中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(2025版)患者安全條核心目標與54項實施細則患者安全目標以“減少醫(yī)療風(fēng)險、保障患者安全”為核心，圍繞八大核心方向展開具體實施要求，涵蓋54項細化操作規(guī)范。第一方向聚焦患者身份準確識別，要求在各項診療操作前、中、后全程實施身份核對。實施細則包括：至少使用兩種非重復(fù)的身份標識（如姓名+住院號、姓名+出生日期），禁止僅以房間號或床號作為唯一標識；對無法自述身份的患者（如昏迷、兒童、語言障礙者），需核對陪送人員提供的身份信息并在病歷中記錄；手術(shù)、有創(chuàng)操作、輸血、特殊檢查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)需雙人核對，其中輸血時需核對患者姓名、血型、血袋編號、交叉配血結(jié)果等六項信息；信息系統(tǒng)需設(shè)置身份核對強制提醒功能，電子病歷中需完整記錄每次核對的時間、人員及結(jié)果；急診患者轉(zhuǎn)運時需攜帶身份標識卡，交接雙方需共同確認身份信息一致性。第二方向強化用藥安全管理，覆蓋藥品全流程風(fēng)險控制。細則包含：建立高警示藥品（如化療藥物、胰島素、抗凝劑）專用目錄及標識系統(tǒng)，存放區(qū)域需與普通藥品分區(qū)并設(shè)置醒目標識；醫(yī)囑開具時需注明藥品名稱、劑量、給藥途徑、頻次，禁止使用模糊術(shù)語（如“必要時”需明確觸發(fā)條件）；護士執(zhí)行用藥前需核對醫(yī)囑與藥品信息，對疑問醫(yī)囑必須暫停執(zhí)行并雙人核查；靜脈用藥配置需在符合條件的環(huán)境中進行，配置后標注配置時間、有效期及配置者；患者出院帶藥需進行用藥指導(dǎo)，包括藥物名稱、用法、劑量、儲存方式及常見不良反應(yīng)，指導(dǎo)過程需記錄并由患者或家屬確認；建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機制，發(fā)生疑似不良反應(yīng)時立即停藥，保留藥品及包裝，2小時內(nèi)向藥學(xué)部門報告并記錄處理過程。第三方向規(guī)范手術(shù)安全核查，貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全階段。實施要求包括：術(shù)前1日由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士共同完成手術(shù)部位標記，標記需清晰且與患者體位一致（如側(cè)臥位手術(shù)需標記兩側(cè)）；手術(shù)開始前執(zhí)行“暫?！背绦颍焦餐藢颊呱矸?、手術(shù)方式、手術(shù)部位、麻醉方式及關(guān)鍵器械準備情況，核對結(jié)果需記錄在核查表中；術(shù)中變更手術(shù)方案時，主刀醫(yī)生需向患者或家屬說明并簽署知情同意書，緊急情況下可先處理但術(shù)后24小時內(nèi)補簽；術(shù)后患者轉(zhuǎn)運前需確認生命體征穩(wěn)定，交接內(nèi)容包括手術(shù)方式、術(shù)中情況、引流管狀態(tài)、用藥及特殊注意事項，交接雙方在轉(zhuǎn)運記錄單上簽字確認；建立手術(shù)安全事件報告制度，對手術(shù)部位錯誤、器械遺留等事件需48小時內(nèi)進行根本原因分析并制定改進措施。第四方向加強醫(yī)院感染防控，重點管控高風(fēng)險環(huán)節(jié)。細則明確：接觸患者血液、體液、黏膜時必須戴手套，接觸不同患者或同一患者不同部位后需更換手套并洗手；手術(shù)切口、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等部位需每日評估感染風(fēng)險，中心靜脈導(dǎo)管置管后24小時內(nèi)更換敷料，之后每72小時更換或潮濕時及時更換；多重耐藥菌感染者需采取接觸隔離措施，病房設(shè)置專用醫(yī)療用品，醫(yī)護人員接觸后需使用含醇手消劑消毒；內(nèi)鏡清洗消毒需遵循“一人一用一消毒/滅菌”原則，軟式內(nèi)鏡使用后需在30分鐘內(nèi)清洗，采用全自動清洗消毒機并記錄每次清洗的時間、溫度及消毒劑濃度；新生兒室、ICU等重點科室需每日進行空氣、物體表面微生物監(jiān)測，菌落數(shù)超標時立即查找原因并整改。第五方向防范跌倒/墜床等意外事件，實施動態(tài)風(fēng)險評估與干預(yù)。具體要求：患者入院后2小時內(nèi)完成跌倒風(fēng)險評估（使用Morse量表等工具），高風(fēng)險患者（評分≥45分）在床頭懸掛警示標識；對高風(fēng)險患者制定個性化防護措施，如加用床欄、提供防滑鞋、夜間開啟地?zé)簦袆硬槐阏咝栌腥伺阃?；護士每4小時評估患者風(fēng)險變化，病情變化（如使用鎮(zhèn)靜劑、血壓波動）時立即重新評估；環(huán)境方面，病房走廊需安裝扶手，地面保持干燥無障礙物，衛(wèi)生間設(shè)置防滑墊和緊急呼叫按鈕；發(fā)生跌倒事件后，需在30分鐘內(nèi)評估患者損傷情況，記錄跌倒時間、地點、原因及處理措施，72小時內(nèi)組織多學(xué)科討論改進防護方案。第六方向優(yōu)化危急值報告與處理流程，確保關(guān)鍵指標及時干預(yù)。實施細則包括：各科室根據(jù)患者類型（如成人、兒童、ICU）制定個性化危急值項目及范圍（如成人血鉀＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/L），目錄需經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量委員會審核并定期更新；檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后，需在10分鐘內(nèi)電話通知臨床科室，記錄通知時間、接聽人員及復(fù)述內(nèi)容，同時發(fā)送電子報告；臨床科室接聽人員需復(fù)述危急值內(nèi)容，確認無誤后15分鐘內(nèi)到達患者床旁評估，30分鐘內(nèi)采取干預(yù)措施（如調(diào)整用藥、緊急處理）；危急值處理過程需在電子病歷中詳細記錄，包括接收時間、評估結(jié)果、干預(yù)措施及效果；每月對危急值報告及時率、處理規(guī)范率進行統(tǒng)計分析，未達標項目需制定改進計劃。第七方向保障病歷與信息安全，防止數(shù)據(jù)泄露與錯誤。具體要求：電子病歷需設(shè)置訪問權(quán)限控制，醫(yī)生、護士、藥師根據(jù)職責(zé)分配不同級別的查看和修改權(quán)限，修改時需保留原記錄并標注修改人及時間；患者隱私信息（如身份證號、聯(lián)系方式）在病歷中需部分隱藏（如身份證號顯示前6位和后4位），對外提供病歷復(fù)印件時需經(jīng)患者或授權(quán)人簽字同意；信息系統(tǒng)需每日自動備份電子病歷數(shù)據(jù)，備份數(shù)據(jù)存儲于離線設(shè)備并定期測試恢復(fù)功能；發(fā)現(xiàn)病歷信息錯誤時，需由原記錄人在24小時內(nèi)修改并注明原因，非原記錄人不得修改；建立信息安全事件應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生數(shù)據(jù)泄露或系統(tǒng)故障時，需在1小時內(nèi)啟動應(yīng)急流程，48小時內(nèi)向醫(yī)院信息管理部門報告并采取補救措施。第八方向提升醫(yī)護溝通有效性，減少因溝通不暢導(dǎo)致的風(fēng)險。實施細則包括：采用標準化溝通工具（如SBAR模式：現(xiàn)狀背景評估建議）進行交接班，內(nèi)容需涵蓋患者病情、治療進展、特殊注意事項；醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)述確認（如“醫(yī)囑為10mg地塞米松靜脈注射，確認無誤”），執(zhí)行后30分鐘內(nèi)補錄電子醫(yī)囑并由醫(yī)生簽名；多學(xué)科會診時，主診醫(yī)生需提前24小時提交會診申請（包括患者病情、檢查結(jié)果、需要解決的問題），參會人員需攜帶相關(guān)資料并在會診后24小時內(nèi)提交書面意見；手術(shù)團隊術(shù)前需進行簡短溝通（“時間out”），明確各自職責(zé)（如麻醉醫(yī)生負責(zé)生命體征，護士負責(zé)器械準備）；患者病情變化時，護士需在5分鐘內(nèi)通知主管醫(yī)生，若醫(yī)生未及時響應(yīng)，需逐級向上級醫(yī)生報告直至處理。所有實施細則均要求