中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范總結(jié)2026中醫(yī)病歷書寫是中醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，核心遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”原則，需兼顧中西醫(yī)診療特色，突出中醫(yī)四診與辨證論治，是保障醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、傳承經(jīng)驗(yàn)的關(guān)鍵。一、核心基礎(chǔ)要求（一）定義與原則病歷：醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料總和（含門急診、住院病歷）。中醫(yī)病歷書寫：基于望聞問切，結(jié)合查體、輔檢與診療過程整理記錄。核心原則：客觀真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)、完整規(guī)范，中醫(yī)術(shù)語遵循標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)術(shù)語規(guī)范統(tǒng)一。（二）書寫規(guī)范用筆與文字：藍(lán)黑/碳素墨水書寫，復(fù)寫用藍(lán)/黑油水圓珠筆；以中文為主，通用外文縮寫可使用。錯(cuò)字修改：雙線劃錯(cuò)字（保留原記錄），注明修改時(shí)間與簽名，嚴(yán)禁刮、粘、涂。簽名與時(shí)間：醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定簽名，實(shí)習(xí)/試用期人員病歷需本院注冊(cè)醫(yī)師審閱簽名；時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字+24小時(shí)制，精準(zhǔn)記錄。診斷與知情同意：含中醫(yī)（疾病+證候）、西醫(yī)雙診斷，中醫(yī)治療遵循辨證論治；需患者書面同意的醫(yī)療行為，按“本人→法定代理人→授權(quán)人”簽字，緊急情況可由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字。二、門（急）診病歷核心內(nèi)容（一）構(gòu)成與首頁構(gòu)成：首頁/手冊(cè)封面、病歷記錄、化驗(yàn)單、影像資料等。首頁必填項(xiàng)：姓名、性別、出生年月/年齡、民族、婚姻/職業(yè)、住址、藥物過敏史。（二）病歷記錄要求初診：記錄就診時(shí)間（急診到分鐘）、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)四診、陽性/關(guān)鍵陰性體征、輔檢結(jié)果、診斷+治療意見、醫(yī)師簽名。復(fù)診：記錄就診時(shí)間、科別、中醫(yī)四診、必要查體/輔檢、診斷、治療意見、醫(yī)師簽名。特殊記錄：急診留觀記病情變化與辨證施治，注明去向；門急診搶救按住院搶救記錄要求書寫，搶救后及時(shí)補(bǔ)記。住院病歷核心規(guī)范（一）構(gòu)成與時(shí)效完整構(gòu)成：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、各類同意書、病危通知書、醫(yī)囑單、輔檢報(bào)告等。完成時(shí)效：入院/再次入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院/入院死亡記錄，分別在出院/死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（二）入院記錄書寫內(nèi)容一般情況：姓名、性別、年齡、入院/記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者等。核心要素：主訴（核心癥狀+持續(xù)時(shí)間）、現(xiàn)病史（按時(shí)間順序記發(fā)病、癥狀演變、診療經(jīng)過、中醫(yī)十問相關(guān)情況）、既往史、個(gè)人/婚育月經(jīng)/家族史、中醫(yī)望聞問切（神色、舌象、脈象等）、體格檢查、專科情況、輔檢結(jié)果、初步診斷（中西醫(yī)結(jié)合，主次分明）、醫(yī)師簽名。再次入院：先小結(jié)既往診療經(jīng)過，再記錄本次入院病情。（三）病程記錄重點(diǎn)類型首次病程記錄：入院8小時(shí)內(nèi)完成，含病例特點(diǎn)、擬診討論（中西醫(yī)診斷/鑒別依據(jù)）、診療計(jì)劃。日常病程記錄：病危者隨時(shí)記（每日≥1次），病重者≥2天1次，病情穩(wěn)定者≥3天1次，需體現(xiàn)中醫(yī)四診與治法方藥變化。上級(jí)醫(yī)師查房：主治醫(yī)師首次查房48小時(shí)內(nèi)完成，科主任/副主任醫(yī)師查房需點(diǎn)評(píng)理法方藥。其他關(guān)鍵記錄：交接班/轉(zhuǎn)科記錄24小時(shí)內(nèi)完成；階段小結(jié)（住院超1月每月1次）；搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（時(shí)間到分鐘）；會(huì)診記錄（常規(guī)48小時(shí)內(nèi)，急會(huì)診10分鐘到場并即刻記錄）；手術(shù)相關(guān)記錄（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄）；出院/死亡記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡病例1周內(nèi)完成討論記錄。（四）知情同意書與醫(yī)囑同意書：手術(shù)/麻醉/輸血等同意書需明確診斷、風(fēng)險(xiǎn)，患方與醫(yī)師雙簽名；病危（重）通知書一式兩份，患方留存1份。醫(yī)囑單：分長期/臨時(shí)醫(yī)囑，1項(xiàng)/條，時(shí)間到分鐘，嚴(yán)禁涂改，取消需紅筆標(biāo)“取消”并簽名；嚴(yán)禁口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)口頭醫(yī)囑需護(hù)士復(fù)誦，搶救后即刻補(bǔ)記。四、打印病歷與補(bǔ)充規(guī)定（一）打印病歷要求定義：字處理軟件編輯生成，及時(shí)打印后醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。格式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一紙張、字體、排版，字跡清晰；已打印簽名的病歷嚴(yán)禁修改。（二）補(bǔ)充規(guī)定中醫(yī)住院病案首頁按國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號(hào)要求書寫；中西醫(yī)結(jié)合病歷、民族醫(yī)病歷分別參照本規(guī)范或省級(jí)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；中醫(yī)電子病歷由國家中醫(yī)藥管理局另行制定規(guī)范。施行時(shí)間：2010年7月1日起施行，2002年試行版廢止。核心總結(jié)中醫(yī)病歷書寫的關(guān)鍵是“雙診斷（中西醫(yī)）、全要素、強(qiáng)時(shí)效、