衛(wèi)生院醫(yī)?；鸸芾碇贫确段牡谝徽驴倓t第一條為規(guī)范××鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保基金使用行為，保障參保人合法權益，維護基金安全完整，依據《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》及省、市、縣配套文件，結合本院實際，制定本制度。第二條本制度所稱醫(yī)?；?，指由醫(yī)療保障經辦機構撥付的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、大病保險等財政專戶管理的專項資金。第三條本院對醫(yī)保基金實行“統(tǒng)一領導、分級負責、崗位制衡、全程留痕、閉環(huán)管理”原則，確?！懊恳环只鸲加胸熑稳恕⒚恳还P支出都有痕跡、每一次違規(guī)都有問責”。第二章組織體系與職責第四條成立醫(yī)?；鸸芾砦瘑T會（以下簡稱“基金委”），院長任主任，分管副院長任副主任，成員由醫(yī)保辦、財務科、醫(yī)務科、護理部、藥劑科、信息科、審計科、紀檢室負責人組成?；鹞吭抡匍_一次例會，遇重大異常支出可臨時召集。第五條醫(yī)保辦為日常執(zhí)行機構，設置“稽核崗”“支付崗”“分析崗”“申訴崗”四類專業(yè)崗位，實行AB角互補，任何業(yè)務至少兩人知曉、一人操作、一人復核。第六條財務科設立“醫(yī)保基金專賬”，按險種、按年度、按項目分賬核算，月末與醫(yī)保辦、信息科三方對賬，差異大于萬分之一的必須出具書面說明并報基金委審議。第七條醫(yī)務科負責臨床路徑、診療規(guī)范、合理用藥、高值耗材使用的技術審核；護理部負責護理項目與計費一致性抽查；藥劑科負責帶量采購、集中議價、處方點評；信息科負責數(shù)據鏡像、日志封存、權限分級；審計科每季度對基金使用進行穿行測試；紀檢室對投訴舉報即接即辦，48小時內給出初步處理意見。第三章預算與額度管理第八條每年10月，醫(yī)保辦牽頭編制下一年度基金支出預算，采用“零基預算+滾動預測”方法，分門診、住院、慢病、中醫(yī)、日間手術、檢查檢驗六大類細化到科室、病種、項目。第九條預算指標實行“紅、黃、綠”三色預警：當月支出進度低于時間進度80%亮綠燈，80%—95%亮黃燈，超過95%亮紅燈。紅燈科室暫停新增醫(yī)保病人收治，直至整改達標。第十條對縣醫(yī)保局下達的總額控制指標，本院實行“階梯式責任分擔”：（一）指標內結余，按財政規(guī)定留用60%，其中30%用于科室績效，30%用于醫(yī)院事業(yè)發(fā)展；（二）超指標5%以內，超支部分由醫(yī)院與科室按7:3分擔；（三）超指標5%—10%，超支部分按5:5分擔；（四）超指標10%以上，超支部分全部由科室承擔，且取消該科室當年評優(yōu)資格。第四章診療服務與計費控制第十一條門診統(tǒng)籌實行“人頭包干+點數(shù)法”，對同一參保人年度內就診次數(shù)、費用進行排序，前5%的高頻高額人員由醫(yī)保辦、醫(yī)務科、家庭醫(yī)生團隊聯(lián)合制定個性化管理方案，必要時啟動健康干預。第十二條住院服務嚴格執(zhí)行“三合理一規(guī)范”：合理收治、合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費。入院24小時內完成病種分值測算，測算結果與臨床路徑符合度低于90%的，系統(tǒng)自動預警至科主任和醫(yī)保辦。第十三條高值耗材實行“一物一碼”掃碼出庫，術中醫(yī)護雙人核對，術后剩余即時退庫，退庫率低于95%的科室，按差額的3倍扣減科室績效。第十四條檢驗、影像、超聲項目實行“陽性率”考核，月度陽性率低于同級同類醫(yī)院均值10個百分點以上的，按項目收入5%扣減科室績效，并在周會通報。第十五條抗菌藥物使用強度（DDDs）控制在國家通報值90%以下；I類切口手術預防用藥率不超過30%，用藥時間不超過24小時；違反上述指標每例扣減主管醫(yī)師績效500元，同時暫停其抗菌藥物處方權1個月。第五章支付與對賬管理第十六條醫(yī)保結算清單采取“一日一清、三日一審、七日一撥”機制：（一）每日0時，信息科自動抓取前一日就診數(shù)據，生成清單；（二）第三日，醫(yī)保辦完成病種分值、材料比對、異常費用初審；（三）第七日，財務科確認發(fā)票、隨貨同行單、合同、出入庫單“四單匹配”后提交醫(yī)保中心申請撥付。第十七條對賬差異分四類處理：（1）10元以內，由醫(yī)保辦直接調整；（2）10—100元，報財務科復核后調整；（3）100—1000元，報基金委主任審批；（4）1000元以上，須書面報告縣醫(yī)保中心，并在院內公示5個工作日。第十八條建立“預付金池”制度，對急危重癥、孕產婦、兒童等需即時救治的病例，經科主任、醫(yī)保辦、總值班主任三方簽字，可先行墊付，72小時內補辦審批，墊付款從科室下月額度中扣回。第六章藥品、耗材與采購管理第十九條藥品采購嚴格執(zhí)行省級集中采購平臺掛網價格，對同一通用名不同廠牌設置“價差率”紅線，價差率=（最高中標價－最低中標價）/最低中標價，超過15%的需由藥劑科提交書面說明，基金委審議后方可采購。第二十條耗材采購實行“兩票制+電子發(fā)票”驗真，驗真通過率須達100%。對骨科、心內、介入等高風險耗材，建立“術前告知—術中拍照—術后追溯”閉環(huán)，照片、條碼、批號、有效期、醫(yī)保編碼五要素缺一即視為違規(guī)使用，按貨值金額2倍扣款。第二十一條帶量采購約定采購量完成率低于90%的品規(guī)，次年減少該品規(guī)20%采購計劃，并約談供應商；完成率高于110%的，優(yōu)先續(xù)約，并在回款周期上給予縮短10個工作日的優(yōu)惠。第七章信息系統(tǒng)和數(shù)據安全第二十二條醫(yī)保信息系統(tǒng)實行“三員分立”：系統(tǒng)管理員、安全管理員、審計管理員，由不同科室人員擔任，任何一人不得同時擁有兩項權限。第二十三條建立“雙活數(shù)據中心”，主服務器與備份服務器物理隔離，RPO≤15秒，RTO≤5分鐘，每月進行一次災備演練，演練失敗率高于5%即扣減信息科當月績效10%。第二十四條敏感字段（身份證號、醫(yī)?？ㄌ?、疾病診斷、費用明細）采用國密SM4加密，密鑰由縣醫(yī)保中心統(tǒng)一發(fā)放，每季度更換一次；未經審批導出數(shù)據，一經發(fā)現(xiàn)，責任人調離崗位并取消當年評優(yōu)。第二十五條建立“異常費用大數(shù)據模型”，對同一人7日內重復住院、30日內分解住院、住院期間同時發(fā)生門診慢特病結算、單次住院耗材占比超50%等18類場景自動攔截，攔截案例24小時內人工復核，復核不通過的立即中止醫(yī)保聯(lián)網結算并上報縣醫(yī)保中心。第八章內控稽核與風險防控第二十六條實行“三級稽核”：（一）一級：臨床科室兼職醫(yī)保聯(lián)絡員每日自查，填寫《每日醫(yī)?；鹗褂米圆楸怼?；（二）二級：醫(yī)保辦每周隨機抽取5%病例進行專項稽核，發(fā)現(xiàn)問題下發(fā)《稽核建議書》，科室3日內書面反饋；（三）三級：審計科聯(lián)合紀檢室每季度開展一次飛行檢查，檢查前30分鐘通知，現(xiàn)場封存病歷、發(fā)票、電腦、耗材包裝盒，檢查結果納入科主任年度考核，占比30%。第二十七條建立“醫(yī)?；痫L險地圖”，將風險點分為紅色（不可接受）、橙色（重大）、黃色（中等）、藍色（一般）四級，對應處置時限分別為立即、24小時、3日、7日；風險地圖每季度更新一次，并在中層干部例會通報。第二十八條對異常收費實行“紅黃牌”制度：（一）同一醫(yī)務人員12個月內出現(xiàn)2例違規(guī)，亮黃牌，扣減績效2000元，強制離崗培訓7天；（二）出現(xiàn)3例及以上或金額累計超過1萬元，亮紅牌，暫停醫(yī)保處方權3個月，取消當年評優(yōu)評先、職稱晉升資格，并視情節(jié)移交縣醫(yī)保中心處理。第九章績效考核與激勵約束第二十九條將醫(yī)?；鹗褂眯始{入績效分配核心指標，權重不低于40%，具體包括：1.人均住院費用增長率（10分）；2.平均住院日（8分）；3.30日內非計劃再住院率（7分）；4.門診人次人頭比（5分）；5.基本藥物使用占比（5分）；6.高值耗材占比（5分）。第三十條對年度基金結余且考核得分前3名的科室，按結余資金8%給予額外獎勵，其中科主任分配比例不超過30%，其余由科室自主分配；對連續(xù)兩次排名末位的科室，科主任誡勉談話，第三年仍未改善的，啟動組織調整程序。第三十一條設立“醫(yī)?；鸢踩劇?，對主動舉報違規(guī)并經查實的本院職工，按追回金額10%給予獎勵，單筆最高不超過5萬元；對外部人員舉報并經查實的，按8%給予獎勵，同一案件合計獎勵不超過10萬元。第十章投訴舉報與爭議處理第三十二條建立“7×24小時”投訴渠道，在門診大廳、住院部、公眾號、官網顯著位置公示舉報電話、郵箱、微信小程序二維碼，確保投訴受理率100%。第三十三條投訴處理實行“137”時限：（一）1個工作日內完成初步核實并告知投訴人是否受理；（二）3個工作日內完成調查取證；（三）7個工作日內出具處理結果并反饋，特殊情況經基金委批準可延長3日。第三十四條對涉及基金安全的重大投訴，啟動“多部門聯(lián)合調查”機制，醫(yī)保辦牽頭，紀檢、審計、醫(yī)務、信息、財務五部門同步介入，必要時邀請縣醫(yī)保中心、第三方會計師事務所參與，調查結果在院內公示5個工作日。第十一章培訓與文化建設第三十五條建立“醫(yī)保學院”線上學習平臺，全院職工每年度在線學習不少于20學時，其中基金監(jiān)管課程不少于8學時，未達標人員暫停醫(yī)保權限，直至補學完成。第三十六條每季度舉辦一次“醫(yī)保知識擂臺賽”，將DRG/DIP支付、病案首頁填寫、耗材編碼、醫(yī)保飛行檢查案例融入競賽，成績與科室績效掛鉤，前3名分別獎勵5000、3000、2000元。第三十七條打造“清廉醫(yī)保”文化長廊，設置“基金安全紅黑板”，每月公布正反典型案例；對連續(xù)三年無違規(guī)的科室授予“醫(yī)保安全示范科室”流動紅旗，并在年度職工大會公開表彰。第十二章應急處理與預案第三十八條建立醫(yī)?；鹜话l(fā)風險應急預案，分為Ⅰ級（特別重大）、Ⅱ級（重大）、Ⅲ級（較大）三級，對應啟動條件、響應流程、資金調劑、人員調配、對外報告時限在預案中逐一列明。第三十九條出現(xiàn)信息系統(tǒng)故障導致無法上傳結算數(shù)據時，立即切換至應急服務器，同時手工備案，故障超過2