患者信息脫敏管理制度及流程一、目的為保護(hù)患者的個(gè)人隱私和信息安全，防止患者敏感信息泄露，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，特制定本。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及患者信息處理的部門、科室和人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、信息科、行政部門等，以及與患者信息相關(guān)的各類系統(tǒng)、設(shè)備和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)介質(zhì)。三、定義1.患者信息：指醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中收集、產(chǎn)生的與患者個(gè)人相關(guān)的各種信息，包括但不限于患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、家庭住址、病歷資料、診斷結(jié)果、治療方案等。2.脫敏信息：指對(duì)患者信息進(jìn)行處理，去除或替換其中敏感部分后形成的信息，使得在不影響醫(yī)療業(yè)務(wù)正常開展的前提下，降低患者個(gè)人信息被識(shí)別和泄露的風(fēng)險(xiǎn)。3.敏感信息：指能夠直接或間接識(shí)別患者個(gè)人身份的信息，以及可能對(duì)患者權(quán)益造成重大影響的信息，如身份證號(hào)碼、銀行卡號(hào)、密碼、詳細(xì)家庭住址、基因信息等。四、管理職責(zé)1.醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)制定患者信息脫敏管理的總體政策和戰(zhàn)略方向，確保醫(yī)院的患者信息安全管理工作符合法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范的要求。提供必要的資源支持，包括人力、物力和財(cái)力，以保障患者信息脫敏管理工作的順利開展。監(jiān)督和評(píng)估患者信息脫敏管理工作的效果，及時(shí)解決管理過程中出現(xiàn)的重大問題。2.信息管理部門制定和完善患者信息脫敏管理制度、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和宣傳。負(fù)責(zé)醫(yī)院信息系統(tǒng)中患者信息脫敏功能的開發(fā)、測(cè)試和維護(hù)，確保脫敏處理的準(zhǔn)確性和有效性。定期對(duì)醫(yī)院患者信息進(jìn)行安全評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理潛在的信息安全隱患。協(xié)助其他部門處理患者信息脫敏相關(guān)的技術(shù)問題，提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。3.業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)本部門患者信息的收集、使用和管理，確保在業(yè)務(wù)操作過程中嚴(yán)格遵守患者信息脫敏管理制度和流程。對(duì)本部門員工進(jìn)行患者信息安全培訓(xùn)，提高員工的信息安全意識(shí)和保密意識(shí)。配合信息管理部門進(jìn)行患者信息脫敏工作，提供必要的業(yè)務(wù)需求和數(shù)據(jù)支持。及時(shí)向信息管理部門反饋患者信息脫敏過程中出現(xiàn)的問題和建議。4.審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)院患者信息脫敏管理工作進(jìn)行審計(jì)和監(jiān)督，檢查制度和流程的執(zhí)行情況。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為和信息安全事件進(jìn)行調(diào)查和處理，提出改進(jìn)建議和措施。跟蹤審計(jì)問題的整改情況，確保整改措施得到有效落實(shí)。五、脫敏原則1.最小化原則：僅收集和使用與醫(yī)療業(yè)務(wù)直接相關(guān)的患者信息，避免過度收集和存儲(chǔ)敏感信息。在進(jìn)行信息處理和共享時(shí)，只提供必要的脫敏信息，確保信息使用的最小化。2.準(zhǔn)確性原則：脫敏處理應(yīng)在不影響醫(yī)療業(yè)務(wù)正常開展的前提下進(jìn)行，確保脫敏后的信息能夠準(zhǔn)確反映患者的基本情況和醫(yī)療需求，不影響醫(yī)療決策和治療效果。3.不可逆原則：脫敏處理應(yīng)采用不可逆的方法，使得脫敏后的信息無法通過常規(guī)手段還原為原始敏感信息。避免因技術(shù)漏洞或操作失誤導(dǎo)致患者敏感信息被恢復(fù)。4.一致性原則：在不同的系統(tǒng)、設(shè)備和業(yè)務(wù)場(chǎng)景中，對(duì)患者信息的脫敏處理應(yīng)保持一致，確保信息的一致性和可比性。5.可追溯原則：對(duì)患者信息的脫敏處理過程應(yīng)進(jìn)行記錄和審計(jì)，確保處理過程可追溯。記錄內(nèi)容包括脫敏時(shí)間、脫敏方法、操作人員等信息，以便在出現(xiàn)問題時(shí)進(jìn)行調(diào)查和追溯。六、脫敏流程1.信息識(shí)別各業(yè)務(wù)部門在收集和使用患者信息時(shí)，應(yīng)首先對(duì)信息進(jìn)行識(shí)別，確定其中的敏感信息和非敏感信息。信息管理部門應(yīng)制定敏感信息識(shí)別規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，為業(yè)務(wù)部門提供指導(dǎo)和支持。同時(shí)，利用技術(shù)手段對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)中的患者信息進(jìn)行全面掃描和識(shí)別，標(biāo)記出敏感信息字段。2.脫敏方案制定根據(jù)患者信息的使用場(chǎng)景和安全需求，信息管理部門會(huì)同業(yè)務(wù)部門制定相應(yīng)的脫敏方案。脫敏方案應(yīng)明確脫敏方法、脫敏級(jí)別和脫敏范圍等內(nèi)容。對(duì)于不同類型的敏感信息，應(yīng)采用不同的脫敏方法。常見的脫敏方法包括替換、掩碼、加密、哈希等。例如，對(duì)于身份證號(hào)碼，可以采用掩碼的方式，只顯示前幾位和后幾位，中間部分用星號(hào)代替；對(duì)于姓名，可以采用替換的方式，用化名代替真實(shí)姓名。脫敏級(jí)別應(yīng)根據(jù)信息的敏感程度和使用場(chǎng)景進(jìn)行劃分，分為輕度脫敏、中度脫敏和重度脫敏。輕度脫敏適用于對(duì)信息安全要求較低的場(chǎng)景，如統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)展示等；中度脫敏適用于對(duì)信息安全要求較高的場(chǎng)景，如醫(yī)療研究、數(shù)據(jù)共享等；重度脫敏適用于對(duì)信息安全要求極高的場(chǎng)景，如涉及患者隱私的敏感數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和傳輸?shù)取?.脫敏處理實(shí)施信息管理部門按照脫敏方案對(duì)患者信息進(jìn)行脫敏處理。在處理過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范進(jìn)行操作，確保脫敏處理的準(zhǔn)確性和有效性。對(duì)于需要在信息系統(tǒng)中進(jìn)行脫敏處理的患者信息，信息管理部門應(yīng)開發(fā)相應(yīng)的脫敏模塊或工具，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化脫敏處理。同時(shí)，對(duì)脫敏處理過程進(jìn)行監(jiān)控和記錄，確保處理過程可追溯。對(duì)于需要人工處理的患者信息，業(yè)務(wù)部門應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)，并對(duì)處理人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。處理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守脫敏方案和操作規(guī)范，確保處理結(jié)果的準(zhǔn)確性和安全性。4.脫敏信息驗(yàn)證脫敏處理完成后，信息管理部門和業(yè)務(wù)部門應(yīng)對(duì)脫敏后的信息進(jìn)行驗(yàn)證，確保脫敏信息符合脫敏方案的要求，不影響醫(yī)療業(yè)務(wù)的正常開展。驗(yàn)證內(nèi)容包括脫敏信息的準(zhǔn)確性、完整性和可用性等方面?？梢圆捎贸闃訖z查、對(duì)比分析等方法進(jìn)行驗(yàn)證。對(duì)于驗(yàn)證過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改和重新處理。5.脫敏信息使用和共享各業(yè)務(wù)部門在使用脫敏信息時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的信息使用管理制度和相關(guān)法律法規(guī)的要求。確保脫敏信息僅用于合法的醫(yī)療業(yè)務(wù)目的，不得用于其他非授權(quán)用途。在進(jìn)行脫敏信息共享時(shí)，應(yīng)與接收方簽訂保密協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。接收方應(yīng)采取必要的安全措施，確保脫敏信息的安全和保密。同時(shí)，信息管理部門應(yīng)對(duì)共享過程進(jìn)行監(jiān)控和管理，確保共享信息的合規(guī)性和安全性。6.脫敏信息存儲(chǔ)和銷毀脫敏信息應(yīng)按照醫(yī)院的信息存儲(chǔ)管理制度進(jìn)行存儲(chǔ)。存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)具備必要的安全防護(hù)措施，如加密、訪問控制等，確保脫敏信息的安全。對(duì)于不再需要使用的脫敏信息，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)進(jìn)行記錄和審計(jì)，確保信息被徹底銷毀，無法恢復(fù)。七、監(jiān)督與評(píng)估1.定期檢查：信息管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院患者信息脫敏管理工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括制度和流程的執(zhí)行情況、脫敏處理的準(zhǔn)確性和有效性、信息使用和共享的合規(guī)性等方面。2.安全評(píng)估：定期邀請(qǐng)專業(yè)的安全評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院患者信息脫敏管理工作進(jìn)行安全評(píng)估，發(fā)現(xiàn)潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)和問題，并提出改進(jìn)建議和措施。3.應(yīng)急處理：制定患者信息脫敏管理應(yīng)急預(yù)案，明確在發(fā)生信息安全事件時(shí)的應(yīng)急處理流程和責(zé)任分工。定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)信息安全事件的能力。4.持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)監(jiān)督檢查和安全評(píng)估的結(jié)果，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)患者信息脫敏管理制度和流程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)院患者信息安全管理水平。八、違規(guī)處