根治性膀胱切除術(shù)并發(fā)癥的防治重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科何衛(wèi)陽茍欣根治性膀胱切除術(shù)膀胱癌是我國泌尿系統(tǒng)最常見和死亡率最高的惡性腫瘤。根治性全膀胱切除術(shù)(radicalcystectomy，RC)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(pelviclymphnodedissection，PLND)是侵潤性膀胱癌治療的金標準。全膀胱切除術(shù)+尿流改道手術(shù)過程復(fù)雜，并發(fā)癥較多。RC的歷史第一例RC是由德國的Bardenheuer于1887年在科隆完成；術(shù)后數(shù)天死于嚴重的感染和腎功能衰竭。此后嚴重并發(fā)癥長期阻礙該手術(shù)的開展，1990年以前，RC的死亡率2.4%-15%。最近20年，盡管外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高以及麻醉管理的改善，死亡率降至0-3.9%，然而，并發(fā)癥依然保持11%-68%。降低RC的并發(fā)癥包括術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后多種因素術(shù)前因素：糾正患者的一般情況、腸道準備、抗凝治療、抗生素的應(yīng)用、合理化營養(yǎng)、患者的術(shù)前教育、老年患者術(shù)前的認知檢測術(shù)中因素：降低失血和輸血、外科技術(shù)、腸吻合、輸尿管吻合、麻醉選擇。術(shù)后因素：早期下床、物理治療、早期拔出胃管、盡早口服補充營養(yǎng)、限制腸外營養(yǎng)的使用、促胃腸動力藥物的應(yīng)用。術(shù)前因素--糾正患者術(shù)前的器官功能不全對于上尿路梗阻造成腎功能不全者或腎功能衰竭者術(shù)前要行腎造瘺引流改善腎功能。因為圍手術(shù)期腎功能衰竭是患者死亡的重要原因。謹慎仔細的術(shù)前的心肺功能檢測以及麻醉評估可以降低膀胱根治性手術(shù)的術(shù)后死亡率。

GuptaNP,etal.JUrol2007;178:1206–1211.HollenbeckBK,etal.JUrol2005;174:1231–1237.術(shù)前因素--腸道準備全膀胱切除術(shù)前腸道準備最初在1977年由Freiha等提出,并一直作為專業(yè)經(jīng)典.術(shù)前機械性腸道準備(MBP)是RC傳統(tǒng)術(shù)前準備的標準，其主要目的是減少腸吻合口瘺、切口感染以及腹腔感染膿腫的發(fā)生。目前越來越多的研究表明:機械性腸道準備并不能減少上述并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前因素--腸道準備

Hashad等的研究表明：標準的3天腸道準備與僅術(shù)前晚禁食的兩組病例比較，腸道準備組與非準備組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為65%和45%。Shafii等比較兩組病例（一組22例為RC+回腸輸出道；另一組64例為RC+回腸輸出道+3天的抗生素+4天MBP），結(jié)果顯示：未行腸道準備的病例住院時間明顯縮短，腸梗阻的發(fā)生率也明顯降低。

ShafiiM,etal.IsInt.200289(9):879-81.

Hashadetal.BJUInt.2012Dec;10(11PtC):E1109-13.術(shù)前因素--靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓引起肺栓塞是RC的重要非手術(shù)死亡因素。目前普通外科的大樣本隨機對照研究以及Meta分析推薦：術(shù)前應(yīng)給予抗凝劑應(yīng)用預(yù)防靜脈血栓。一般推薦術(shù)前1-2小時應(yīng)用低分子肝素0.5U，術(shù)后1周每天2-3次，可以有效的降低血栓的發(fā)生率。

GeertsWH,etal.

Chest2008;133:381S–453S.

術(shù)前因素--靜脈血栓預(yù)防Cle′mentC通過583例RC患者研究表明，即使應(yīng)用肝素抗凝治療以及間斷氣壓治療，泌尿系腫瘤手術(shù)術(shù)后7天內(nèi)深靜脈血栓形成率約為7.4%（其中92%沒有臨床癥狀），肺栓塞12例（2.2%），其中4例致患者死亡。經(jīng)多因素分析，RC是術(shù)后深靜脈血栓形成的獨立因素。

Cle′mentC,et.al.JUrol2011;186:2293–2297.術(shù)前因素--靜脈血栓預(yù)防由于膀胱癌手術(shù)存在DVT的高風(fēng)險。推薦RC應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防DVT措施,包括間斷下肢氣壓治療以及應(yīng)用小劑量低分子肝素，以降低DVT以及肺動脈栓塞的風(fēng)險。術(shù)前因素--腸外抗生素應(yīng)用RC圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用目前已成為防止外科感染的標準措施。然而抗生素劑型的選擇以及用藥時間目前尚沒有統(tǒng)一的標準.Tanaka等在RC圍手術(shù)期應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦抗感染,總的感染率約為20%,其中5.7%為外科手術(shù)部位感染。但沒有發(fā)現(xiàn)嚴重的肺部感染以及菌血癥以及敗血癥的發(fā)生.TanakaK,etal.JInfectChemother2012;18:179–189.術(shù)前因素--腸外抗生素應(yīng)用2012AUA推薦RC圍手術(shù)期應(yīng)用2代或3代頭孢類抗生素，一般持續(xù)時間24h或更短。不鼓勵延長應(yīng)用抗生素，以免導(dǎo)致細菌耐藥或細菌性腸炎。術(shù)前因素--營養(yǎng)狀態(tài)據(jù)統(tǒng)計,術(shù)前約有19%的膀胱癌患者存在營養(yǎng)不良狀態(tài)(如白蛋白低于3.5g/ml;BMI小于18.5kg/m2或術(shù)前體重減輕5%)。多因素分析研究表明,術(shù)前營養(yǎng)不良是術(shù)后90天內(nèi)患者死亡的重要預(yù)測因子。GreggJR,etal.JUrol2011;185:90–96.術(shù)前因素--營養(yǎng)狀態(tài)Lambert等回顧性研究表明:低蛋白血癥組患者RC術(shù)后并發(fā)癥與蛋白正常組比較,并發(fā)癥分別為87%vs65%;p=0.014術(shù)前的營養(yǎng)支持可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率.

LambertJW,etal.Urology2013;81:587–592.術(shù)中因素-失血Linder分析2060例RC的患者,圍手術(shù)期輸血約62%,同時經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期輸血與術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)/腫瘤相關(guān)性死亡以及多種原因?qū)е碌乃劳鍪录@著相關(guān)。術(shù)中血管解剖以及仔細操作可以減少出血.新型止血器械如LigaSure相對于傳統(tǒng)的結(jié)扎止血可以明顯較少術(shù)中出血以及輸血的比例.

LinderBJ,etal.EurUrol2013;63:839–845.術(shù)中因素-腸吻合術(shù)中因素-腸吻合術(shù)畢,應(yīng)常規(guī)應(yīng)用大網(wǎng)膜包裹腸吻合部位,不僅可以局限可能存在的腸瘺;而且可以與尿流改道隔開,以防糞尿合流。大量數(shù)據(jù)表明:銅綠假單胞菌感染可以顯著增加腸瘺的風(fēng)險,因為其釋放的毒素可以降解腸壁的膠原蛋白,破壞腸壁的完整性。OlivasAD,etal.PLoSOne2012;7:e44326術(shù)中因素-輸尿管吻合適當?shù)慕M織處理/輸尿管周圍血管的保護/避免熱能聯(lián)合損傷/均可以減少輸尿管膀胱吻合的并發(fā)癥.目前關(guān)于是否留置支架管還存在一定的爭議.Mullins等通過對比研究發(fā)現(xiàn),留置支架管與非留置支架管組,輸尿管膀胱吻合口狹窄的發(fā)生率無顯著差異,但留置支架管可以減低麻痹性腸梗阻的發(fā)生率.

MullinsJK,etal.UrolInt2012;88:66–70.術(shù)中因素-輸尿管吻合Mattei等的研究也得出類似的結(jié)果,留置支架管可以減少上尿路的積水/促進腸功能的恢復(fù)以及防止酸中毒等.多項研究表明,抗返流組的吻合口狹窄率明顯增加.輸尿管膀胱連續(xù)縫合狹窄率要高于間斷縫合組.

MatteiA,etal.JUrol2008;179:582–586.AndersonCB,etal.JUrol2013;189:541–547.PantuckAJ,etal.JUrol2000;163:450–455.術(shù)后因素-一般原則早期下床活動可以減少下肢深靜脈血栓形成以及麻痹性腸梗阻等。肺功能鍛煉可以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生.另外,"快速恢復(fù)程序"可以顯著加快患者的恢復(fù):它包括:術(shù)后24h進食，術(shù)后數(shù)小時下床活動，術(shù)前不行腸道準備，術(shù)后不留置胃管，術(shù)后不應(yīng)用抗生素，術(shù)后盡量減少鎮(zhèn)痛藥的使用.術(shù)后因素-留置胃管留置胃管:胃管可能有助于術(shù)中胃腸減壓.傳統(tǒng)術(shù)后留置胃管主要目的是預(yù)防并發(fā)癥如惡心/嘔吐/胃內(nèi)容物吸收/吻合口瘺/以及傷口裂開等.一份超過4000例患者的Meta分析顯示，術(shù)后常規(guī)留置胃管對預(yù)防腸梗阻價值有限（建議僅治療性應(yīng)用），而且可能增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率.另一份超過6000例患者的Meta分析結(jié)果顯示24h拔除胃管和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管兩組患者腸梗阻的發(fā)生率沒有顯著差別.而且,早期拔除胃管組患者的胃腸功能恢復(fù)更快(p<0.00001),肺部并發(fā)癥顯著減少(p=0.01).

CheathamML,el.AnnalsofSurgery1995;221:469–76.

MaffezziniM,etal.SurgOncol.2008,17(1):41-8.

NelsonR,etal.CochraneDatabaseSystRev.2007,18;(3):CD004929.術(shù)后因素-營養(yǎng)術(shù)后營養(yǎng)失調(diào)可以導(dǎo)致麻痹性腸梗阻的發(fā)生.早期的術(shù)后(腸外或腸內(nèi))營養(yǎng)支持可以降低感染發(fā)生率/促進傷口愈合以及促進腸道功能的恢復(fù).研究表明:咀嚼口香糖可以刺激腸道蠕動而使胃腸功能的恢復(fù)加快.Roth等的研究表明:TPN組與口服組比較,并發(fā)癥顯著升高(69%vs49%),而且其感染的并發(fā)癥也顯著升高.

LoboDN,etal.TheLancet2002;359:1812–8.

A.S.P.E.NBoardofDirectorsandtheClinicalGuidelinesTaskForce.JournalofParenteralandEnteralNutrition2002;26(Suppl.):1SA–138SA.

ChoiH,etal..Urology.2011,77(4):884-90.術(shù)后因素-愛維莫潘愛維莫潘(Alvimopan)是FDA唯一批準的用于腸切除后促進腸道功能恢復(fù)的藥物.愛維莫潘是阿片類受體阻滯劑.Vora等比較膀胱癌術(shù)后愛維莫潘組和非愛維莫潘組的結(jié)果顯示:愛維莫潘組腸蠕動恢復(fù)時間/進食恢復(fù)時間/住院時間/以及麻痹性腸梗阻發(fā)生率均優(yōu)于非藥物組.2013AUA會議報