手術(shù)安全制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《手術(shù)安全檢查表》及XX集團(tuán)母公司關(guān)于安全生產(chǎn)與風(fēng)險(xiǎn)防控的總體要求，并基于公司加強(qiáng)手術(shù)安全管理、規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)部需求制定。制度旨在通過(guò)明確管理職責(zé)、細(xì)化操作標(biāo)準(zhǔn)、完善運(yùn)行機(jī)制，有效防范手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，維護(hù)醫(yī)療秩序，促進(jìn)公司醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)化、規(guī)范化發(fā)展。第二條本制度適用于公司所有醫(yī)療科室、手術(shù)中心、麻醉科及相關(guān)輔助部門(mén)，涵蓋所有涉及手術(shù)操作的醫(yī)療活動(dòng)，包括但不限于門(mén)診手術(shù)、急診手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、植入手術(shù)等。同時(shí)，適用于公司全體醫(yī)務(wù)人員、管理人員及參與手術(shù)過(guò)程的其他工作人員，確保各層級(jí)、各環(huán)節(jié)均符合手術(shù)安全管理的統(tǒng)一要求。第三條本制度中下列術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）“手術(shù)專項(xiàng)管理”指公司圍繞手術(shù)安全目標(biāo)，建立的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、管控、處置與持續(xù)改進(jìn)的管理體系，包括組織架構(gòu)、職責(zé)分工、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容的整體安排。（二）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”指在手術(shù)過(guò)程中可能對(duì)患者生命健康、組織功能、心理狀態(tài)等產(chǎn)生不良影響的潛在因素，包括技術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)、器械設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)、患者因素風(fēng)險(xiǎn)、圍手術(shù)期管理風(fēng)險(xiǎn)等。（三）“手術(shù)合規(guī)”指手術(shù)活動(dòng)必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、診療指南及公司內(nèi)部管理制度，確保醫(yī)療行為的合法性、合理性及安全性。第四條手術(shù)專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）“全面覆蓋”原則：手術(shù)安全管理覆蓋手術(shù)全流程，包括術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作、術(shù)后管理及并發(fā)癥處理等環(huán)節(jié)，確保無(wú)死角、無(wú)遺漏。（二）“責(zé)任到人”原則：明確各層級(jí)、各部門(mén)及個(gè)人的管理職責(zé)與操作責(zé)任，建立責(zé)任追溯機(jī)制，確保風(fēng)險(xiǎn)防控壓力有效傳導(dǎo)。（三）“風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向”原則：以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為重點(diǎn)防控對(duì)象，通過(guò)科學(xué)評(píng)估、分級(jí)管控，優(yōu)先處理高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，提升管理效能。（四）“持續(xù)改進(jìn)”原則：定期對(duì)手術(shù)安全管理情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合內(nèi)外部審計(jì)結(jié)果、患者反饋、行業(yè)動(dòng)態(tài)等，優(yōu)化管理流程，提升制度適用性。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)公司手術(shù)安全管理工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)最終決策與管理責(zé)任；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為公司手術(shù)安全管理的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體組織、協(xié)調(diào)與監(jiān)督工作，確保制度有效執(zhí)行。第六條公司設(shè)立手術(shù)安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，作為手術(shù)安全專項(xiàng)管理的決策與協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。領(lǐng)導(dǎo)小組由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手術(shù)中心、麻醉科、設(shè)備科、院感科等部門(mén)負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌公司手術(shù)安全管理工作的頂層設(shè)計(jì)，制定年度管理計(jì)劃。（二）審批重大手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)防控方案及應(yīng)急預(yù)案。（三）協(xié)調(diào)跨部門(mén)手術(shù)安全事件處置，監(jiān)督整改措施的落實(shí)。（四）定期聽(tīng)取手術(shù)安全管理工作匯報(bào)，研究解決突出問(wèn)題。第七條各部門(mén)在手術(shù)安全管理中承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)，具體分工如下：（一）醫(yī)務(wù)科作為手術(shù)專項(xiàng)管理的牽頭部門(mén)，負(fù)責(zé)：1.組織制定、修訂手術(shù)安全管理制度及操作規(guī)程。2.指導(dǎo)各科室開(kāi)展手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，審核高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)審批流程。3.負(fù)責(zé)手術(shù)安全培訓(xùn)與考核，提升醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與操作能力。4.監(jiān)督手術(shù)安全檢查表的規(guī)范使用，統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)安全事件。（二）護(hù)理部作為專責(zé)部門(mén)，負(fù)責(zé)：1.制定手術(shù)護(hù)理安全規(guī)范，審核手術(shù)護(hù)理流程的合規(guī)性。2.組織手術(shù)室安全管理培訓(xùn)，監(jiān)督無(wú)菌操作、患者身份核對(duì)的執(zhí)行情況。3.參與手術(shù)不良事件調(diào)查，提出改進(jìn)建議。（三）手術(shù)中心、麻醉科作為業(yè)務(wù)部門(mén)，負(fù)責(zé)：1.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)預(yù)約、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)、術(shù)后交接等環(huán)節(jié)的安全標(biāo)準(zhǔn)。2.負(fù)責(zé)手術(shù)設(shè)備、麻醉設(shè)備的日常維護(hù)與安全檢查，確保運(yùn)行正常。3.建立手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)上報(bào)異常情況。（四）設(shè)備科作為支持部門(mén)，負(fù)責(zé)：1.保障手術(shù)相關(guān)設(shè)備、器械的供應(yīng)與質(zhì)量，定期開(kāi)展設(shè)備安全評(píng)估。2.參與手術(shù)安全事件中設(shè)備因素的調(diào)查，提出改進(jìn)措施。（五）院感科作為專責(zé)部門(mén)，負(fù)責(zé)：1.制定手術(shù)部位感染防控措施，監(jiān)督消毒隔離制度的執(zhí)行。2.參與手術(shù)感染事件的調(diào)查，提出改進(jìn)建議。第八條各科室負(fù)責(zé)人為本科室手術(shù)安全管理的第一責(zé)任人，承擔(dān)本科室手術(shù)安全管理的直接責(zé)任，具體包括：（一）組織本科室人員學(xué)習(xí)手術(shù)安全管理制度，確保人人知曉并遵守。（二）開(kāi)展本科室手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的預(yù)案制定。（三）監(jiān)督手術(shù)安全檢查表的逐項(xiàng)落實(shí)，確保無(wú)遺漏、無(wú)偏差。（四）及時(shí)上報(bào)手術(shù)安全事件，配合公司調(diào)查處置。第九條基層執(zhí)行崗位（如手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士、器械護(hù)士等）承擔(dān)手術(shù)安全操作的直接責(zé)任，必須做到：（一）嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，不擅自更改手術(shù)方案或技術(shù)路徑。（二）認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全檢查表，對(duì)“患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式”等關(guān)鍵信息進(jìn)行反復(fù)核對(duì)。（三）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)上報(bào)，不隱瞞、不拖延。（四）術(shù)后認(rèn)真填寫(xiě)手術(shù)記錄，確保護(hù)理與醫(yī)囑的連續(xù)性。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十條手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)管理手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是手術(shù)安全管理的首要環(huán)節(jié)，必須做到：（一）術(shù)前由主刀醫(yī)生、科室主任組織評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注患者病情復(fù)雜性、手術(shù)難度、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、合并癥等因素。（二）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如器官移植、心臟手術(shù)、腦部手術(shù)等）需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，必要時(shí)由手術(shù)安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組組織多學(xué)科討論。（三）評(píng)估結(jié)果分為“低風(fēng)險(xiǎn)”“中風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”三級(jí)，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)必須制定專項(xiàng)預(yù)案，并由醫(yī)務(wù)科備案。第十一條手術(shù)安全檢查表制度手術(shù)安全檢查表是保障手術(shù)安全的核心工具，必須做到：（一）所有手術(shù)必須使用公司統(tǒng)一印發(fā)的手術(shù)安全檢查表，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后逐項(xiàng)核對(duì)并簽字確認(rèn)。（二）檢查表內(nèi)容涵蓋患者身份核對(duì)、手術(shù)部位確認(rèn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、過(guò)敏史、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)、術(shù)后交接等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（三）手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士等必須共同參與檢查，確保無(wú)遺漏。（四）院感科定期抽查檢查表執(zhí)行情況，對(duì)未規(guī)范執(zhí)行的科室進(jìn)行通報(bào)。第十二條手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管理手術(shù)部位標(biāo)識(shí)是防止手術(shù)錯(cuò)誤的關(guān)鍵措施，必須做到：（一）術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生使用不可褪色筆在患者手術(shù)部位明確標(biāo)記，并拍照留存。（二）麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士必須再次核對(duì)標(biāo)記信息，與病歷、手術(shù)知情同意書(shū)一致。（三）術(shù)中如需更改手術(shù)部位，必須由主刀醫(yī)生重新標(biāo)記并三方簽字確認(rèn)。第十三條手術(shù)知情同意管理手術(shù)知情同意是保障患者權(quán)益的重要環(huán)節(jié)，必須做到：（一）手術(shù)前由主刀醫(yī)生向患者或家屬詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等，確保其充分理解。（二）知情同意書(shū)必須由患者或家屬親筆簽署，并由兩名見(jiàn)證人簽字。（三）急診手術(shù)需在病情允許情況下盡快完成知情同意，特殊情況由科室主任、醫(yī)務(wù)科審批。第十四條手術(shù)器械與設(shè)備管理手術(shù)器械與設(shè)備的完好性是手術(shù)安全的基礎(chǔ)，必須做到：（一）手術(shù)器械、麻醉設(shè)備必須定期維護(hù)保養(yǎng)，確保功能正常。（二）植入類器械（如人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器等）必須嚴(yán)格核對(duì)規(guī)格型號(hào)，避免錯(cuò)用。（三）術(shù)中使用的特殊設(shè)備（如顯微鏡、激光設(shè)備等）必須由專人操作，并提前調(diào)試確認(rèn)。第十五條手術(shù)部位感染防控手術(shù)部位感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥，必須做到：（一）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，手術(shù)人員必須戴無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣。（二）手術(shù)部位皮膚必須使用規(guī)范消毒劑，消毒范圍足夠大。（三）植入材料必須嚴(yán)格滅菌，避免使用過(guò)期或儲(chǔ)存不當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品。第十六條手術(shù)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制手術(shù)過(guò)程涉及多學(xué)科協(xié)作，必須做到：（一）大型手術(shù)需提前召開(kāi)手術(shù)例會(huì)，明確各科室職責(zé)分工。（二）術(shù)中如遇緊急情況，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士必須及時(shí)溝通，共同決策。（三）術(shù)后由主刀醫(yī)生組織科內(nèi)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。第十七條手術(shù)記錄與歸檔管理手術(shù)記錄是醫(yī)療質(zhì)量追溯的重要依據(jù)，必須做到：（一）手術(shù)記錄必須真實(shí)、完整、及時(shí)，包括手術(shù)時(shí)間、過(guò)程、并發(fā)癥處理等。（二）手術(shù)標(biāo)本必須按規(guī)范處理，并與手術(shù)記錄一一對(duì)應(yīng)。（三）手術(shù)病歷由護(hù)理部定期審核，確保符合歸檔要求。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制手術(shù)安全管理面臨不斷變化的法規(guī)、技術(shù)、環(huán)境等挑戰(zhàn)，必須做到：（一）醫(yī)務(wù)科每年組織一次制度評(píng)估，根據(jù)國(guó)家政策調(diào)整、行業(yè)指南更新、公司實(shí)踐改進(jìn)等，及時(shí)修訂制度內(nèi)容。（二）重大政策變化或行業(yè)要求發(fā)布后，醫(yī)務(wù)科15個(gè)工作日內(nèi)完成制度修訂，并組織全員培訓(xùn)。（三）制度修訂需經(jīng)手術(shù)安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組審議，并報(bào)公司主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后發(fā)布。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與預(yù)警是防控的關(guān)鍵，必須做到：（一）醫(yī)務(wù)科每季度組織一次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)科室、新技術(shù)應(yīng)用等環(huán)節(jié)。（二）手術(shù)中心、麻醉科每周統(tǒng)計(jì)手術(shù)異常事件，對(duì)同類問(wèn)題進(jìn)行預(yù)警。（三）院感科每月監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染發(fā)生率，對(duì)異常趨勢(shì)發(fā)布預(yù)警通知。第二十條合規(guī)審查機(jī)制合規(guī)審查是確保手術(shù)活動(dòng)合法性的重要手段，必須做到：（一）所有手術(shù)前，醫(yī)務(wù)科必須審核手術(shù)方案、知情同意書(shū)等關(guān)鍵文件，未經(jīng)審查不得實(shí)施。（二）手術(shù)過(guò)程中，護(hù)理部抽查手術(shù)安全檢查表的執(zhí)行情況，對(duì)未規(guī)范執(zhí)行的立即糾正。（三）設(shè)備科每月檢查手術(shù)設(shè)備的安全狀態(tài)，對(duì)不合格的設(shè)備立即停用。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)事件一旦發(fā)生，必須迅速、科學(xué)地處置，具體要求如下：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)事件（如術(shù)后輕微并發(fā)癥）由科室內(nèi)部處理，并48小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。（二）重大風(fēng)險(xiǎn)事件（如手術(shù)死亡、嚴(yán)重感染）由醫(yī)務(wù)科立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，手術(shù)安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組同步介入。（三）風(fēng)險(xiǎn)事件處置必須做到“及時(shí)報(bào)告、科學(xué)處置、責(zé)任追究”，確保事件得到徹底解決。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制手術(shù)安全事件的發(fā)生必須追究相關(guān)責(zé)任，具體規(guī)定如下：（一）因違反手術(shù)安全檢查表導(dǎo)致患者損害的，按公司《醫(yī)療糾紛處理辦法》追究直接責(zé)任人責(zé)任，包括罰款、暫停執(zhí)業(yè)等。（二）因制度缺失或監(jiān)管不力導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)事件擴(kuò)大的，追究科室負(fù)責(zé)人管理責(zé)任。（三）連續(xù)發(fā)生同類事件的，追究分管領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。第二十三條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制手術(shù)安全管理的效果必須定期評(píng)估，具體要求如下：（一）醫(yī)務(wù)科每年組織一次手術(shù)安全管理工作評(píng)估，內(nèi)容包括制度執(zhí)行率、風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、患者滿意度等。（二）評(píng)估結(jié)果作為科室績(jī)效考核的重要指標(biāo)，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。（三）評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題必須制定整改計(jì)劃，明確責(zé)任人與完成時(shí)限。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障公司主要負(fù)責(zé)人必須親自推動(dòng)手術(shù)安全管理工作，分管領(lǐng)導(dǎo)每周聽(tīng)取一次工作匯報(bào)，確保制度落地見(jiàn)效。各科室負(fù)責(zé)人必須將手術(shù)安全管理納入本科室周會(huì)、月會(huì)內(nèi)容，形成常態(tài)化機(jī)制。第二十五條考核激勵(lì)機(jī)制手術(shù)安全管理績(jī)效納入部門(mén)年度考核，具體規(guī)定如下：（一）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率下降10%以上的科室，給予年度評(píng)優(yōu)優(yōu)先考慮。（二）因手術(shù)安全工作突出受到患者表?yè)P(yáng)的科室，獎(jiǎng)勵(lì)科室負(fù)責(zé)人績(jī)效工資的10%。（三）因手術(shù)安全事件受到處罰的個(gè)人，績(jī)效工資扣減20%，情節(jié)嚴(yán)重的按公司規(guī)定處理。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制手術(shù)安全培訓(xùn)是提升全員意識(shí)的關(guān)鍵，具體要求如下：（一）新入職醫(yī)務(wù)人員必須接受手術(shù)安全制度培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。（二）每年組織全員手術(shù)安全培訓(xùn)，內(nèi)容包括制度解讀、案例分析、應(yīng)急演練等。（三）手術(shù)安全手冊(cè)必須發(fā)放到每位醫(yī)務(wù)人員手中，并定期更新版本。第二十七條信息化支撐通過(guò)信息化手段提升手術(shù)安全管理效率，具體措施如下：（一）開(kāi)發(fā)手術(shù)安全管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、檢查表電子化、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等功能。（二）手術(shù)安全檢查表通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)推送，完成后自動(dòng)歸檔，避免手工記錄的錯(cuò)誤。（三）系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，對(duì)異常數(shù)據(jù)自動(dòng)預(yù)警，提高管理效率。第二十八條文化建設(shè)營(yíng)造全員參與手術(shù)安全管理的文化氛圍，具體要求如下：（一）公司每年開(kāi)展手術(shù)安全主題月活動(dòng)，通過(guò)宣傳欄、電子屏、微信公眾號(hào)等渠道普及安全知識(shí)。（二）每年評(píng)選“手術(shù)安全標(biāo)兵”，樹(shù)立先進(jìn)典型，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。（三）全體醫(yī)務(wù)人員必須簽訂手術(shù)安全承諾書(shū)，明確個(gè)人責(zé)任。第二十九條報(bào)告制度手術(shù)安全信息的報(bào)告與溝通是管理閉環(huán)的關(guān)鍵，具體要求如下：（一）一般