急性缺血性卒中抗凝治療01020304抗凝治療現(xiàn)狀支持性文獻(xiàn)推薦特殊人群的抗凝策略未來(lái)研究方向CONTENTS目錄抗凝治療現(xiàn)狀01.02.03.抗凝治療通過(guò)抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可能有助于降低急性缺血性卒中（AIS）患者的早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)抗凝藥物的藥理學(xué)作用，可減緩或阻止AIS后神經(jīng)功能的進(jìn)一步惡化，從而改善患者的預(yù)后?？鼓委熤荚跍p少AIS患者體內(nèi)血栓的形成和擴(kuò)展，以降低相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并潛在改善微循環(huán)不完全再灌注現(xiàn)象。預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)阻止神經(jīng)功能惡化降低血栓擴(kuò)展風(fēng)險(xiǎn)抗凝機(jī)制與目的01”02”03”早期抗凝策略的療效延遲啟動(dòng)直接口服抗凝劑的安全性短期抗凝治療的不確定性早期與延遲啟動(dòng)策略盡管理論上早期抗凝可能預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，改善微循環(huán)，但目前醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)并未充分驗(yàn)證其確切益處。對(duì)于AIS合并心房顫動(dòng)患者，延遲啟動(dòng)直接口服抗凝劑與早期啟動(dòng)相比，安全性得到保證，但預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)的效果尚未明確。針對(duì)未分型卒中患者，短期抗凝治療無(wú)論是否合并大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或非閉塞性管腔內(nèi)血栓，均無(wú)明確獲益。010203直接口服抗凝藥（DOAC）的早期與延遲啟動(dòng)靜脈溶栓（IVT）聯(lián)合阿加曲班治療的有效性早期抗凝策略的凈獲益分析在急性缺血性卒中（AIS）合并心房顫動(dòng)（AF）患者中，早期啟動(dòng)DOAC相較于延遲啟動(dòng)具有安全性，但在預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)方面療效未明確。阿加曲班作為靜脈溶栓的輔助治療方案，其臨床獲益尚未得到證實(shí)，且在不同試驗(yàn)中癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多項(xiàng)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)及對(duì)5項(xiàng)最大規(guī)模試驗(yàn)的個(gè)體參與者數(shù)據(jù)薈萃分析均未證實(shí)早期抗凝可降低死亡或功能依賴的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)結(jié)果分析支持性文獻(xiàn)推薦123ELAN試驗(yàn)概述ELAN試驗(yàn)比較了早期與延遲啟動(dòng)直接口服抗凝藥（DOAC）治療急性缺血性卒中合并心房顫動(dòng)患者的療效和安全性。試驗(yàn)結(jié)果顯示，早期抗凝組在復(fù)發(fā)性AIS、系統(tǒng)性栓塞等方面有降低趨勢(shì)，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。盡管早期抗凝策略在預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)方面未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，但其在改善長(zhǎng)期功能預(yù)后方面的潛力仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。試驗(yàn)設(shè)計(jì)主要發(fā)現(xiàn)臨床意義010203OPTIMAS試驗(yàn)結(jié)果OPTIMAS試驗(yàn)顯示，對(duì)于急性缺血性卒中合并心房顫動(dòng)患者，早期直接口服抗凝藥（DOAC）治療與延遲治療相比，在復(fù)發(fā)性卒中、系統(tǒng)性栓塞、大出血等主要終點(diǎn)事件上無(wú)顯著差異。早期DOAC治療不劣于延遲治療盡管早期DOAC治療在安全性方面表現(xiàn)良好，但OPTIMAS試驗(yàn)未能證實(shí)其在預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)方面的明顯療效，提示需要更多的研究來(lái)驗(yàn)證其實(shí)際效果。早期啟動(dòng)的療效未明確OPTIMAS試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)了對(duì)急性缺血性卒中合并心房顫動(dòng)患者進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，以確定是否適合采用早期DOAC治療策略，從而優(yōu)化治療方案的選擇。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性TIMING試驗(yàn)結(jié)論早期抗凝組與延遲抗凝組主要結(jié)局比較兩組癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率對(duì)比研究方法學(xué)特征的局限性早期抗凝組的主要結(jié)局發(fā)生率為6.9%，而延遲抗凝組為8.7%，提示早期抗凝不劣于延遲抗凝。在TIMING試驗(yàn)中，早期抗凝組和延遲抗凝組的癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）發(fā)生率均較低，無(wú)顯著差異。盡管TIMING試驗(yàn)顯示早期抗凝不劣于延遲抗凝，但研究方法學(xué)存在局限性，如干預(yù)方案偏離風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)估偏倚等。特殊人群的抗凝策略010203高血壓合并AIS患者多項(xiàng)觀察性研究提示，急性缺血性卒中（AIS）合并高血壓（HT）患者可安全啟動(dòng)或繼續(xù)抗血栓治療。一項(xiàng)回顧性卒中登記分析顯示，接受抗血栓治療的AIS合并HT患者，其復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率顯著低于未治療者。臨床需基于個(gè)體臨床指征、獲益與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，以確定是否對(duì)高血壓合并AIS患者實(shí)施抗血栓治療。高血壓合并AIS患者的抗血栓治療安全性高血壓對(duì)AIS患者預(yù)后的影響高血壓患者在AIS治療中的綜合評(píng)估達(dá)那肝素的亞組分析達(dá)那肝素的后續(xù)研究驗(yàn)證短期抗凝策略的有效性與安全性在《急性缺血性卒中治療中Org10172試驗(yàn)（TOAST）》中發(fā)現(xiàn)，同側(cè)大動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)AIS患者使用達(dá)那肝素可能獲得顯著獲益。盡管達(dá)那肝素在亞組分析中顯示出潛在益處，但這一結(jié)果未在后續(xù)研究中重復(fù)驗(yàn)證，現(xiàn)有文獻(xiàn)總體不支持緊急抗凝策略。臨床中部分醫(yī)師對(duì)未分型卒中的患者實(shí)施短期抗凝，但高質(zhì)量前瞻性研究尚未明確該策略的有效性與安全性。同側(cè)大動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)AIS患者010203心腔內(nèi)血栓的定義與識(shí)別早期抗凝治療的必要性特殊人群的抗凝策略心腔內(nèi)血栓指在心臟腔室內(nèi)形成的血塊，常見(jiàn)于左心房或左心室，可能增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于心腔內(nèi)血栓患者，早期啟動(dòng)抗凝治療可預(yù)防血栓擴(kuò)展和減少卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)心腔內(nèi)血栓患者，推薦在48小時(shí)內(nèi)盡早進(jìn)行抗凝治療，以降低卒中復(fù)發(fā)率和出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。心腔內(nèi)血栓患者未來(lái)研究方向010302目前尚無(wú)證據(jù)支持因子X(jué)Ia抑制劑用于急性缺血性卒中（AIS）的治療，需要更多研究來(lái)評(píng)估其安全性。近期兩項(xiàng)探索性臨床試驗(yàn)針對(duì)其在高危短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或輕型卒中患者中的應(yīng)用進(jìn)行了研究。盡管探索性臨床試驗(yàn)提供了初步數(shù)據(jù)，但確證性研究對(duì)于驗(yàn)證口服因子X(jué)Ia抑制劑在AIS治療中的有效性和安全性至關(guān)重要?？诜蜃覺(jué)Ia抑制劑在AIS治療中的安全性探索性臨床試驗(yàn)對(duì)TIA或輕型卒中患者的影響確證性研究的必要性口服因子X(jué)Ia抑制劑研究阿加曲班在早期神經(jīng)功能惡化患者中的應(yīng)用臨床試驗(yàn)結(jié)果與方法學(xué)考量研究人群的局限性與外推性驗(yàn)證研究探討了阿加曲班對(duì)卒中發(fā)病48小時(shí)內(nèi)神經(jīng)功能顯著惡化患者的長(zhǎng)期功能預(yù)后影響。試驗(yàn)顯示阿加曲班組的良好功能預(yù)后率高于對(duì)照組，但需關(guān)注研究設(shè)計(jì)中的干預(yù)方案偏離和評(píng)估偏倚問(wèn)題。研究主要針對(duì)漢族人群，結(jié)論的適用性和外推至其他種族/族裔的有效性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。阿加曲班長(zhǎng)期功能預(yù)后預(yù)測(cè)工具開(kāi)發(fā)與驗(yàn)證早期抗凝策略的預(yù)測(cè)工