小兒急性髓系白血病M4型個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，5歲6個月，于2025年3月10日因“面色蒼白伴皮膚瘀斑1周，發(fā)熱3天”入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒相符，按時進行預防接種。父母均健康，無家族遺傳病史及傳染病史。入院時體溫38.7℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓95/60mmHg，體重19kg，身高112cm。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，全身皮膚可見散在針尖大小瘀點瘀斑，以雙下肢為主，無黃染及皮疹。淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白。咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，無分泌物。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，邊緣銳，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（二）病史采集1.既往史：患兒平素體健，否認食物、藥物過敏史，否認外傷、手術史，否認輸血史，按計劃完成預防接種。2.家族史：父母非近親結婚，家族中無血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤病史。3.現(xiàn)病史：患兒1周前無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白，家長未予重視，隨后發(fā)現(xiàn)雙下肢皮膚出現(xiàn)散在瘀點瘀斑，逐漸增多。3天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.2℃，無寒戰(zhàn)、抽搐，無咳嗽、咳痰，無嘔吐、腹瀉，無鼻出血及牙齦出血。當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.7×10?/L，紅細胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白82g/L，血小板計數(shù)35×10?/L，中性粒細胞百分比45%，淋巴細胞百分比40%，單核細胞百分比12%，異型淋巴細胞3%。為求進一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“白細胞增多查因：白血??？”收入血液科。（三）護理評估1.身體評估：患兒精神萎靡，呈中度貧血貌，全身皮膚黏膜蒼白，雙下肢可見密集瘀點瘀斑，壓之不褪色。咽部充血，扁桃體I度腫大。肝肋下2cm，質(zhì)軟。其余系統(tǒng)檢查未見明顯異常。2.實驗室及影像學檢查：（1）血常規(guī)（2025-03-10我院門診）：白細胞19.2×10?/L，紅細胞2.75×1012/L，血紅蛋白80g/L，血小板32×10?/L，中性粒細胞絕對值5.2×10?/L，淋巴細胞絕對值6.8×10?/L，單核細胞絕對值2.3×10?/L，幼稚細胞比例15%。（2）外周血涂片：可見大量原始及幼稚細胞，占18%，細胞形態(tài)不規(guī)則，核仁明顯，胞漿量中等，可見粗細不均的顆粒。（3）骨髓穿刺檢查（2025-03-12）：骨髓增生明顯活躍，粒系占68%，紅系占12%，粒紅比5.67:1。原始粒細胞+早幼粒細胞占35%，其中原始單核細胞+幼稚單核細胞占22%，符合急性髓系白血病M4型診斷標準（原始粒細胞+早幼粒細胞≥20%，原始單核細胞+幼稚單核細胞≥20%）。細胞化學染色：POX染色部分陽性，酯酶染色陽性，NaF抑制試驗陽性。（4）免疫分型：CD13(+)、CD33(+)、CD14(+)、CD64(+)、HLA-DR(+)，CD3(-)、CD19(-)、CD20(-)、CD56(-)，符合髓系單核細胞表型。（5）染色體檢查：46，XY，t(8;21)(q22;q22)。（6）融合基因檢測：RUNX1-RUNX1T1融合基因陽性。（7）生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，尿酸450μmol/L，乳酸脫氫酶580U/L。（8）凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，F(xiàn)IB2.5g/L。（9）胸部X線片：雙肺紋理清晰，心膈未見異常。（10）腹部B超：肝臟增大，肝右葉最大斜徑12cm，脾不大，腹腔未見積液。3.心理社會評估：患兒因年齡較小，對疾病認知不足，但因發(fā)熱、身體不適表現(xiàn)出煩躁、哭鬧。家長對孩子病情極度擔憂，焦慮情緒明顯，對白血病的治療過程、預后及醫(yī)療費用存在諸多顧慮，渴望得到詳細的病情解釋和專業(yè)的護理指導。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與白血病細胞浸潤及感染有關患兒入院時體溫38.7℃，且存在咽部充血、扁桃體腫大等感染灶，同時白血病細胞本身可引起機體發(fā)熱反應，導致體溫升高。（二）有感染的危險與中性粒細胞減少、免疫功能低下有關患兒血常規(guī)提示中性粒細胞絕對值5.2×10?/L，雖暫時在正常范圍，但白血病患者骨髓造血功能異常，免疫功能低下，且咽部存在感染灶，易發(fā)生全身感染，隨著化療的進行，中性粒細胞可能進一步減少，感染風險會顯著增加。（三）活動無耐力與貧血導致機體缺氧有關患兒血紅蛋白80g/L，呈中度貧血，貧血使機體組織器官缺氧，導致患兒精神萎靡，活動后易出現(xiàn)乏力、氣促等癥狀，活動耐力下降。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與化療引起的胃腸道反應、食欲下降有關患兒目前食欲尚可，但后續(xù)將進行化療治療，化療藥物常引起惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應，若不及時干預，易導致營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)。（五）恐懼、焦慮與患兒對住院環(huán)境及治療操作陌生、家長對疾病預后擔憂有關患兒首次住院，對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護人員及各項治療操作感到陌生和恐懼，表現(xiàn)為煩躁、哭鬧；家長對白血病的嚴重性、治療難度及預后不了解，擔心孩子病情，產(chǎn)生明顯的焦慮情緒。（六）潛在并發(fā)癥：出血與血小板減少有關患兒血小板計數(shù)32×10?/L，低于正常范圍，血小板具有止血功能，血小板減少易導致皮膚黏膜出血，嚴重時可出現(xiàn)內(nèi)臟出血甚至顱內(nèi)出血，危及生命。（七）潛在并發(fā)癥：化療藥物毒性反應與化療藥物對機體各系統(tǒng)的損害有關化療是小兒急性髓系白血病的主要治療手段，但化療藥物在殺滅白血病細胞的同時，也會對正常細胞造成損害，可能出現(xiàn)骨髓抑制、胃腸道反應、肝腎功能損害、心臟毒性、神經(jīng)毒性等毒性反應。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-7天）1.患兒體溫控制在38℃以下，感染癥狀得到有效控制。2.患兒未發(fā)生新的感染灶，各項感染指標（如血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等）趨于正常。3.患兒活動耐力有所改善，能進行輕微活動，如在床邊玩耍，無明顯乏力、氣促。4.患兒食欲基本正常，能攝入足夠的熱量和營養(yǎng)，體重無明顯下降。5.患兒情緒逐漸穩(wěn)定，哭鬧減少，能配合簡單的治療操作；家長焦慮情緒有所緩解，對疾病有初步了解，能積極配合醫(yī)護工作。6.患兒皮膚黏膜無新的出血點瘀斑，未發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥。7.患兒化療前各項準備工作完成，化療過程中密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理輕微的化療藥物毒性反應。（二）長期目標（住院期間至化療結束）1.患兒體溫維持在正常范圍，感染得到有效預防和控制。2.患兒貧血逐漸糾正，血紅蛋白水平恢復正常，活動耐力恢復至同齡兒水平。3.患兒營養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)定增長，各項營養(yǎng)指標正常。4.患兒及家長能正確認識疾病，積極應對治療過程中的困難，心理狀態(tài)良好。5.患兒未發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥，血小板計數(shù)逐漸恢復正常。6.患兒化療藥物毒性反應得到及時、有效的處理，未出現(xiàn)嚴重的臟器損害，順利完成各階段化療。四、護理過程與干預措施（一）病情觀察密切監(jiān)測患兒生命體征，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于體溫單上。觀察患兒精神狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況，注意有無新的出血點、瘀斑出現(xiàn)，以及出血點的數(shù)量、大小、部位變化。觀察患兒有無咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀，有無嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。監(jiān)測血常規(guī)、生化指標、凝血功能等實驗室檢查結果，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。每日測量患兒體重，觀察有無水腫、脫水等情況。（二）體溫過高的護理當患兒體溫超過38.5℃時，首先采用物理降溫，如溫水擦浴（水溫32-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部、足底等部位。也可使用退熱貼貼于前額。鼓勵患兒多飲水，促進散熱。若物理降溫效果不佳，體溫持續(xù)超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚混懸液（每次10-15mg/kg），避免使用阿司匹林類藥物，以防加重出血風險。用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應，如出汗過多導致虛脫等，及時給予補液。同時，保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%?；純捍┲鴮捤?、透氣的衣物，避免過度包裹。（三）感染預防的護理1.環(huán)境護理：將患兒安置在單人病房，保持病房清潔、整齊，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘。每日用含氯消毒劑（濃度500mg/L）擦拭床單位、床頭柜、地面等物體表面2次。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免交叉感染。2.皮膚黏膜護理：保持患兒皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴1-2次，勤換衣物，衣物選擇柔軟、棉質(zhì)材質(zhì)。指導患兒避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。加強口腔護理，每日用生理鹽水或碳酸氫鈉溶液漱口3-4次，飯后及睡前漱口，觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血等情況。若出現(xiàn)口腔潰瘍，遵醫(yī)囑給予口腔潰瘍貼膜或口腔護理液。保持肛周清潔，每次排便后用溫水清洗肛周，擦拭時動作輕柔，避免損傷肛周皮膚。若患兒出現(xiàn)腹瀉，增加肛周護理次數(shù)，必要時涂抹護臀膏保護皮膚。3.呼吸道護理：鼓勵患兒深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，促進痰液排出。若患兒咽部充血明顯，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，如生理鹽水+布地奈德混懸液，減輕咽部炎癥。指導患兒及家長正確佩戴口罩，避免去人群密集的場所。4.消化道護理：注意飲食衛(wèi)生，患兒餐具每日煮沸消毒。給予易消化、清淡、富含營養(yǎng)的食物，避免食用生冷、不潔、辛辣刺激性食物。觀察患兒大便性狀、次數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)腸道感染跡象。5.靜脈通路護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，進行靜脈穿刺時，選擇合適的血管，避免反復穿刺。穿刺后妥善固定，保持輸液通路通暢，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染跡象，如有異常及時處理。（四）活動無耐力的護理根據(jù)患兒的體力狀況，合理安排休息與活動。急性期囑患兒臥床休息，減少活動量，避免劇烈運動。待病情穩(wěn)定、貧血癥狀改善后，逐漸增加活動量，從床邊活動開始，逐漸過渡到室內(nèi)活動?；顒舆^程中密切觀察患兒的反應，如出現(xiàn)乏力、氣促、面色蒼白加重等情況，立即停止活動，讓患兒休息。為患兒創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于10-12小時。遵醫(yī)囑給予輸血治療，如輸注紅細胞懸液，改善貧血癥狀，提高活動耐力。輸血過程中嚴格執(zhí)行三查七對制度，密切觀察輸血反應，如發(fā)熱、過敏等，及時處理。（五）營養(yǎng)支持的護理評估患兒的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患兒的年齡、體重、病情及飲食習慣，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免一次進食過多引起不適?；熐跋蚧純杭凹议L解釋化療可能引起的胃腸道反應，告知其飲食注意事項?；熎陂g，若患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊（每次0.3mg/kg），于化療前30分鐘靜脈注射。嘔吐后及時清理嘔吐物，協(xié)助患兒漱口，保持口腔清潔。鼓勵患兒進食清淡、易消化的食物，如米湯、面條、果汁等，避免油膩、辛辣刺激性食物。若患兒食欲嚴重下降，無法進食足夠的食物，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保證營養(yǎng)攝入。定期監(jiān)測患兒的體重、血常規(guī)、生化指標等，評估營養(yǎng)狀況的改善情況，及時調(diào)整飲食計劃。（六）心理護理1.對患兒的心理護理：護士應主動與患兒溝通交流，使用溫和、親切的語言，關心愛護患兒，建立良好的護患關系。根據(jù)患兒的年齡特點，采用患兒感興趣的方式，如講故事、玩玩具、看動畫片等，分散患兒對疾病和治療的注意力，緩解其恐懼情緒。在進行治療操作前，向患兒耐心解釋操作的目的、過程和注意事項，用鼓勵的語言給予患兒信心，操作時動作輕柔、迅速，減少患兒的痛苦。及時表揚患兒的配合行為，增強其自信心。2.對家長的心理護理：主動與家長溝通，詳細介紹患兒的病情、治療方案、預后及護理措施，解答家長的疑問，消除其對疾病的陌生感和擔憂。向家長提供有關白血病的科普資料，幫助其正確認識疾病，樹立治療信心。鼓勵家長表達自己的情緒，傾聽其內(nèi)心的感受，給予心理支持和安慰。指導家長如何照顧患兒，如飲食護理、皮膚護理、心理安撫等，讓家長參與到患兒的護理過程中，增強其責任感和信心。定期向家長反饋患兒的病情變化和治療進展，讓家長及時了解患兒的情況。（七）出血預防與護理密切觀察患兒有無出血跡象，如皮膚黏膜瘀點瘀斑、鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便、血尿等，一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生。指導患兒避免劇烈活動，防止碰撞、摔倒，以免引起外傷出血。保持患兒指甲短而清潔，避免搔抓皮膚。避免給患兒食用堅硬、帶刺的食物，如堅果、魚骨頭等，以防損傷口腔黏膜和消化道黏膜引起出血。指導患兒正確刷牙，使用軟毛牙刷，避免用力刷牙，以防牙齦出血。若患兒出現(xiàn)鼻出血，立即讓患兒取坐位，頭略前傾，用手指捏住鼻翼兩側(cè)5-10分鐘，同時用冷毛巾或冰袋敷于前額部，促進血管收縮止血。若鼻出血不止，遵醫(yī)囑給予鼻腔填塞止血。遵醫(yī)囑輸注血小板懸液，當血小板計數(shù)低于20×10?/L時，及時輸注血小板，預防嚴重出血。輸血過程中密切觀察輸血反應，如發(fā)熱、過敏等。保持大便通暢，避免便秘時用力排便導致肛周皮膚破損或顱內(nèi)壓升高引起出血。若患兒出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液。（八）化療期間的專項護理患兒于2025年3月15日開始進行誘導化療，化療方案為DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）。1.化療前護理：向患兒及家長詳細介紹化療方案、化療藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應，簽署化療知情同意書。化療前完善各項檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，確?；純荷眢w狀況符合化療要求。做好患兒的心理護理，緩解其對化療的恐懼情緒。準備好化療所需的物品和急救藥品，如止吐藥、抗過敏藥、解毒藥等。2.化療藥物輸注護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，化療藥物必須由經(jīng)過專業(yè)培訓的護士配制，配制時戴手套、口罩、護目鏡，穿防護衣，避免藥物接觸皮膚和黏膜。采用中心靜脈置管（如PICC）輸注化療藥物，避免外周靜脈輸注，以減少藥物對血管的刺激和外滲的風險。輸注過程中密切觀察輸液速度、穿刺部位有無紅腫、滲液、疼痛等情況，若出現(xiàn)藥物外滲，立即停止輸注，更換輸液部位，遵醫(yī)囑給予局部封閉治療（如利多卡因+地塞米松），并冷敷局部皮膚，防止藥物擴散引起組織壞死。3.化療藥物不良反應的觀察與護理：（1）骨髓抑制：化療后每周復查血常規(guī)2-3次，密切觀察白細胞、紅細胞、血小板計數(shù)的變化。當白細胞計數(shù)低于1.0×10?/L時，給予保護性隔離，安置在層流病房，嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染。遵醫(yī)囑給予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，促進白細胞生成。當血小板計數(shù)低于20×10?/L時，輸注血小板懸液，預防出血。當血紅蛋白低于60g/L時，輸注紅細胞懸液，改善貧血癥狀。（2）胃腸道反應：化療期間遵醫(yī)囑按時給予止吐藥物，如昂丹司瓊、格拉司瓊等。觀察患兒有無惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉、便秘等胃腸道反應。若出現(xiàn)嘔吐，及時清理嘔吐物，協(xié)助患兒漱口，保持口腔清潔。鼓勵患兒進食清淡、易消化的食物，少食多餐。若出現(xiàn)腹瀉，觀察大便性狀、次數(shù)，遵醫(yī)囑給予止瀉藥物，如蒙脫石散，并注意補充水分和電解質(zhì)，防止脫水和電解質(zhì)紊亂。若出現(xiàn)便秘，給予緩瀉劑，如乳果糖口服液，指導患兒多吃富含膳食纖維的食物，適當活動，促進腸蠕動。（3）肝腎功能損害：化療期間每周復查肝腎功能1-2次，觀察患兒有無黃疸、腹脹、尿色改變等情況。遵醫(yī)囑給予保肝藥物，如還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨等，保護肝功能。鼓勵患兒多飲水，促進藥物代謝產(chǎn)物的排出，減輕腎臟負擔。若出現(xiàn)腎功能損害，及時調(diào)整化療藥物劑量或停藥，并給予相應的治療措施。（4）心臟毒性：柔紅霉素具有心臟毒性，化療期間定期復查心電圖、心肌酶譜，觀察患兒有無心悸、胸悶、氣促等癥狀。遵醫(yī)囑給予保護心臟的藥物，如右雷佐生，降低心臟毒性?？刂迫峒t霉素的累積劑量，避免超過安全劑量。（5）神經(jīng)毒性：阿糖胞苷可能引起神經(jīng)毒性，觀察患兒有無頭痛、頭暈、嗜睡、肢體麻木等癥狀。若出現(xiàn)神經(jīng)毒性，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對癥處理，如營養(yǎng)神經(jīng)的藥物維生素B1、維生素B12等。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.在感染預防護理中，嚴格執(zhí)行環(huán)境消毒、皮膚黏膜護理、呼吸道護理等措施，患兒在住院期間未發(fā)生嚴重感染，感染癥狀得到有效控制。2.針對患兒的心理特點，采用多樣化的心理護理方法，如講故事、玩玩具等，患兒情緒逐漸穩(wěn)定，能較好地配合治療操作；同時，加強與家長的溝通，給予心理支持，家長的焦慮情緒得到緩解，積極參與到患兒的護理過程中。3.化療期間，密切觀察化療藥物的不良反應，及時發(fā)現(xiàn)并處理骨髓抑制、胃腸道反應等問題，確保患兒順利