腫瘤溶解綜合征合并代謝性酸中毒的容量管理方案演講人01腫瘤溶解綜合征合并代謝性酸中毒的容量管理方案02引言引言腫瘤溶解綜合征（TumorLysisSyndrome,TLS）是腫瘤細(xì)胞短期內(nèi)大量崩解，釋放細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物（如鉀、磷、尿酸）導(dǎo)致的臨床危急綜合征，其核心病理生理為電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）及凝血功能障礙。代謝性酸中毒（MetabolicAcidosis,MA）則是TLS常見的合并癥，主要由組織低灌注、腎小管排酸障礙及酸性代謝產(chǎn)物蓄積引起。兩者合并發(fā)生時，容量管理成為治療的核心環(huán)節(jié)——既要通過充分?jǐn)U容促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄、預(yù)防AKI進(jìn)展，又要避免容量過負(fù)荷加重心臟負(fù)擔(dān)及酸堿失衡；既要糾正脫水導(dǎo)致的腎灌注不足，又要警惕過量補(bǔ)液稀釋性低鈉血癥或加重高氯性酸中毒。引言在臨床工作中，我曾接診一位18歲急性淋巴細(xì)胞白血病患者，化療后48小時突發(fā)胸悶、乏力，急查提示血鉀6.8mmol/L、血磷2.3mmol/L、尿酸980μmol/L、pH7.12、HCO??10mmol/L，結(jié)合腫瘤負(fù)荷及實驗室指標(biāo)，診斷為TLS合并重度MA。當(dāng)時我們迅速啟動容量管理方案，每小時記錄尿量、調(diào)整補(bǔ)液速度，聯(lián)合碳酸氫鈉糾正酸中毒、利尿劑促進(jìn)排泄，同時密切監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及血氣分析，最終患者轉(zhuǎn)危為安。這一經(jīng)歷讓我深刻體會到：容量管理在TLS合并MA中的每一毫升液體都關(guān)乎患者的生死，其方案制定需基于對病理生理的精準(zhǔn)把握，動態(tài)平衡“擴(kuò)容”與“限制”、“糾正”與“保護(hù)”的關(guān)系。本文將從病理生理基礎(chǔ)出發(fā)，系統(tǒng)闡述TLS合并MA的容量管理目標(biāo)、原則、分階段策略及并發(fā)癥處理，為臨床實踐提供全面指導(dǎo)。03病理生理基礎(chǔ)：容量管理的病理生理學(xué)依據(jù)1TLS的代謝紊亂特點與容量需求TLS的代謝紊亂源于腫瘤細(xì)胞快速崩解釋放的三大核心物質(zhì)：-高鉀血癥：細(xì)胞內(nèi)鉀濃度約140mmol/L，大量細(xì)胞破壞導(dǎo)致血清鉀快速升高，可引發(fā)心律失常甚至心臟驟停；-高磷血癥：有機(jī)磷以磷酸鹽形式釋放入血，與鈣結(jié)合沉積在腎小管，加重AKI；-高尿酸血癥：核酸代謝產(chǎn)物尿酸在酸性環(huán)境中析出結(jié)晶，堵塞腎小管，是TLS相關(guān)性AKI的主要誘因。上述紊亂的共同病理生理基礎(chǔ)是腎小球濾過率（GFR）下降：一方面，尿酸結(jié)晶、磷酸鈣沉積直接堵塞腎小管；另一方面，有效循環(huán)容量不足導(dǎo)致腎灌注壓下降，二者共同誘發(fā)AKI。因此，充分?jǐn)U容維持腎灌注是阻斷TLS惡性循環(huán)的關(guān)鍵——通過增加尿量促進(jìn)尿酸、磷、鉀排泄，預(yù)防腎小管堵塞。2代謝性酸中毒的機(jī)制與容量管理的矛盾TLS合并MA的機(jī)制復(fù)雜，主要包括：-乳酸酸中毒：腫瘤細(xì)胞高代謝狀態(tài)及組織低灌注導(dǎo)致無氧酵解增加，乳酸生成過多；-腎小管酸中毒（RTA）：AKI導(dǎo)致腎小管排H?、重吸收HCO??功能障礙，以近端RTA（HCO??重吸收減少）和遠(yuǎn)端RTA（H?分泌障礙）多見；-酸性物質(zhì)蓄積：磷酸、尿酸等有機(jī)酸排泄減少，消耗體內(nèi)HCO??緩沖堿。MA對容量管理的影響具有雙重性：一方面，酸中毒刺激呼吸代償（深大呼吸），增加不顯性失水，可能加重脫水；另一方面，過量補(bǔ)液尤其是含氯液體（如生理鹽水）會加重高氯性酸中毒——生理鹽水中的Cl?需經(jīng)腎臟排泄，而酸中毒狀態(tài)下腎小管泌H?增加，Cl?與H?結(jié)合形成HCl，進(jìn)一步消耗HCO??，形成“稀釋性酸中毒”或“高氯性酸中毒”的惡性循環(huán)。此外，酸中毒還會抑制心肌收縮力，增加容量過負(fù)荷時的心衰風(fēng)險。3兩者合并的惡性循環(huán)與容量管理的關(guān)鍵節(jié)點TLS與MA合并時，形成“細(xì)胞崩解→電解質(zhì)紊亂/酸中毒→AKI→代謝產(chǎn)物蓄積→加重酸中毒”的惡性循環(huán)（圖1）。容量管理的關(guān)鍵在于打破這一循環(huán)，需同時滿足：-擴(kuò)容需求：維持腎灌注，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄；-限制需求：避免容量過負(fù)荷加重心衰及酸中毒；-平衡需求：選擇合適液體種類，糾正酸中毒而不加重電解質(zhì)紊亂。這一“平衡”對臨床醫(yī)師的判斷力提出了極高要求——需動態(tài)評估患者的容量狀態(tài)、電解質(zhì)水平及酸堿平衡，實時調(diào)整補(bǔ)液策略。04容量管理的目標(biāo)與原則1核心目標(biāo)TLS合并MA的容量管理需圍繞“保護(hù)器官功能、糾正代謝紊亂”制定分層目標(biāo)：-首要目標(biāo)：維持有效循環(huán)容量，確保腎灌注壓（平均動脈壓≥65mmHg），預(yù)防AKI進(jìn)展或促進(jìn)腎功能恢復(fù)；-關(guān)鍵目標(biāo)：促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄（尿量≥100ml/h或3-4ml/kg/h），降低血鉀、血磷、尿酸水平；-平衡目標(biāo)：糾正代謝性酸中毒（pH≥7.20，HCO??≥18mmol/L），同時避免容量過負(fù)荷（CVP5-12cmH?O，無頸靜脈怒張、肺部濕啰音）；-終極目標(biāo)：降低TLS相關(guān)并發(fā)癥（心律失常、AKI、多器官功能障礙綜合征）死亡率，為原發(fā)病治療創(chuàng)造條件。2基本原則容量管理的方案制定需遵循以下原則，確保個體化與動態(tài)化：-早期干預(yù)原則：對高?；颊撸ㄈ绺吣[瘤負(fù)荷、LDH＞1000U/L、尿酸＞475μmol/L、腎功能不全）在治療前即啟動預(yù)防性容量管理；-個體化原則：根據(jù)年齡、心功能、基礎(chǔ)腎功能制定初始補(bǔ)液量（如老年患者、心功能不全者需減量20%-30%）；-動態(tài)監(jiān)測原則：每小時記錄尿量、每2-4小時監(jiān)測電解質(zhì)及血氣分析，每日評估容量狀態(tài)（CVP、超聲下下腔靜脈變異度）；-多學(xué)科協(xié)作原則：血液科、腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科共同制定方案，尤其是當(dāng)患者合并心衰、AKI3級時需重癥醫(yī)學(xué)科主導(dǎo)；-液體優(yōu)化原則：優(yōu)先選擇低氯、含堿液體（如碳酸氫鈉林格氏液），避免高氯液體加重酸中毒，限制含鉀液體（如氯化鉀）的使用。05分階段容量管理策略分階段容量管理策略TLS合并MA的臨床進(jìn)程可分為預(yù)防期、急性期、恢復(fù)期三個階段，各階段的容量管理目標(biāo)與策略截然不同，需動態(tài)調(diào)整。1預(yù)防期：高?；颊叩摹扒爸没比萘抗芾矶x：指TLS高危患者（如淋巴瘤、白血病誘導(dǎo)化療前）至TLS發(fā)生前的時間窗，此階段容量管理的核心是“預(yù)防AKI及代謝紊亂發(fā)生”。1預(yù)防期：高?；颊叩摹扒爸没比萘抗芾?.1高危人群評估需啟動預(yù)防性容量管理的患者包括：-腫瘤負(fù)荷高：Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血?。╓BC＞100×10?/L）、急性早幼粒細(xì)胞白血??；-實驗室指標(biāo)異常：LDH＞正常上限2倍、尿酸＞475μmol/L、血磷＞1.45mmol/L、血鉀＞5.0mmol/L、eGFR＜60ml/min；-高危因素：脫水（尿量＜0.5ml/kg/h）、尿酸鹽結(jié)晶尿（尿沉渣可見針狀結(jié)晶）、既往有AKI病史。1預(yù)防期：高?；颊叩摹扒爸没比萘抗芾?.2初始補(bǔ)液方案-液體種類：首選碳酸氫鈉林格氏液（每1000ml含Na?130mmol、Cl?109mmol、HCO??28mmol、K?4mmol、Ca2?2mmol、葡萄糖11g），其優(yōu)勢在于：①低氯特性避免加重高氯性酸中毒；②含堿成分可預(yù)糾正潛在酸中毒；③含鉀量低，預(yù)防醫(yī)源性高鉀血癥。-補(bǔ)液速度與總量：-成人：初始2000-3000ml/24h（約83-125ml/h），根據(jù)體重調(diào)整（30-35ml/kg/d）；-兒童：30-40ml/kg/d，分6-8小時輸注，避免單次劑量過大；-老年/心功能不全者：減量至20-25ml/kg/d，同步監(jiān)測CVP（維持5-8cmH?O）。1預(yù)防期：高?；颊叩摹扒爸没比萘抗芾?.2初始補(bǔ)液方案-注意事項：避免使用乳酸林格氏液（乳酸代謝需肝臟功能，且代謝后生成HCO??，在肝功能不全或酸中毒時效率低下）；生理鹽水僅限在低鈉血癥（Na?＜130mmol/L）時短期使用，需監(jiān)測血氯（Cl?＜106mmol/L）。1預(yù)防期：高危患者的“前置化”容量管理1.3尿量導(dǎo)向的調(diào)整預(yù)防期尿量是評估容量充足性的核心指標(biāo)：-尿量≥100ml/h：維持當(dāng)前補(bǔ)液速度；-尿量50-100ml/h：增加補(bǔ)液速度20%-30%（如從100ml/h增至120ml/h），可臨時加用500ml碳酸氫鈉林格氏液快速輸注；-尿量＜50ml/h：排除尿路梗阻后，考慮容量不足，需加快補(bǔ)液速度（最大不超過150ml/h），并立即查腎功能、電解質(zhì)、尿沉渣。2急性期：代謝紊亂糾正期的“精準(zhǔn)化”容量管理定義：指TLS診斷明確至電解質(zhì)紊亂、酸中毒糾正的時間窗（通常為72-96小時），此階段容量管理的核心是“平衡擴(kuò)容與酸堿糾正，預(yù)防容量過負(fù)荷”。2急性期：代謝紊亂糾正期的“精準(zhǔn)化”容量管理2.1初始容量復(fù)蘇：快速建立有效循環(huán)-指征：存在以下任一情況需立即啟動快速補(bǔ)液：-收縮壓＜90mmHg或脈壓＜20mmHg（提示低血容量性休克）；-尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時；-血鉀＞6.5mmol/L或血磷＞2.5mmol/L（需快速促進(jìn)排泄）。-液體選擇與速度：-首選生理鹽水或平衡液（如乳酸林格氏液，需排除肝功能不全）500-1000ml快速輸注（15-30分鐘內(nèi)），評估反應(yīng)：-若血壓上升、尿量增加，維持原速度；-若無反應(yīng)，考慮心源性因素（如心衰），需減慢速度，加用血管活性藥物（多巴胺2-5μg/kgmin）。2急性期：代謝紊亂糾正期的“精準(zhǔn)化”容量管理2.1初始容量復(fù)蘇：快速建立有效循環(huán)-注意：急性期避免含鉀液體（如林格氏液含K?4mmol/L），除非血鉀＜3.5mmol/L且尿量＞30ml/h。2急性期：代謝紊亂糾正期的“精準(zhǔn)化”容量管理2.2尿量導(dǎo)向的動態(tài)調(diào)整急性期需每小時記錄尿量，根據(jù)尿量調(diào)整補(bǔ)液方案（表1）：|尿量（ml/h）|容量狀態(tài)|補(bǔ)液策略|監(jiān)測重點||--------------|----------|----------|----------||＜50|容量不足|快速補(bǔ)液（生理鹽水/平衡液200-300ml/h），加用呋塞米20-40mgiv（需在有效循環(huán)容量基礎(chǔ)上使用，避免腎灌注不足）|CVP、尿比重、腎功能||50-100|容量基本充足|維持補(bǔ)液速度（碳酸氫鈉林格氏液100-150ml/h），避免快速擴(kuò)容|電解質(zhì)、血氣|2急性期：代謝紊亂糾正期的“精準(zhǔn)化”容量管理2.2尿量導(dǎo)向的動態(tài)調(diào)整|＞100|容量過負(fù)荷風(fēng)險|減慢補(bǔ)液速度（50-80ml/h），加用袢利尿劑（呋塞米40-80mgiv或持續(xù)泵入），必要時限制鈉攝入（＜2g/d）|體重變化、CVP、肺部啰音、BNP|注：袢利尿劑的使用需滿足“有效循環(huán)容量充足”（CVP≥8cmH?O、尿量＞30ml/h），否則會加重腎灌注不足。對于利尿劑抵抗（呋塞米40mg無效），可加用噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪25-50mgpo）或保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯20-40mgpo），但需監(jiān)測血鉀。2急性期：代謝紊亂糾正期的“精準(zhǔn)化”容量管理2.3代謝性酸中毒的糾正與液體選擇MA的糾正需與容量管理協(xié)同，避免“過度糾正”或“糾正不足”：-碳酸氫鈉使用指征：-pH＜7.15（或HCO??＜10mmol/L）且有癥狀（如意識障礙、心律失常）；-pH7.15-7.20（或HCO??10-12mmol/L）合并高鉀血癥（鉀＞6.0mmol/L），碳酸氫鈉可促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。-碳酸氫鈉劑量與輸注方式：-劑量：計算公式（HCO??目標(biāo)值-實測值）×0.3×體重（kg），分次給予（首次半量，后續(xù)根據(jù)血氣調(diào)整）；2急性期：代謝紊亂糾正期的“精準(zhǔn)化”容量管理2.3代謝性酸中毒的糾正與液體選擇-輸注方式：持續(xù)靜脈泵入（如5%碳酸氫鈉250ml+生理鹽水250ml，以5-10ml/h泵入），避免快速輸注導(dǎo)致“反常性腦脊液酸中毒”（血液pH快速上升，腦脊液pH仍低，加重顱內(nèi)壓）或低鉀血癥（HCO??進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K?外移）。-液體替代方案：對于輕度酸中毒（pH7.20-7.30，HCO??12-18mmol/L），可優(yōu)先選擇平衡液（如醋酸林格氏液，含HCO??前體醋酸鹽），其代謝速度較碳酸氫鈉慢，但容量負(fù)荷更小。2急性期：代謝紊亂糾正期的“精準(zhǔn)化”容量管理2.4容量狀態(tài)的精準(zhǔn)評估急性期患者容量狀態(tài)易受AKI、心衰、酸中毒影響，需結(jié)合多指標(biāo)綜合判斷：-動態(tài)指標(biāo)：-每小時尿量：最直觀，但需排除利尿劑影響；-體重變化：每日晨起空腹稱重，24小時增加＞1kg提示容量過負(fù)荷；-中心靜脈壓（CVP）：8-12cmH?O為理想范圍，但需結(jié)合血壓（CVP升高伴血壓下降提示心衰）；-超聲下下腔靜脈變異度（IVC-CVI）：呼吸時IVC內(nèi)徑變化＞18%提示容量不足，＜10%提示容量過負(fù)荷（無創(chuàng)、可重復(fù)）。-實驗室指標(biāo)：-血鈉：血鈉下降伴尿鈉＞20mmol/L提示稀釋性低鈉（容量過負(fù)荷）；2急性期：代謝紊亂糾正期的“精準(zhǔn)化”容量管理2.4容量狀態(tài)的精準(zhǔn)評估-BNP/NT-proBNP：＞500pg/ml提示心衰（需減慢補(bǔ)液速度）；-血尿素氮/肌酐（BUN/Cr）：比值＜20提示腎前性AKI（容量不足），＞40提示腎實質(zhì)性AKI（需調(diào)整補(bǔ)液策略）。3恢復(fù)期：代謝穩(wěn)定期的“個體化”容量管理定義：指電解質(zhì)（鉀＜5.5mmol/L、磷＜1.6mmol/L、尿酸＜500μmol/L）、酸中毒（pH≥7.30，HCO??≥20mmol/L）穩(wěn)定，尿量恢復(fù)正常的階段，此階段容量管理的核心是“過渡到維持量，預(yù)防反彈”。3恢復(fù)期：代謝穩(wěn)定期的“個體化”容量管理3.1補(bǔ)液量與速度的調(diào)整1-補(bǔ)液量：根據(jù)生理需求量（成人30-35ml/kg/d）+繼續(xù)損失量（如腹瀉、發(fā)熱）制定，例如：2-成人60kg患者，基礎(chǔ)需水量1800-2100ml/d，若尿量2000ml/d，需額外補(bǔ)充500ml，總補(bǔ)液量2300-2600ml/d；3-兒童：按“基礎(chǔ)需水量（100-120ml/kg/d）+繼續(xù)損失量（丟失液量的1/2-2/3）”計算。4-補(bǔ)液速度：減至50-80ml/h，避免快速輸注導(dǎo)致容量波動。3恢復(fù)期：代謝穩(wěn)定期的“個體化”容量管理3.2液體種類的優(yōu)化-電解質(zhì)紊亂糾正后：停用含鉀、含磷液體，改用葡萄糖鹽水（5%GS500ml+0.9%NS500ml）+維生素C（1-2g/d），預(yù)防醫(yī)源性電解質(zhì)失衡；-酸中毒糾正后：停用碳酸氫鈉，改用平衡液（如醋酸林格氏液），維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；-腎功能恢復(fù)后：若eGFR＞60ml/min，可恢復(fù)正常飲食，無需額外補(bǔ)液。3恢復(fù)期：代謝穩(wěn)定期的“個體化”容量管理3.3出院前評估與隨訪-評估內(nèi)容：-容量狀態(tài)：體重穩(wěn)定（24小時波動＜1kg）、無水腫、CVP5-12cmH?O；-電解質(zhì)：鉀、磷、鈣、鈉在正常范圍；-酸堿平衡：pH7.35-7.45，HCO??22-26mmol/L；-腎功能：Scr、BUN正常，尿量＞1500ml/d。-隨訪計劃：出院后3天內(nèi)復(fù)查電解質(zhì)、血氣、腎功能，每周復(fù)查1次，持續(xù)2周，警惕“遲發(fā)性TLS”（化療后7-14天）。06并發(fā)癥的監(jiān)測與處理并發(fā)癥的監(jiān)測與處理TLS合并MA容量管理過程中，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、容量過負(fù)荷、酸中毒糾正相關(guān)并發(fā)癥等，需密切監(jiān)測并早期干預(yù)。1高鉀血癥-監(jiān)測頻率：血鉀＞5.5mmol/L時，每1-2小時監(jiān)測1次，直至降至＜5.0mmol/L；-處理措施：-容量管理：加快補(bǔ)液速度（碳酸氫鈉林格氏液150ml/h），促進(jìn)鉀排泄；-藥物治療：10%葡萄糖酸鈣10mliv（緩慢，10分鐘以上，拮抗鉀對心肌的毒性）；胰島素+葡萄糖（胰島素6U+10%GS500mliv，促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，30分鐘輸完）；-腸道排鉀：口服聚苯乙烯磺酸鈣（15-30gpo，每日3次）或灌腸；-透析指征：血鉀＞6.5mmol/L伴心電圖改變（如QRS波增寬）或藥物治療無效。2容量過負(fù)荷-診斷標(biāo)準(zhǔn)：CVP＞12cmH?O、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、呼吸急促（RR＞25次/分）、體重24小時增加＞1kg、BNP＞500pg/ml；-處理措施：-減慢補(bǔ)液速度（50ml/h），限制鈉攝入（＜2g/d）；-利尿劑：呋塞米40-80mgiv或托拉塞米20-40mgiv，利尿效果不佳時持續(xù)泵入（呋塞米10-20mg/h）；-血液凈化：CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）指征：利尿劑抵抗、心衰難以糾正、嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.15）、高鉀血癥（＞6.5mmol/L）。3酸中毒糾正相關(guān)并發(fā)癥1-反常性腦脊液酸中毒：快速輸注碳酸氫鈉后，血液pH上升，但血腦屏障通透性低，腦脊液pH仍低，導(dǎo)致頭痛、意識障礙，需減慢碳酸氫鈉輸注速度，密切監(jiān)測神志；2-低鉀血癥：碳酸氫鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K?外移，需同步補(bǔ)鉀（血鉀＜3.5mmol/L時，10%KCl10-15mliv，速度＜20mmol/h）；3-低鈣血癥：酸中毒時離子鈣（Ca2?）濃度正常，糾正酸中毒后結(jié)合鈣增加，離子鈣下降，可出現(xiàn)手足抽搐，需補(bǔ)鈣（10%葡萄糖酸鈣10-20mliv）。4急性腎損傷（AKI）-分期與容量管理：-AKI1期（Scr升高1.5-1.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h＞6小時）：維持“充分?jǐn)U容”（尿量≥0.5ml/kg/h），避免腎毒性藥物；-AKI2期（Scr升高2-2.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h＞12小時）：加用利尿劑（呋塞米40mgiv），若無效啟動CRRT；-AKI3期（Scr升高3倍以上或需透析）：立即CRRT，容量管理改為“負(fù)平衡”（每日出量＞入量500ml），清除體內(nèi)多余水分及代謝產(chǎn)物。07特殊人群的容量管理1老年患者-特點：心腎功能減退、血管彈性下降、對容量負(fù)荷耐受性差；-策略：-初始補(bǔ)液量減量20%-25（20-25ml/kg/d），速度減慢（50-80ml/h）；-優(yōu)先選擇平衡液（如醋酸林格氏液），避免生理鹽水加重高氯性酸中毒；-監(jiān)測重點：CVP（維持5-8cmH?O）、BNP（＞400pg/ml提示心衰）、血鈉（避免＜130mmol/L）。2合并心力衰竭患者-特點：心臟泵血功能下降，容量過負(fù)荷風(fēng)險高；-策略：-限制補(bǔ)液量（＜1500ml/d），速度＜30ml/h；-使用血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油10-20μg/miniv泵入）減輕心臟前負(fù)荷；-利尿劑：呋塞米40-80mgiv或托拉塞米20-40mgiv，每日1-2次，監(jiān)測尿量（＞1000ml/d）；-早期CRRT：指征為容量過負(fù)荷利尿劑抵抗、血鉀＞5.5mmol/L。3慢性腎臟?。–KD）患者-特點：GFR下降、水鈉排泄障礙、酸中毒易糾正困難；-策略：-初始補(bǔ)液量減量30%（15-20ml/kg/d），避免加重腎間質(zhì)水腫；-液體種類：優(yōu)先選擇碳酸氫鈉林格氏液（糾正酸中毒+擴(kuò)容），避免含磷液體；-透析時機(jī)：血鉀＞6.0mmol/L、血磷＞2.0mmol/L、嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.20）時盡早啟動血液透析（HD）或CRRT。4兒童患者-特點：體表面積小、血容量少、電解質(zhì)波動快；-策略：-補(bǔ)液量：按“基礎(chǔ)需水量（100-120ml/kg/d）+繼續(xù)損失量”計算，分次輸注（每2-3小時1次）；-液體種類：葡萄糖鹽水+碳酸氫鈉（5%GS100ml+0.9%NS50ml+5%NaHCO?20ml），避免高鉀；-監(jiān)測重點：每小時尿量（≥1ml/kg/h）、體重（每日波動＜3%）、血氣（每4小時1次）。08臨床案例解析1病例資料患者，男性，45歲，體重65kg，診斷“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（IVB期，IPI4分）”，予R-CHOP方案化療（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松）后24小時出現(xiàn)：-癥狀：乏力、胸悶、惡心，無尿2小時；-體征：BP85/50mmHg，CVP3cmH?O，雙肺無濕啰音，下肢輕度水腫；-輔助檢查：血鉀7.2mmol/L、血磷2.8mmol/L、尿酸1250μmol/L、Scr180μmol/L、pH7.05、HCO??8mmol/L、尿沉渣可見尿酸結(jié)晶。2診斷TLS（Cairo-Bishop分級：高危）、代謝性酸中毒（重度）、低血容量性休克、AKI2期。3容量管理方案與實施3.1初始復(fù)蘇（0-2小時）-目標(biāo)：快速恢復(fù)循環(huán)容量，穩(wěn)定血壓；-措施：-生理鹽水500ml快速輸注（15分鐘內(nèi)），BP升至95/60mmHg，CVP升至6cmH?O；-繼續(xù)碳酸氫鈉林格氏液200ml/h泵入，同時監(jiān)測尿量（0.5小時后尿量20ml/h）。3容量管理方案與實施3.2急性期管理（2-72小時）-目標(biāo)：促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄，糾正酸中毒，預(yù)防容量過負(fù)荷；-動態(tài)調(diào)整：-2-6小時：尿量升至60ml/h，維持碳酸氫鈉林格氏液1