腫瘤患者貧血合并糖尿病管理方案演講人04/全面評(píng)估：個(gè)體化管理的前提與基礎(chǔ)03/病理生理機(jī)制：貧血與糖尿病的相互作用及其對(duì)腫瘤病程的影響02/引言：腫瘤患者貧血合并糖尿病的臨床挑戰(zhàn)與管理必要性01/腫瘤患者貧血合并糖尿病管理方案06/特殊人群管理：個(gè)體化方案的精細(xì)化調(diào)整05/綜合管理策略：多維度協(xié)同干預(yù)07/總結(jié)與展望：構(gòu)建“以患者為中心”的綜合管理體系目錄01腫瘤患者貧血合并糖尿病管理方案02引言：腫瘤患者貧血合并糖尿病的臨床挑戰(zhàn)與管理必要性引言：腫瘤患者貧血合并糖尿病的臨床挑戰(zhàn)與管理必要性在腫瘤臨床實(shí)踐中，貧血與糖尿病的合并并非罕見(jiàn)，而是構(gòu)成了一種復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性的臨床狀態(tài)。據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，約30%-60%的腫瘤患者在不同病程中會(huì)經(jīng)歷貧血，而其中合并糖尿病的比例可達(dá)20%-40%。這兩種疾病并存時(shí)，并非簡(jiǎn)單的“1+1”效應(yīng)，而是通過(guò)多重病理生理機(jī)制相互作用，形成惡性循環(huán)：貧血可通過(guò)組織缺氧加重胰島素抵抗，而糖尿病的高血糖狀態(tài)及微血管病變則可能進(jìn)一步抑制骨髓造血、加速紅細(xì)胞破壞，同時(shí)影響腫瘤治療的耐受性與療效。作為一名長(zhǎng)期深耕于腫瘤綜合治療領(lǐng)域的臨床工作者，我深刻體會(huì)到此類(lèi)患者的管理困境——既要糾正貧血以改善患者體力狀態(tài)、保障化療/放療的順利實(shí)施，又要嚴(yán)格控制血糖以避免感染風(fēng)險(xiǎn)、延緩糖尿病并發(fā)癥進(jìn)展，同時(shí)需兼顧腫瘤本身的疾病進(jìn)展與治療目標(biāo)。這種“多目標(biāo)平衡”的需求，使得傳統(tǒng)單一疾病管理模式難以奏效，引言：腫瘤患者貧血合并糖尿病的臨床挑戰(zhàn)與管理必要性亟需建立一套兼顧腫瘤、貧血、糖尿病三大維度的系統(tǒng)化管理方案。本文將從病理生理機(jī)制、評(píng)估體系、綜合干預(yù)策略及特殊人群管理四個(gè)維度，為臨床工作者提供一套邏輯嚴(yán)密、可操作性強(qiáng)的管理框架，以期改善此類(lèi)患者的生存質(zhì)量與臨床結(jié)局。03病理生理機(jī)制：貧血與糖尿病的相互作用及其對(duì)腫瘤病程的影響腫瘤相關(guān)貧血的獨(dú)立機(jī)制腫瘤患者貧血的病因復(fù)雜，可分為“慢性病性貧血（ACD）”與“腫瘤治療相關(guān)貧血（TAA）”兩大類(lèi)。前者主要源于：①腫瘤本身導(dǎo)致的鐵代謝紊亂（鐵調(diào)素升高限制鐵利用）、炎癥因子（IL-6、TNF-α等）抑制骨髓造血；②腫瘤消耗導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)缺乏（鐵、維生素B12、葉酸）；③腫瘤骨髓浸潤(rùn)或溶血性貧血。后者則主要與化療藥物（如鉑類(lèi)、紫杉類(lèi)）的骨髓抑制、放療引起的骨髓纖維化相關(guān)。值得注意的是，糖尿病可通過(guò)以下途徑加劇腫瘤貧血：1.高血糖對(duì)骨髓造血的抑制：長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可通過(guò)氧化應(yīng)激損傷造血干細(xì)胞，降低紅系祖細(xì)胞（BFU-E、CFU-E）的增殖能力；同時(shí)，高血糖誘導(dǎo)的晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）積累，可通過(guò)與其受體（RAGE）結(jié)合，進(jìn)一步抑制促紅細(xì)胞生成素（EPO）的生物學(xué)活性。腫瘤相關(guān)貧血的獨(dú)立機(jī)制2.糖尿病腎病加重EPO缺乏：糖尿病腎?。―N）患者常伴有EPO分泌不足，而腫瘤本身或化療藥物（如鉑類(lèi)）可能進(jìn)一步損害腎功能，形成“腎性貧血”與“腫瘤貧血”的疊加效應(yīng)。3.微血管病變影響紅細(xì)胞壽命：糖尿病微血管病變可導(dǎo)致紅細(xì)胞膜蛋白糖基化變形，易被單核-巨噬系統(tǒng)破壞，縮短紅細(xì)胞壽命，加重溶血性貧血。糖尿病對(duì)腫瘤貧血的惡性循環(huán)糖尿病不僅加劇貧血，貧血反過(guò)來(lái)也會(huì)惡化糖尿病控制：①貧血導(dǎo)致組織缺氧，刺激腎臟代償性分泌EPO，但EPO過(guò)高可升高血壓，增加糖尿病心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；②缺氧狀態(tài)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)胰高血糖素分泌，升高血糖，形成“貧血-高血糖-缺氧”的惡性循環(huán)；③貧血導(dǎo)致的乏力、活動(dòng)耐量下降，進(jìn)一步減少患者運(yùn)動(dòng)量，削弱胰島素敏感性，形成“運(yùn)動(dòng)不足-胰島素抵抗-血糖升高”的負(fù)面反饋。雙重病理狀態(tài)對(duì)腫瘤治療的疊加影響1.化療耐受性降低：貧血導(dǎo)致的組織缺氧可增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的耐藥性（如乏氧誘導(dǎo)因子HIF-1α上調(diào)P-糖蛋白表達(dá)），而高血糖狀態(tài)則可能增加化療藥物（如吉西他濱、多西他賽）的血液學(xué)毒性（如中性粒細(xì)胞減少、血小板下降），迫使化療劑量減量或延遲。2.感染風(fēng)險(xiǎn)增加：貧血（中性粒細(xì)胞功能下降）與高血糖（免疫球蛋白糖基化、補(bǔ)體活性降低）共同作用，顯著增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)（如呼吸道感染、尿路感染、傷口感染），而感染又是腫瘤患者治療中斷或死亡的重要原因之一。3.生活質(zhì)量嚴(yán)重受損：貧血引發(fā)的乏力、氣短、心悸與糖尿病導(dǎo)致的口渴、多尿、視物模糊等癥狀疊加，極大降低患者的生活質(zhì)量，甚至影響治療依從性。04全面評(píng)估：個(gè)體化管理的前提與基礎(chǔ)全面評(píng)估：個(gè)體化管理的前提與基礎(chǔ)在制定管理方案前，必須對(duì)患者的貧血狀態(tài)、糖尿病控制情況及整體身體狀況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，這是實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化精準(zhǔn)管理”的核心環(huán)節(jié)。貧血狀態(tài)的評(píng)估1.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：-全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）：明確貧血嚴(yán)重程度（Hb＜110g/L為貧血，＜80g/L為中度貧血，＜65g/L為重度貧血），同時(shí)關(guān)注紅細(xì)胞參數(shù)（MCV、MCH、MCHC）鑒別貧血類(lèi)型（小細(xì)胞低色素性提示缺鐵，正細(xì)胞性提示ACD或慢性病性貧血）。-鐵代謝指標(biāo)：血清鐵（SI）、總鐵結(jié)合力（TIBC）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT＜15%提示鐵缺乏）、血清鐵蛋白（SF＜100μg/L絕對(duì)缺乏，100-300μg/L可能缺乏，但ACD患者SF常因炎癥升高需結(jié)合TSAT判斷）。-炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、白蛋白（Alb），CRP＞10mg/L提示存在炎癥，可能干擾鐵代謝判斷；Alb＜35g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良，需考慮營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血。貧血狀態(tài)的評(píng)估-造血功能指標(biāo)：網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比（Ret%）、骨髓穿刺（必要時(shí)，用于評(píng)估骨髓浸潤(rùn)或造血衰竭）。2.臨床評(píng)估：-癥狀評(píng)估：乏力程度（采用BFI疲乏量表）、活動(dòng)耐量（6分鐘步行試驗(yàn)）、心悸/氣短情況。-病因追溯：腫瘤類(lèi)型（如淋巴瘤、骨髓瘤易伴發(fā)骨髓浸潤(rùn)）、化療方案（鉑類(lèi)藥物累積劑量）、近期出血史（如消化道腫瘤、婦科腫瘤）。糖尿病控制與并發(fā)癥評(píng)估1.血糖控制評(píng)估：-糖化血紅蛋白（HbA1c）：反映近3個(gè)月平均血糖水平，目標(biāo)值需個(gè)體化（一般＜7%，老年、晚期患者可放寬至＜8%）。-血糖監(jiān)測(cè)：空腹血糖（FBG）、餐后2小時(shí)血糖（2hPG）、睡前血糖，化療期間需增加監(jiān)測(cè)頻率（如每日4-7次），警惕低血糖（血糖＜3.9mmol/L）。2.并發(fā)癥篩查：-微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變（眼底檢查）、糖尿病腎?。蛭⒘堪椎鞍?肌酐比值、eGFR）、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（神經(jīng)傳導(dǎo)速度、10g尼龍絲感覺(jué)檢查）。-大血管并發(fā)癥：高血壓（血壓控制目標(biāo)＜130/80mmHg）、冠心病（心電圖、冠脈CTA）、外周動(dòng)脈疾?。纂胖笖?shù)ABI）。3.降糖方案評(píng)估：當(dāng)前用藥（胰島素、口服降糖藥）、劑量調(diào)整史、低血糖發(fā)生頻率。整體狀況與腫瘤治療評(píng)估1.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：采用SGA（主觀整體評(píng)估）或NRS2002量表，監(jiān)測(cè)體重變化（1個(gè)月內(nèi)下降＞5%提示營(yíng)養(yǎng)不良）、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白。2.腫瘤治療階段評(píng)估：-活動(dòng)期治療（化療/放療/靶向治療）：需重點(diǎn)關(guān)注治療相關(guān)血液學(xué)毒性及血糖波動(dòng)。-維持治療/隨訪期：以控制貧血、血糖及腫瘤進(jìn)展監(jiān)測(cè)為主。3.合并癥與用藥史：肝腎功能（eGFR、ALT/AST）、藥物相互作用（如口服降糖藥與化療藥物的相互作用，二甲雙胍與順鉑的腎毒性疊加）。05綜合管理策略：多維度協(xié)同干預(yù)綜合管理策略：多維度協(xié)同干預(yù)基于全面評(píng)估結(jié)果，需制定涵蓋“糾正貧血、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥防治、生活方式干預(yù)”的多維度管理方案，核心原則為“個(gè)體化、動(dòng)態(tài)調(diào)整、多學(xué)科協(xié)作”。貧血的糾正策略1.病因治療優(yōu)先：-腫瘤相關(guān)性貧血：積極抗腫瘤治療（如化療控制腫瘤負(fù)荷、靶向藥物抑制炎癥因子）是根本；骨髓浸潤(rùn)性貧血（如白血病、多發(fā)性骨髓瘤）需專(zhuān)科治療（化療、放療）。-缺鐵性貧血（ID）：明確缺鐵原因（如消化道腫瘤出血、化療導(dǎo)致的鐵丟失），優(yōu)先口服鐵劑（琥珀酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物，餐后服用減少胃腸道反應(yīng)），若口服無(wú)效或存在吸收障礙（如CRP＞30mg/L、eGFR＜30ml/min），或需快速糾正貧血（如Hb＜80g/L），改用靜脈鐵劑（蔗糖鐵、羧基麥芽糖鐵），首次使用需緩慢輸注（至少15分鐘），監(jiān)測(cè)過(guò)敏反應(yīng)。貧血的糾正策略-慢性病性貧血（ACD）：以治療原發(fā)病為主，若Hb＜80g/L或癥狀明顯，可考慮重組人促紅細(xì)胞生成素（rhEPO），起始劑量100-150IU/kg，皮下注射，每周3次，監(jiān)測(cè)Hb增長(zhǎng)速度（每月上升＜10g/L，避免＞120g/L），同時(shí)補(bǔ)充鐵劑（即使鐵蛋白正常，ACD患者常存在功能性鐵缺乏）。2.輸血治療的指征：-嚴(yán)格限制輸血：僅適用于Hb＜60g/L或合并活動(dòng)性出血、心功能不全、嚴(yán)重缺氧（SpO2＜90%）的患者，目標(biāo)Hb升至80-90g/L即可，避免過(guò)度輸血（增加鐵過(guò)載、感染及血栓風(fēng)險(xiǎn)）。血糖的精細(xì)化管理1.治療目標(biāo)個(gè)體化：-一般患者：FBG4.4-7.0mmol/L，2hPG＜10.0mmol/L，HbA1c＜7%；-老年（＞65歲）、晚期腫瘤、合并嚴(yán)重并發(fā)癥者：FBG5.0-9.0mmol/L，2hPG＜12.0mmol/L，HbA1c＜8%；-預(yù)期生存期＞3個(gè)月、體能狀態(tài)良好（ECOG0-1分）者：可參照一般患者目標(biāo)。血糖的精細(xì)化管理2.降糖方案選擇與調(diào)整：-胰島素為首選：尤其適用于化療期間（血糖波動(dòng)大、進(jìn)食不規(guī)律）、肝腎功能不全者，采用“基礎(chǔ)+餐時(shí)”胰島素方案（如甘精胰島素+門(mén)冬胰島素），根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量（每次調(diào)整2-4U），避免低血糖（化療前1天及化療期間可減少基礎(chǔ)胰島素10%-20%）。-口服降糖藥慎用：-二甲雙胍：適用于無(wú)禁忌癥（eGFR≥45ml/min）的穩(wěn)定期患者，但需警惕乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)（化療期間如出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，需暫停）；-DPP-4抑制劑（如西格列?。旱脱秋L(fēng)險(xiǎn)小，適用于輕度腎功能不全（eGFR≥30ml/min），但可能增加上呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)；血糖的精細(xì)化管理-SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈）：禁用于eGFR＜45ml/min、存在尿路感染風(fēng)險(xiǎn)者，需警惕酮癥酸中毒（尤其在饑餓狀態(tài)下）；-避免使用格列酮類(lèi)（增加水鈉潴留，加重心衰風(fēng)險(xiǎn)）及格列奈類(lèi)（低血糖風(fēng)險(xiǎn)高）。3.血糖監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：-化療期間：每日監(jiān)測(cè)7次血糖（三餐前、三餐后2h、睡前），若FBG＞13.9mmol/L，臨時(shí)加用短效胰島素（4-6U/次）；若餐后2hPG＞13.9mmol/L，餐時(shí)胰島素增加2-4U。-放療期間：監(jiān)測(cè)空腹及睡前血糖，放療可能引起放射性黏膜炎，影響進(jìn)食，需警惕低血糖。營(yíng)養(yǎng)支持：糾正貧血與控制血糖的基石營(yíng)養(yǎng)是改善貧血（補(bǔ)充鐵、蛋白質(zhì)、維生素）和血糖控制的基礎(chǔ)，需制定“高蛋白、低GI、均衡營(yíng)養(yǎng)”的個(gè)體化飲食方案。1.總熱量與營(yíng)養(yǎng)素分配：-總熱量：25-30kcal/kgd（根據(jù)活動(dòng)量、體重調(diào)整），碳水化合物占50%-55%（選擇低GI食物，如燕麥、糙米、雜豆），蛋白質(zhì)占15%-20%（1.2-1.5g/kgd，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白：魚(yú)、蛋、瘦肉、豆制品），脂肪占20%-30%（以不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、堅(jiān)果）。營(yíng)養(yǎng)支持：糾正貧血與控制血糖的基石2.針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充：-鐵：動(dòng)物性鐵（紅肉、動(dòng)物肝臟）吸收率＞15%，植物性鐵（菠菜、黑木耳）吸收率＜5，補(bǔ)鐵期間避免與茶、咖啡同服（鞣酸影響吸收）；-維生素B12/葉酸：存在于動(dòng)物肝臟、蛋類(lèi)、綠葉蔬菜，素食者需額外補(bǔ)充（維生素B12500μg/周，葉酸5mg/d）；-維生素C：促進(jìn)鐵吸收（100-200mg/d，如鮮橙、獼猴桃），但需控制總量（避免血糖波動(dòng)）。營(yíng)養(yǎng)支持：糾正貧血與控制血糖的基石3.特殊營(yíng)養(yǎng)支持：-對(duì)于經(jīng)口攝入不足（＜60%目標(biāo)量）＞7天者，可采用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），選擇含緩釋碳水化合物、高蛋白的專(zhuān)用配方（如糖尿病型勻漿膳）；-嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（SGAC級(jí)）且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需求者，可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），但需警惕高血糖風(fēng)險(xiǎn)（PN中葡萄糖輸注速度＜4mg/kgmin，聯(lián)合胰島素持續(xù)輸注）。并發(fā)癥防治與多學(xué)科協(xié)作1.感染預(yù)防：-嚴(yán)格無(wú)菌操作（如靜脈鐵劑輸注、深靜脈置管）；-監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)（血常規(guī)、CRP），出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）時(shí)及時(shí)行血培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；-糖尿病患者加強(qiáng)足部護(hù)理（每日檢查足部皮膚，避免燙傷、破損），預(yù)防糖尿病足潰瘍。2.心血管風(fēng)險(xiǎn)控制：-高血壓：優(yōu)先選擇ACEI/ARB類(lèi)降壓藥（如厄貝沙坦，兼具降壓、腎臟保護(hù)作用），目標(biāo)＜130/80mmHg；并發(fā)癥防治與多學(xué)科協(xié)作-血脂異常：他汀類(lèi)藥物（如阿托伐他鈣，20-40mg/d），LDL-C＜1.8mmol/L；-抗血小板治療：合并動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，長(zhǎng)期低劑量阿司匹林（100mg/d），注意出血風(fēng)險(xiǎn)（如血小板＜50×10?/L時(shí)暫停）。3.多學(xué)科協(xié)作模式：-腫瘤科：制定抗腫瘤治療方案，評(píng)估治療對(duì)貧血、血糖的影響；-內(nèi)分泌科：調(diào)整降糖方案，處理糖尿病急慢性并發(fā)癥；-營(yíng)養(yǎng)科：制定個(gè)體化飲食方案，定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；-血液科：復(fù)雜貧血（如純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合征）的會(huì)診；-護(hù)理團(tuán)隊(duì)：血糖監(jiān)測(cè)、注射指導(dǎo)、健康教育及心理支持。生活方式干預(yù)：提升生活質(zhì)量的長(zhǎng)效策略1.運(yùn)動(dòng)康復(fù)：-原則：個(gè)體化、循序漸進(jìn)、避免過(guò)度疲勞；-類(lèi)型：有氧運(yùn)動(dòng)（散步、太極拳、騎自行車(chē)）20-30分鐘/次，每周3-5次；抗阻訓(xùn)練（彈力帶、啞鈴）2-3次/周（每組10-15次，2-3組）；-注意：Hb＜80g/L或合并心功能不全時(shí)，需減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；避免空腹運(yùn)動(dòng)（預(yù)防低血糖）。2.心理支持：-腫瘤合并貧血、糖尿病的患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁（發(fā)生率約40%-60%），采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）定期篩查；-干預(yù)措施：認(rèn)知行為療法（CBT）、正念減壓（MBSR）、團(tuán)體心理治療，必要時(shí)聯(lián)合抗抑郁藥物（如SSRI類(lèi)：舍曲林，起始劑量50mg/d）。生活方式干預(yù)：提升生活質(zhì)量的長(zhǎng)效策略3.健康教育：-疾病知識(shí)：向患者及家屬講解貧血、糖尿病的相互作用、治療目標(biāo)及自我管理要點(diǎn)；-自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者使用血糖儀、識(shí)別低血糖癥狀（心悸、出汗、饑餓感）、緊急處理措施（口服15g碳水化合物，如半杯糖水）；-用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥的重要性，避免自行調(diào)整降糖藥或鐵劑劑量。06特殊人群管理：個(gè)體化方案的精細(xì)化調(diào)整老年腫瘤患者特點(diǎn)：常合并多種基礎(chǔ)疾病、肝腎功能減退、認(rèn)知障礙，治療目標(biāo)以“改善生活質(zhì)量、減少治療相關(guān)毒性”為主。-血糖管理：HbA1c目標(biāo)＜8%，優(yōu)先選用胰島素（避免低血糖），口服降糖藥避免使用長(zhǎng)效制劑（如格列齊特）；-貧血管理：Hb目標(biāo)可放寬至90-100g/L，避免過(guò)度輸血；rhEPO起始劑量減至80-100IU/kg，每周2次；-營(yíng)養(yǎng)支持：少量多餐，選擇易消化、低GI食物，必要時(shí)ONS補(bǔ)充蛋白質(zhì)（如乳清蛋白粉）。晚期腫瘤患者（預(yù)期生存期＜3個(gè)月）特點(diǎn)：以姑息治療為主，重點(diǎn)癥狀控制，避免過(guò)度醫(yī)療。-貧血管理：僅當(dāng)Hb＜60g/L或合并嚴(yán)重癥狀（如心絞痛、呼吸困難）時(shí)輸血，目標(biāo)Hb升至80g/L；rhEPO僅用于預(yù)期生存期＞1個(gè)月、且貧血嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者；-血糖管理：HbA1c目標(biāo)＜9%，避免低血糖（如出現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖，可適當(dāng)放寬血糖控制）；-癥狀控制：疼痛、惡心、乏力等癥狀優(yōu)先處理，營(yíng)養(yǎng)支持以“患者意愿”為主，不強(qiáng)求達(dá)到目標(biāo)熱量。合并腎功能不全的腫瘤患者特點(diǎn)：貧血與糖尿病腎病相互加重，藥物清除率降低。-貧血管理：eGFR＜30ml/min時(shí)，rhEPO劑量需減少50%，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑（靜脈鐵劑優(yōu)先，如