nèi)容說明：**要求乙方使用適用于兒童的PONV風險評估工具（如Brodie評分等），并據(jù)此制定兒童化的預防方案。

***條款二：**治療藥物對兒童發(fā)育的安全性考量。

***內(nèi)容說明：**明確在為兒童選擇PONV治療藥物時，必須優(yōu)先考慮其安全性、有效性以及對兒童生長發(fā)育的潛在影響，選擇兒童常用且安全性數(shù)據(jù)充分的藥物，并明確劑量和用法需符合兒童體重或年齡標準。

***條款三：**家屬溝通與參與。

***內(nèi)容說明：**明確在兒童手術中，乙方不僅需要與患兒溝通（根據(jù)年齡和能力），還需要與患兒家屬進行充分溝通，告知PONV風險、預防措施、治療計劃，并鼓勵家屬在術后觀察中協(xié)助識別和處理早期癥狀。

5.**特殊應用場合：參與臨床試驗的全麻手術患者**

***應增加條款：**

***條款一：**試驗方案的透明告知與同意。

***內(nèi)容說明：**明確乙方必須向甲方充分、清晰地解釋所參與的PONV防治臨床試驗的具體方案、目的、可能的風險和獲益、與其他常規(guī)治療的區(qū)別等，確保甲方在完全知情的情況下，自愿選擇參與試驗。

***條款二：**試驗數(shù)據(jù)的收集與使用規(guī)范。

***內(nèi)容說明：**明確甲方同意其PONV相關數(shù)據(jù)（癥狀、評分、用藥等）將被用于臨床試驗數(shù)據(jù)的收集和分析，并說明數(shù)據(jù)的保密原則和匿名化處理方式。

***條款三：**退出試驗的權利與流程。

***內(nèi)容說明：**明確甲方有權在任何時候無條件退出試驗，并說明退出后繼續(xù)接受常規(guī)醫(yī)療服務的安排。

**二、第三方介入時增加的第三方款項（責權利）及具體內(nèi)容**

若存在第三方（如保險公司、法律顧問、醫(yī)療管理機構等）介入本協(xié)議的履行或爭議解決，可在協(xié)議中增加專門條款說明其角色和責任：

***款項（責權利）一：信息提供與保密責任**

***具體內(nèi)容：**任何第三方（以下簡稱“該第三方”）如需獲取與甲方全麻手術及PONV防治相關的信息（包括但不限于病史、協(xié)議內(nèi)容、醫(yī)療記錄等），必須事先獲得甲方或乙方的明確授權。該第三方僅能將獲取的信息用于協(xié)議約定的目的（如保險理賠、法律咨詢、監(jiān)管報告等），并對獲取的信息承擔嚴格的保密義務，不得泄露給協(xié)議之外的任何無關人員，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或獲得授權。

***款項（責權利）二：協(xié)助履行與配合責任（如適用）**

***具體內(nèi)容：**若該第三方在本協(xié)議履行中承擔了特定職責（例如，保險公司負責根據(jù)協(xié)議約定支付部分PONV治療費用），則該第三方應積極、及時地履行其職責，與乙方保持必要溝通，確保甲方能夠獲得應有的服務或補償。其履行行為視為乙方履行協(xié)議義務的一部分，甲方對此予以配合。

***款項（責權利）三：責任承擔與豁免（謹慎約定）**

***具體內(nèi)容：**明確該第三方的介入不改變乙方作為醫(yī)療服務提供方的基本責任。除非該第三方直接違反了其與甲方或乙方的約定，或因其過錯直接導致了PONV的發(fā)生或未能得到有效防治，否則該第三方不承擔因本協(xié)議項下的PONV風險或處理不善而產(chǎn)生的直接法律責任。同時，乙方也不對該第三方的行為負責，除非該第三方的行為與乙方的醫(yī)療服務存在關聯(lián)或因果關系。此條款需根據(jù)具體情況和法律建議謹慎擬定。

**三、以甲方為主導時增加的甲方主動性（責權利）合同條款及具體內(nèi)容**

若協(xié)議傾向于強調(diào)甲方的主動參與和責任，可增加以下條款：

***條款一：主動提供完整、準確信息的義務**

***具體內(nèi)容：**甲方承諾在術前檢查及麻醉評估階段，有責任主動、完整、真實地向乙方提供所有可能影響PONV風險評估和防治決策的信息，包括但不限于：所有正在使用的處方藥、非處方藥、保健品（特別是止吐藥、抗抑郁藥、心血管藥、激素等）；所有過敏史（藥物、食物、麻醉藥等）；既往手術麻醉史，特別是PONV或術后嘔吐史；孕期及分娩情況（如適用）；吸煙、飲酒習慣；近期是否服用過致吐藥物（如化療藥、某些止痛藥）。甲方故意隱瞞或提供虛假信息，導致乙方未能有效預防或治療PONV，甲方需承擔相應的不利后果。

***條款二：術后早期報告癥狀的主動義務**

***具體內(nèi)容：**甲方承諾在術后恢復期間，一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、面色蒼白、出冷汗等疑似PONV的癥狀，應立即主動告知乙方醫(yī)護人員（可通過病房呼叫、護士站、或按約定方式），以便乙方及時評估和處理。甲方遲延報告癥狀可能影響治療效果。

***條款三：配合預防措施與治療措施的義務**

***具體內(nèi)容：**甲方承諾積極配合乙方采取的PONV預防措施（如按時服藥、保持特定體位等）和治療方案（如遵醫(yī)囑使用止吐藥、接受靜脈補液等）。對于必要的醫(yī)療操作（如胃管插置等），甲方應予以配合。

***條款四：參與康復活動（如適用）的主動義務**

***具體內(nèi)容：**若乙方推薦的早期活動有助于預防PONV，甲方應主動根據(jù)自身情況，在醫(yī)護人員指導下盡早開始并堅持適當?shù)拇采匣顒踊蛳麓不顒印?/p>

**四、以乙方為主導時增加的乙方主動性（責權利）合同條款及具體內(nèi)容**

若協(xié)議更側(cè)重乙方的專業(yè)主導和責任，可增加以下條款：

***條款一：提供定制化PONV管理方案的主動義務**

***具體內(nèi)容：**乙方承諾基于對甲方病史、手術情況及PONV風險的全面評估，不僅告知風險，更將主動為甲方量身定制詳細的、證據(jù)支持的PONV預防與管理方案，并向甲方解釋方案的依據(jù)和預期效果。

***條款二：主動使用標準化評估工具與記錄的義務**

***具體內(nèi)容：**乙方承諾在術前、術后規(guī)定時間點，主動使用公認的PONV風險評估工具（如MBRS、Apfel等）對甲方進行評估，并詳細記錄評估結(jié)果、所采取的預防措施、癥狀出現(xiàn)情況及治療反應于病歷中。確保評估和干預過程的標準化。

***條款三：主動進行多模式預防策略的組合應用**

***具體內(nèi)容：**對于中度及以上風險的患者，乙方承諾將主動整合運用多種預防措施（如藥物預防、非藥物預防如穴位按壓、避免飽胃等），而非僅僅依賴單一方法，以追求最佳預防效果。

***條款四：主動監(jiān)測與溝通機制的建立**

***具體內(nèi)容：**乙方承諾建立主動的術后監(jiān)測機制，不僅在患者要求時響應，更將在術后規(guī)定時間間隔（如術后1小時、4小時、8小時等）主動評估甲方是否存在PONV癥狀，并進行溝通。對于高風險患者，可約定更頻繁的主動巡查和溝通。

**五、特殊應用場景下需要額外增加的特殊條款及注意事項**

（此部分已在前述“特殊應用場合及應增加的條款”中詳細列出。這里僅強調(diào)注意事項：）

***注意事項：**增加條款時必須充分考慮該特殊場景的獨特性，確保條款內(nèi)容具有針對性、合理性和可操作性。

***注意事項：**條款內(nèi)容應符合相關法律法規(guī)和醫(yī)療倫理要求。

***注意事項：**增加條款后，需確保整個協(xié)議的邏輯一致性，并讓雙方充分理解新增條款的含義和影響。

***注意事項：**對于高風險或復雜的特殊場景，可能需要更詳細的附件來支撐新增條款，例如特定的操作規(guī)程、應急預案等。

**六、原始合同所需要的所有的詳細的附件列表**

（基于原始合同內(nèi)容，補充可能需要的附件）

1.**患者病史資料：**包括但不限于既往病史、手術麻醉史（特別是PONV史）、藥物過敏史、目前正在使用的所有藥物清單（處方藥、非處方藥、保健品）、個人生活習慣（吸煙、飲酒）、體重指數(shù)等。

2.**PONV風險評估工具結(jié)果：**如使用MBRS、Apfel評分等，需有評分記錄。

3.**知情同意書/授權書：**患者或其授權代表簽署，確認了解手術、麻醉、PONV風險、預防措施、治療措施，并同意接受治療。

4.**個體化PONV預防方案：**由乙方（通常是麻醉醫(yī)生）制定，詳細列出針對該患者的具體預防措施，包括藥物名稱、劑量、用法、時間點，以及非藥物措施（如體位、活動指導等）。

5.**麻醉計劃書：**麻醉醫(yī)生制定的詳細計劃，可能包含對PONV管理的考慮。

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