2025aga臨床實(shí)踐指南：存在風(fēng)險(xiǎn)人群乙型肝炎病毒再激活的預(yù)防和治療精準(zhǔn)防控，守護(hù)高危人群健康目錄第一章第二章第三章HBV再激活概述風(fēng)險(xiǎn)人群界定篩查策略目錄第四章第五章第六章預(yù)防策略治療策略特殊人群管理HBV再激活概述1.第二季度第一季度第四季度第三季度流行率差異顯著隱匿性感染風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)全球HBV感染呈現(xiàn)明顯地域差異，亞太地區(qū)、撒哈拉以南非洲仍屬中高流行區(qū)，歐美國家以低流行區(qū)為主，但移民群體攜帶率較高。即使HBsAg陰性人群中，HBcAb陽性者仍存在病毒基因組整合，在免疫抑制狀態(tài)下可能發(fā)生再激活，導(dǎo)致暴發(fā)性肝炎或肝衰竭?；煛⑸镏苿┲委熂皩?shí)體器官移植等醫(yī)源性免疫抑制是再激活的主要誘因，其中B細(xì)胞耗竭療法風(fēng)險(xiǎn)最高。HBV再激活導(dǎo)致的急性肝炎加重了醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，尤其在資源有限地區(qū)，預(yù)防性抗病毒策略可顯著降低肝病相關(guān)死亡率。全球HBV感染與再激活現(xiàn)狀血清學(xué)動(dòng)態(tài)變化HBsAg陰性/HBcAb陽性者出現(xiàn)HBsAg血清學(xué)逆轉(zhuǎn)，或HBsAg陽性者HBVDNA載量較基線上升≥2log10IU/mL。生化指標(biāo)異常伴隨ALT水平升高至正常上限3倍以上，排除其他病毒性肝炎、藥物性肝損傷等混雜因素。組織學(xué)證據(jù)肝活檢顯示典型HBV相關(guān)肝炎病理改變，如肝細(xì)胞氣球樣變、點(diǎn)狀壞死伴淋巴細(xì)胞浸潤。臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)ALT和膽紅素水平分為輕度（ALT<5×ULN）、中度（ALT≥5×ULN或膽紅素≥2×ULN）及重度（肝功能失代償）。HBV再激活的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)需通過血清學(xué)檢測排除HAV、HCV、HDV、HEV等合并感染，尤其注意HCV共感染可能抑制HBV復(fù)制造成的假陰性。排除其他肝炎病毒詳細(xì)追溯免疫抑制劑、中草藥等用藥史，典型表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞增多或自身抗體陽性。藥物性肝損傷鑒別IgG升高、抗核抗體（ANA）或抗平滑肌抗體（ASMA）陽性，肝組織可見漿細(xì)胞浸潤。自身免疫性肝炎見于休克或心衰患者，特征性表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶急劇升高伴乳酸脫氫酶（LDH）顯著上升。缺血性肝損傷鑒別診斷要點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)人群界定2.高危人群分類（如HBsAg陽性用藥）接受免疫抑制治療的患者：包括化療、生物制劑（如抗CD20單抗）或高劑量糖皮質(zhì)激素治療，HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。實(shí)體器官或造血干細(xì)胞移植受者：因長期使用免疫抑制劑，HBsAg陽性患者需嚴(yán)格監(jiān)測HBVDNA并預(yù)防性抗病毒治療。HIV合并HBV感染者：若未接受抗HBV活性藥物治療（如替諾福韋或恩曲他濱），免疫重建時(shí)可能引發(fā)HBV再激活。中危人群特征使用10-20mg/d潑尼松等效劑量4周以上的HBcAb陽性患者，再激活風(fēng)險(xiǎn)約10-20%，建議基線檢測HBVDNA后決定預(yù)防策略中等劑量免疫抑制劑關(guān)節(jié)腔/硬膜外注射激素的HBsAg陽性患者，雖全身暴露量低但仍需每3個(gè)月監(jiān)測ALT和HBVDNA局部激素治療者接受甲氨蝶呤/來氟米特治療的HBcAb陽性類風(fēng)濕患者，推薦基線HBsAg檢測，若陽性需預(yù)防性抗病毒傳統(tǒng)DMARDs用藥潑尼松<10mg/d且療程<1周的HBsAg陽性患者，可暫不預(yù)防但需每月監(jiān)測肝功能至停藥后3個(gè)月短期激素使用者非系統(tǒng)用藥患者單純HBcAb陽性疫苗接種后陽性僅外用/吸入激素的HBcAb陽性個(gè)體，建議每6個(gè)月隨訪HBsAg和ALT無其他危險(xiǎn)因素且免疫功能正常者，每年復(fù)查乙肝兩對(duì)半即可確認(rèn)屬疫苗反應(yīng)性HBsAg假陽性后無需特殊處理，2周后復(fù)查轉(zhuǎn)陰可排除感染低危人群識(shí)別篩查策略3.免疫抑制治療前篩查所有計(jì)劃接受免疫抑制治療的患者應(yīng)在治療前完成HBV篩查，包括HBsAg和anti-HBc檢測，以識(shí)別潛在的HBV感染或既往感染狀態(tài)。高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查對(duì)于接受B細(xì)胞消耗劑、CAR-T細(xì)胞治療、器官移植等高風(fēng)險(xiǎn)免疫抑制治療的患者，無論其血清學(xué)狀態(tài)如何，均需進(jìn)行HBV篩查，以預(yù)防潛在的再激活風(fēng)險(xiǎn)。定期篩查與監(jiān)測對(duì)于長期接受免疫抑制治療的患者，應(yīng)在治療期間定期進(jìn)行HBVDNA和肝功能監(jiān)測，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)再激活跡象并采取干預(yù)措施。篩查時(shí)機(jī)與目標(biāo)人群輸入標(biāo)題anti-HBc檢測HBsAg檢測作為HBV感染的直接標(biāo)志物，HBsAg陽性表明當(dāng)前存在活動(dòng)性感染，需立即啟動(dòng)預(yù)防性抗病毒治療。結(jié)合ALT、AST等指標(biāo)評(píng)估肝臟炎癥程度，為再激活的早期診斷和治療提供依據(jù)。高靈敏度HBVDNA檢測可發(fā)現(xiàn)隱匿性感染，尤其對(duì)于HBsAg陰性但anti-HBc陽性患者，若HBVDNA陽性，需立即啟動(dòng)抗病毒治療。用于識(shí)別既往HBV感染，即使HBsAg陰性，anti-HBc陽性患者仍存在病毒再激活風(fēng)險(xiǎn)，需根據(jù)免疫抑制強(qiáng)度決定是否預(yù)防性治療。肝功能檢測HBVDNA檢測核心檢測項(xiàng)目（如HBsAg、anti-HBc）血清學(xué)狀態(tài)分層根據(jù)HBsAg和anti-HBc結(jié)果將患者分為高危、中危和低危人群，制定個(gè)體化預(yù)防策略。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與治療方案結(jié)合免疫抑制藥物類型、療程及劑量，評(píng)估再激活風(fēng)險(xiǎn)，決定是否啟動(dòng)預(yù)防性抗病毒治療及療程。多學(xué)科協(xié)作對(duì)于復(fù)雜病例（如器官移植、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者），需感染科、腫瘤科、風(fēng)濕免疫科等多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化防治方案。篩查陽性后續(xù)評(píng)估預(yù)防策略4.預(yù)防性抗病毒治療適應(yīng)癥高風(fēng)險(xiǎn)人群的明確界定：HBsAg陽性患者接受B細(xì)胞耗竭劑（如利妥昔單抗）或高強(qiáng)度免疫抑制治療時(shí)，再激活風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)78%，必須強(qiáng)制啟動(dòng)預(yù)防性治療。HBsAg陰性/HBcAb陽性患者若使用中等風(fēng)險(xiǎn)藥物（如蒽環(huán)類衍生物、TKIs），需根據(jù)基線病毒載量評(píng)估干預(yù)必要性。免疫抑制強(qiáng)度與療程的關(guān)鍵作用：糖皮質(zhì)激素劑量（潑尼松≥10mg/d且≥4周）直接決定預(yù)防需求，短期低劑量方案可僅監(jiān)測，而長期高劑量方案需強(qiáng)制干預(yù)。特殊治療場景的覆蓋：CAR-T細(xì)胞治療、抗IL-6藥物等新興療法因深度免疫抑制被列為高風(fēng)險(xiǎn)，無論血清學(xué)狀態(tài)均需預(yù)防性抗病毒治療。藥物選擇與方案（如恩替卡韋）優(yōu)先選擇高耐藥屏障、強(qiáng)效抑制病毒的核苷（酸）類似物，以恩替卡韋（ETV）和替諾福韋酯（TDF/TAF）為一線方案，確?？焖俳档筒《据d量并減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)。恩替卡韋的臨床優(yōu)勢：通過競爭性抑制HBVDNA聚合酶，三磷酸鹽形式對(duì)病毒聚合酶的親和力遠(yuǎn)超人體DNA聚合酶，實(shí)現(xiàn)高效選擇性抑制。耐藥率極低（初治患者5年耐藥率<1.2%），適合長期預(yù)防性使用，尤其適用于造血系統(tǒng)腫瘤等高危人群。藥物選擇與方案（如恩替卡韋）替諾福韋酯的適用場景：對(duì)拉米夫定耐藥株仍有效，骨腎安全性更優(yōu)的TAF適用于合并骨質(zhì)疏松或腎功能不全患者。需根據(jù)患者合并癥（如HIV共感染）調(diào)整劑量，避免藥物相互作用。藥物選擇與方案（如恩替卡韋）啟動(dòng)時(shí)機(jī)免疫抑制前干預(yù)：B細(xì)胞耗竭劑使用前1-2周即需啟動(dòng)抗病毒治療（如利妥昔單抗），確保藥物濃度達(dá)治療水平后再開始免疫抑制。緊急情況處理：若免疫抑制已啟動(dòng)但未預(yù)防，應(yīng)立即檢測HBVDNA并同步開始治療，無需等待結(jié)果。療程管理基礎(chǔ)療程原則：抗病毒治療需持續(xù)至免疫抑制結(jié)束后至少6個(gè)月（B細(xì)胞耗竭劑需延長至12個(gè)月），并監(jiān)測HBVDNA至陰性。特殊人群延長治療：造血干細(xì)胞移植或肝移植患者可能需終身預(yù)防，尤其當(dāng)HBsAg持續(xù)陽性或存在肝纖維化時(shí)。停藥后監(jiān)測：即使完成療程，仍需每3個(gè)月檢測ALT和HBVDNA至少1年，以捕捉遲發(fā)性再激活。治療啟動(dòng)與持續(xù)時(shí)間治療策略5.HBsAg陽性患者：無論免疫抑制強(qiáng)度如何，所有HBsAg陽性患者在啟動(dòng)免疫抑制治療前1-2周即需開始預(yù)防性抗病毒治療，以降低病毒再激活風(fēng)險(xiǎn)。HBsAg陰性/HBcAb陽性患者：若使用高風(fēng)險(xiǎn)免疫抑制劑（如B細(xì)胞消耗劑）或中劑量以上糖皮質(zhì)激素（≥10mg/d潑尼松等效）≥4周，需啟動(dòng)抗病毒治療；低風(fēng)險(xiǎn)場景可監(jiān)測HBVDNA，若陽性則治療。HBVDNA陽性無癥狀攜帶者：即使無免疫抑制治療，若檢測到高病毒載量（如>2000IU/mL）且伴有肝纖維化證據(jù)，需立即啟動(dòng)抗病毒治療以阻止疾病進(jìn)展。010203治療啟動(dòng)指征（如再激活發(fā)作）恩替卡韋（ETV）作為首選藥物，具有高耐藥基因屏障和強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制能力，推薦劑量為0.5mg/d，腎功能不全需調(diào)整劑量。艾米替諾福韋（TMF）新型核苷酸類似物，兼具高效性與安全性，尤其適用于合并HCV感染或需避免TDF相關(guān)骨腎毒性患者。特殊人群選擇孕婦優(yōu)先選用TDF/TAF/TMF；丙肝患者使用含維帕他韋方案時(shí)，避免聯(lián)用TDF（因藥物相互作用），可換用ETV或TAF。替諾福韋（TDF/TAF）TDF適用于多數(shù)患者，但需監(jiān)測腎功能；TAF（丙酚替諾福韋）腎毒性更低，適合長期使用或腎功能不全者，劑量為25mg/d。一線藥物方案支持治療與應(yīng)答評(píng)估治療期間每3-6個(gè)月檢測ALT、AST等指標(biāo)，評(píng)估肝臟炎癥活動(dòng)；若出現(xiàn)異常升高，需排查病毒突破或藥物性肝損傷。肝功能監(jiān)測采用高靈敏度PCR法（檢測下限≤10IU/mL），基線、治療3個(gè)月及之后每6個(gè)月檢測一次，確保病毒學(xué)應(yīng)答（HBVDNA未檢出）。HBVDNA動(dòng)態(tài)檢測若治療期間HBVDNA反彈，需行耐藥基因檢測，及時(shí)更換方案（如ETV耐藥換用TDF/TAF，或聯(lián)合用藥）。耐藥管理特殊人群管理6.對(duì)于接受蒽環(huán)類衍生物、B細(xì)胞消耗劑（如抗CD20單抗）等高風(fēng)險(xiǎn)抗腫瘤藥物的HBsAg陽性患者，必須在化療前1周啟動(dòng)預(yù)防性抗病毒治療（如恩替卡韋、替諾福韋）。若需緊急化療，可同步開始抗病毒治療并密切監(jiān)測HBVDNA水平。高風(fēng)險(xiǎn)化療方案預(yù)防HBsAg陰性/抗-HBc陽性患者使用中等風(fēng)險(xiǎn)藥物（如酪氨酸激酶抑制劑）時(shí)，需每1-3個(gè)月檢測HBVDNA和HBsAg，一旦陽性立即抗病毒治療；低風(fēng)險(xiǎn)方案（如抗-TNF藥物）則優(yōu)先選擇監(jiān)測策略，但合并肝病基礎(chǔ)者需個(gè)體化評(píng)估。中低風(fēng)險(xiǎn)方案監(jiān)測腫瘤患者管理器官移植前后處理移植前篩查與干預(yù)：所有擬接受實(shí)體器官或造血干細(xì)胞移植的患者需篩查HBsAg、抗-HBc及HBVDNA。HBsAg陽性者無論DNA水平均需終身抗病毒治療；HBsAg陰性/抗-HBc陽性者若接受高強(qiáng)度免疫抑制（如抗胸腺細(xì)胞球蛋白），需預(yù)防性抗病毒至少12個(gè)月。移植后監(jiān)測調(diào)整：移植后需每月監(jiān)測HBV血清學(xué)標(biāo)志物及DNA至6個(gè)月，后每3個(gè)月一次。若出現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或DNA陽性，需調(diào)整抗病毒方案（如換用強(qiáng)效藥物）并聯(lián)合肝病?？乒芾怼Ｃ庖咭种苿┓謱庸芾恚焊鶕?jù)免疫抑制強(qiáng)度分級(jí)處理，如使用高劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松≥20mg/d≥4周）的HBsAg陰性/抗-HBc陽性受者需預(yù)防性抗病毒，而低劑量短期應(yīng)用者可監(jiān)測。HIV合并感染人群策略HIV/HBV共感染者無論CD