壓瘡病人的護理查房ppt課件專業(yè)護理知識與實踐指南目錄第一章第二章第三章壓瘡概述壓瘡分級標準壓瘡的危害目錄第四章第五章第六章壓瘡預(yù)防措施壓瘡護理評估壓瘡護理實踐壓瘡概述1.壓瘡定義2016年NPUAP將“壓瘡”統(tǒng)一更名為“壓力性損傷”（PressureInjury），更精準涵蓋皮膚完整但深層組織受損的情況，避免“潰瘍”一詞的局限性，反映醫(yī)學(xué)界對病理機制認識的深化。術(shù)語更新與臨床意義指皮膚和/或皮下軟組織的局部損傷，通常發(fā)生于骨隆突處或與醫(yī)療器械接觸部位，表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，伴隨疼痛，嚴重時可深及肌肉、骨骼。病理特征形成機制垂直壓力超過32mmHg（毛細血管閉合壓）時，持續(xù)壓迫2小時即可引發(fā)組織損傷，壓力大小與持續(xù)時間呈正相關(guān)。壓力因素半臥位時深層組織錯位導(dǎo)致血管扭曲（剪切力），或皮膚與床單摩擦損傷角質(zhì)層（摩擦力），二者可加速壓瘡形成。剪切力與摩擦力汗液、尿液等浸漬軟化皮膚屏障，降低抵抗力，使組織更易受壓力與摩擦損傷。潮濕環(huán)境骶尾部是壓瘡最高發(fā)區(qū)域:占比高達36%，顯著高于其他部位，這與長期臥床時骶尾部承受壓力最大直接相關(guān)。足跟和坐骨結(jié)節(jié)同樣高風(fēng)險:分別占比22%和18%，提示護理中需特別關(guān)注下肢和坐姿壓力分布。壓瘡預(yù)防需針對性干預(yù):高風(fēng)險部位合計占比90%，30度側(cè)臥體位可使骶尾部壓力下降40%（數(shù)據(jù)來源：翻身技巧文獻），驗證了體位調(diào)整的有效性。發(fā)病部位壓瘡分級標準2.分級方法國際NPUAP/EPUAP分級體系：采用6期分類法（1-4期+不可分期+深部組織損傷），為全球公認的標準化評估工具，確保臨床分期的一致性和可比性。臨床實用性：分級方法結(jié)合視覺評估（皮膚顏色、創(chuàng)面深度）和觸診（溫度、硬度），便于護理人員快速判斷病情嚴重程度。動態(tài)評估原則：強調(diào)分期并非單向進展，愈合過程中可能出現(xiàn)分期變化，需定期重新評估并調(diào)整護理方案。1期壓瘡2期壓瘡3期壓瘡4期壓瘡不可分期深部組織損傷皮膚完整但出現(xiàn)指壓不變白紅斑，常見于骨隆突處，伴局部溫度或硬度改變，需與暫時性紅斑鑒別。部分皮層缺失，表現(xiàn)為淺表潰瘍或水皰，基底粉紅無壞死組織，需注意保護創(chuàng)面避免感染。全層皮膚缺失伴皮下脂肪暴露，可能存在潛行或竇道，腐肉覆蓋程度不影響深度判斷。全層組織缺失伴骨骼/肌肉暴露，常合并壞死組織或焦痂，易引發(fā)全身性感染。創(chuàng)面完全被腐肉或焦痂覆蓋，需清創(chuàng)后才能確定實際深度，常見于糖尿病或血管病變患者。皮膚呈紫色/褐紅色，提示深層組織缺血壞死，可能迅速發(fā)展為3-4期壓瘡。各期特征內(nèi)在風(fēng)險因素活動能力受限：長期臥床或坐輪椅患者（如脊髓損傷、卒中后遺癥）因無法自主減壓，骶尾部、足跟等部位壓力持續(xù)超過32mmHg閾值。營養(yǎng)代謝異常：低蛋白血癥（血清白蛋白<3.5g/dL）導(dǎo)致組織修復(fù)能力下降，維生素C/鋅缺乏影響膠原合成。外在風(fēng)險因素剪切力與摩擦力：半臥位姿勢導(dǎo)致骶尾部皮膚受床單摩擦，搬運不當造成表皮剝脫，需使用轉(zhuǎn)移板減少摩擦。潮濕環(huán)境：大小便失禁或出汗過多使皮膚角質(zhì)層軟化，抵抗力下降，需使用吸濕性敷料或皮膚保護膜隔離。高危人群分析壓瘡的危害3.皮膚組織壞死長期受壓導(dǎo)致局部缺血缺氧，引發(fā)皮膚及皮下組織潰爛、壞死，嚴重時可深達肌肉或骨骼。感染風(fēng)險增加破損皮膚易受細菌侵襲，可能引發(fā)蜂窩織炎、膿腫甚至敗血癥等嚴重感染并發(fā)癥。慢性疼痛與功能障礙壓瘡創(chuàng)面持續(xù)刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致患者疼痛，若發(fā)生在關(guān)節(jié)部位可能限制活動能力。010203身體損傷心理影響長期臥床和壓瘡導(dǎo)致的皮膚潰爛可能讓患者產(chǎn)生自卑心理，影響社交意愿。自尊心受損疼痛和康復(fù)周期長易引發(fā)情緒障礙，需心理干預(yù)輔助治療。焦慮和抑郁因心理壓力拒絕翻身或護理操作，加重病情惡化風(fēng)險。治療依從性降低醫(yī)療資源消耗增加壓瘡患者需要長期護理和頻繁換藥，顯著增加住院時間和醫(yī)療費用，加重公共衛(wèi)生系統(tǒng)負擔(dān)。家庭照護壓力大患者家屬需投入大量時間和精力進行日常護理，可能導(dǎo)致家庭成員心理和經(jīng)濟壓力上升。勞動力損失壓瘡導(dǎo)致的長期臥床或活動受限，可能使患者喪失工作能力，影響家庭收入和社會生產(chǎn)力。030201社會負擔(dān)壓瘡預(yù)防措施4.定時翻身計劃每2小時翻身一次，避免局部組織長時間受壓，尤其關(guān)注骨突部位（如骶尾、足跟等）。體位調(diào)整技巧采用30°側(cè)臥位交替翻身，配合軟枕支撐，分散壓力并保持體位穩(wěn)定。詳細記錄翻身時間、體位及皮膚狀況，動態(tài)評估受壓區(qū)域是否出現(xiàn)紅斑或損傷跡象。翻身記錄與評估定期翻身減壓皮膚清潔干燥每日溫水清潔皮膚：使用溫和的清潔劑和溫水輕柔清潔皮膚，避免用力擦拭，尤其是骨突部位。及時更換潮濕衣物和床單：保持皮膚干燥，避免因汗液、尿液或滲出液長期接觸皮膚導(dǎo)致浸漬。使用皮膚保護劑：在受壓部位涂抹潤膚霜或皮膚保護膜，增強皮膚屏障功能，減少摩擦和潮濕的影響。01確保患者攝入足量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如瘦肉、雞蛋、豆制品），促進組織修復(fù)和傷口愈合。高蛋白飲食02增加維生素C、鋅、鐵等營養(yǎng)素攝入，增強皮膚抵抗力及修復(fù)能力。補充維生素與礦物質(zhì)03維持每日1500-2000ml水分攝入，避免脫水導(dǎo)致皮膚彈性下降，同時監(jiān)測電解質(zhì)平衡。水分攝入管理營養(yǎng)支持壓瘡護理評估5.評估內(nèi)容與方法全面觀察壓瘡部位及周圍皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及完整性，記錄有無紅斑、水皰、潰瘍或壞死組織。皮膚狀況檢查采用Braden量表或Norton量表評估患者的壓瘡風(fēng)險等級，重點關(guān)注活動能力、營養(yǎng)狀態(tài)、感知能力及摩擦/剪切力等因素。風(fēng)險評估工具應(yīng)用結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　I養(yǎng)不良）、用藥情況（如激素類藥物）及實驗室指標（如白蛋白水平），綜合分析影響壓瘡愈合的潛在因素。全身狀況評估全面皮膚檢查重點觀察骨突部位（如骶尾、足跟、髖部等），記錄壓瘡分期、面積、深度及滲出情況，同時評估周圍皮膚狀態(tài)。風(fēng)險評估工具應(yīng)用使用Braden量表或Norton量表系統(tǒng)評估患者的壓瘡風(fēng)險，包括感知能力、活動能力、營養(yǎng)狀況等因素。動態(tài)監(jiān)測與記錄每次查房需對比既往評估結(jié)果，及時調(diào)整護理計劃，并詳細記錄傷口變化、護理措施及患者反應(yīng)。評估流程與注意事項分期特征差異：Ⅰ期僅皮膚發(fā)紅，Ⅳ期已涉及深層組織壞死，護理需根據(jù)分期調(diào)整策略。護理重點變化：早期以減壓為主，后期需結(jié)合清創(chuàng)與感染控制，體現(xiàn)護理的遞進性。特殊人群需求：糖尿病等患者需額外關(guān)注血糖及抗菌，顯示個體化護理的必要性。預(yù)防優(yōu)于治療：Ⅰ期及時干預(yù)可逆轉(zhuǎn)，強調(diào)早期評估和預(yù)防的重要性。多學(xué)科協(xié)作：嚴重壓瘡需醫(yī)護、營養(yǎng)師等共同參與，體現(xiàn)綜合治療的價值。分期名稱臨床表現(xiàn)護理要點Ⅰ期（淤血紅潤期）皮膚紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后膚色未恢復(fù)正常解除局部壓力，使用減壓墊，保持皮膚清潔干燥Ⅱ期（炎性浸潤期）皮膚紫紅色、有硬結(jié)、水皰，破潰后有潮濕紅潤創(chuàng)面保護創(chuàng)面，避免感染，使用水膠體敷料Ⅲ期（淺度潰瘍期）全層皮膚破壞，有黃色滲出液，感染后有膿液、形成潰瘍清創(chuàng)處理，控制感染，使用藻酸鹽敷料吸收滲出液Ⅳ期（壞死潰瘍期）壞死組織侵入深層，發(fā)黑且膿性分泌物多、有臭味，嚴重可致膿毒敗血癥徹底清創(chuàng)，必要時手術(shù)干預(yù)，加強營養(yǎng)支持特殊人群（如糖尿?。┢つw更脆弱，易感染，愈合慢嚴格控制血糖，加強皮膚檢查，使用抗菌敷料評估結(jié)果分析壓瘡護理實踐6.補充高蛋白、維生素C及鋅元素，定期檢測血清白蛋白水平，糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)以加速創(chuàng)面修復(fù)。營養(yǎng)支持與監(jiān)測使用氣墊床、泡沫敷料等減壓工具，定期調(diào)整體位（每2小時翻身一次），避免骨突部位持續(xù)受壓。減壓技術(shù)應(yīng)用根據(jù)壓瘡分期選擇合適敷料（如透明薄膜敷料用于Ⅰ期，水膠體敷料用于Ⅱ期），保持創(chuàng)面適度濕潤以促進肉芽組織生長。創(chuàng)面濕性愈合管理特殊護理措施每2小時協(xié)助患者