胃胃食管結合部癌患者圍手術期營養(yǎng)方案演講人01胃胃食管結合部癌患者圍手術期營養(yǎng)方案02術前營養(yǎng)支持：為手術耐受性奠定基礎03術中營養(yǎng)管理：保障內環(huán)境穩(wěn)定，為術后恢復創(chuàng)造條件04術后營養(yǎng)支持：促進組織愈合，加速功能康復05特殊人群的營養(yǎng)支持策略06圍手術期營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調整07總結目錄01胃胃食管結合部癌患者圍手術期營養(yǎng)方案胃胃食管結合部癌患者圍手術期營養(yǎng)方案胃胃食管結合部癌（gastroesophagealjunctioncancer,GEJC）是發(fā)生于食管遠端與胃交界部（包括食管下段、賁門及胃近端）的惡性腫瘤，其解剖位置特殊，手術常需聯(lián)合切除食管下段與部分胃，并行消化道重建。此類患者因腫瘤本身導致的吞咽困難、攝入不足，以及手術創(chuàng)傷引發(fā)的代謝紊亂與消化吸收功能障礙，極易出現圍手術期營養(yǎng)不良，進而增加術后感染、吻合口瘺、胃癱等并發(fā)癥風險，延長住院時間，影響遠期生存質量。因此，構建科學、個體化的圍手術期營養(yǎng)方案，是GEJC多學科治療（MDT）中的核心環(huán)節(jié)。本文將以循證醫(yī)學為依據，結合臨床實踐經驗，從術前、術中、術后三個階段，系統(tǒng)闡述GEJC患者的營養(yǎng)評估、支持策略、并發(fā)癥監(jiān)測與調整原則，旨在為臨床工作者提供可操作的營養(yǎng)支持框架，最終實現“改善營養(yǎng)狀態(tài)、降低手術風險、促進術后康復”的核心目標。02術前營養(yǎng)支持：為手術耐受性奠定基礎術前營養(yǎng)支持：為手術耐受性奠定基礎術前階段是營養(yǎng)干預的“黃金窗口期”。GEJC患者因腫瘤位置特殊，早期即可出現吞咽梗阻、進食疼痛等癥狀，導致經口攝入量顯著減少；加之腫瘤高代謝狀態(tài)消耗、心理因素影響等，術前營養(yǎng)不良發(fā)生率可達40%-60%。術前營養(yǎng)支持的核心目標是：糾正或改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，優(yōu)化機體功能儲備，提高手術耐受性，減少術后并發(fā)癥。術前營養(yǎng)評估：精準識別風險，分層干預營養(yǎng)是個體化方案制定的基石，術前需通過多維度評估工具，全面判斷患者的營養(yǎng)風險與營養(yǎng)不良程度。術前營養(yǎng)評估：精準識別風險，分層干預主觀評估工具（1）主觀整體評估（SGA）：通過病史采集（體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀）和體格檢查（皮下脂肪、肌肉消耗、水腫），將患者分為A（營養(yǎng)良好）、B（輕度營養(yǎng)不良）、C（中重度營養(yǎng)不良）。SGA對GEJC患者術前營養(yǎng)不良的預測靈敏度達85%，是臨床最常用的工具之一。（2）患者generatedsubjectiveglobalassessment(PG-SGA)：專為腫瘤患者設計，包含體重變化、癥狀評分、活動狀態(tài)、疾病與營養(yǎng)需求關系、體格檢查5個維度，評分≥9分提示重度營養(yǎng)不良，需立即啟動營養(yǎng)支持。術前營養(yǎng)評估：精準識別風險，分層干預客觀實驗室指標（1）蛋白質代謝指標：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）。ALB半衰期長（20天），反映近期營養(yǎng)狀態(tài)；PA半衰期短（2-3天），能快速反映營養(yǎng)干預效果。GEJC患者術前ALB＜35g/L或PA＜150mg/L，提示存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良。（2）炎癥指標：C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）等。GEJC患者常合并腫瘤相關性炎癥，CRP＞10mg/L時，機體處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)需求顯著增加，需結合炎癥指標調整營養(yǎng)支持策略。術前營養(yǎng)評估：精準識別風險，分層干預人體測量學指標（1）體重變化：6個月內體重下降＞10%，或3個月內下降＞5%，提示重度營養(yǎng)不良；體重指數（BMI）＜18.5kg/m2（亞洲標準）為營養(yǎng)不良的重要參考。（2）肌肉量評估：生物電阻抗分析法（BIA）或CT測量第3腰椎平面skeletalmuscleindex(SMI)，男性＜55cm2/m2、女性＜39cm2/m2提示骨骼肌減少癥，與術后并發(fā)癥風險顯著相關。術前營養(yǎng)評估：精準識別風險，分層干預綜合營養(yǎng)風險篩查采用NRS2002評分，結合年齡、營養(yǎng)狀態(tài)損失、疾病嚴重程度3個維度，評分≥3分提示存在營養(yǎng)風險，需進行營養(yǎng)干預；≥5分提示營養(yǎng)風險高，需在術前啟動營養(yǎng)支持。術前營養(yǎng)支持的指征與時機并非所有GEJC患者均需術前營養(yǎng)支持，需結合營養(yǎng)評估結果與手術計劃綜合判斷：術前營養(yǎng)支持的指征與時機絕對指征1（3）BMI＜16.5kg/m2或體重下降＞20%。32（2）預計超過7天無法經口進食（如食管完全梗阻、需術前新輔助放化療）；（1）SGAC級或PG-SGA≥9分（重度營養(yǎng)不良）；術前營養(yǎng)支持的指征與時機相對指征（1）SGAB級或PG-SGA4-8分（中度營養(yǎng)不良），且預計手術延遲＞2周；（2）合并低蛋白血癥（ALB30-35g/L）或肌少癥；（3）高齡（＞70歲）或合并糖尿病、心肺功能不全等基礎疾病。時機選擇：對于需術前營養(yǎng)支持的患者，建議至少持續(xù)7-14天。研究顯示，術前營養(yǎng)支持＜7天無法有效改善營養(yǎng)狀態(tài)，而＞14天可能增加腫瘤進展風險（尤其在等待新輔助治療時），因此需在營養(yǎng)改善與治療延誤間尋找平衡點。術前營養(yǎng)支持的方式與配方選擇營養(yǎng)支持方式分為腸內營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN），GEJC患者優(yōu)先選擇EN，因其能維護腸道屏障功能、減少細菌移位，且符合生理代謝途徑。術前營養(yǎng)支持的方式與配方選擇腸內營養(yǎng)（EN）（1）途徑選擇：-鼻腸管：首選途徑，避免術后鼻胃管對吻合口的壓迫，適用于預計術后需EN支持＞7天的患者?？稍谖哥R輔助下置入，位置位于Treitz韌帶遠端20cm。-鼻胃管：適用于短期（＜7天）EN支持，但需注意術后24-48小時內拔除，以免影響吻合口愈合。-經皮內鏡下胃造口（PEG）/空腸造口（PEJ）：適用于需長期EN支持（＞4周）或無法耐受鼻飼管的患者，如合并嚴重反流、誤吸風險高者。術前營養(yǎng)支持的方式與配方選擇腸內營養(yǎng)（EN）（2）配方選擇：-標準整蛋白配方：適用于消化功能正常的患者，蛋白質供能比15%-20%，脂肪供能比30%-35%，如能全力（Ensure）、瑞素（Fresubin）。-短肽型配方：適用于合并消化吸收不良（如胃潴留、胰腺外分泌不足）的患者，以短肽和氨基酸為氮源，低脂無渣，如百普力（Peptisorb）、安素（EnsurePowder）。-免疫增強型配方：適用于中重度營養(yǎng)不良或高分解代謝患者，添加ω-3多不飽和脂肪酸（EPA/DHA）、精氨酸、核苷酸等免疫營養(yǎng)素，可調節(jié)炎癥反應、增強免疫功能，如瑞能（Supportan）、康全甘（Intensive）。-糖尿病專用配方：適用于合并糖尿病的患者，碳水化合物緩慢釋放，血糖指數低，如瑞代（Diabetis）。術前營養(yǎng)支持的方式與配方選擇腸內營養(yǎng)（EN）（3）輸注方案：-起始劑量：從20-30ml/h開始，若患者耐受良好（無腹脹、腹瀉、嘔吐），每24小時遞增25ml/h，目標劑量為25-30kcal/kg/d，蛋白質1.2-1.5g/kg/d。-輸注方式：采用重力滴注或腸內營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，避免一次性大量輸注導致腹脹；輸注時抬高床頭30-45，預防誤吸。術前營養(yǎng)支持的方式與配方選擇腸外營養(yǎng)（PN）僅在EN禁忌或無法滿足目標需求（＜60%目標量＞7天）時考慮，如完全性腸梗阻、嚴重腸瘺、放射性腸炎等。（1）配方組成：-非蛋白質熱量（NPC）：由葡萄糖（50%-60%）和中長鏈脂肪乳（30%-40%）提供，葡萄糖輸注速度≤4mg/kg/min，避免高血糖；脂肪乳可選擇ω-3魚油脂肪乳（如Omegaven），具有抗炎作用。-氮源：采用氨基酸溶液，含支鏈氨基酸（BCAA）比例更高的復方氨基酸（如肝安）適用于肝功能不全患者；蛋白質目標量為1.2-1.5g/kg/d。-電解質與維生素：根據血生化結果調整，特別注意鉀、鎂、磷的補充（再喂養(yǎng)綜合征高風險者需預防性補充）。術前營養(yǎng)支持的方式與配方選擇腸外營養(yǎng)（PN）（2）輸注途徑：首選中心靜脈（如頸內靜脈、鎖骨下靜脈），避免外周靜脈輸注高滲液體導致靜脈炎；導管需嚴格無菌操作，預防導管相關性血流感染（CRBSI）。術前營養(yǎng)支持的注意事項1.合并癥管理：-糖尿病患者需使用胰島素控制血糖，目標空腹血糖＜8mmol/L，隨機血糖＜10mmol/L，避免血糖波動過大影響傷口愈合。-肝腎功能不全患者需調整蛋白質與電解質劑量，如肝性腦病者限制蛋白質攝入（＜0.8g/kg/d），腎衰竭者采用必需氨基酸/α-酮酸配方。2.再喂養(yǎng)綜合征（refeedingsyndrome）預防：長期饑餓（＞7天）患者恢復進食后，可能出現電解質紊亂（低磷、低鉀、低鎂）、葡萄糖耐受不良、心衰等嚴重并發(fā)癥。預防措施包括：-補充維生素B1（100mg/d，靜脈或口服）、磷、鉀、鎂；-起始熱量減半（10-15kcal/kg/d），逐漸增加至目標量；-密切監(jiān)測電解質、血糖、尿量，每日至少檢測1次血磷、血鉀。術前營養(yǎng)支持的注意事項3.心理支持與飲食指導：部分患者因恐懼進食疼痛而拒絕經口進食，需加強心理疏導，指導患者少食多餐（每日6-8次），選擇軟食、半流質（如粥、爛面條），避免過冷、過硬、辛辣食物；對于輕度吞咽困難者，可聯(lián)合ONS（口服營養(yǎng)補充），如全安素（EnsurePlus）、安素（EnsurePowder），每次提供200-300kcal，每日2-3次。03術中營養(yǎng)管理：保障內環(huán)境穩(wěn)定，為術后恢復創(chuàng)造條件術中營養(yǎng)管理：保障內環(huán)境穩(wěn)定，為術后恢復創(chuàng)造條件術中階段雖時間短，但手術創(chuàng)傷、麻醉、應激反應等因素會加劇代謝紊亂，合理的術中管理可減少術后分解代謝，為早期術后營養(yǎng)支持奠定基礎。術中代謝特點與營養(yǎng)需求GEJC手術（如近端胃切除、全胃切除+食管空腸吻合術）創(chuàng)傷大，手術時間常＞3小時，術中應激反應顯著表現為：-高血糖：兒茶酚胺、皮質醇分泌增加，促進糖異生，胰島素抵抗；-高分解代謝：肌肉蛋白分解增加，尿氮排出增多；-水電解質紊亂：術中出血、液體轉移導致低鉀、低鎂、酸堿失衡。術中營養(yǎng)需求以“維持內環(huán)境穩(wěn)定、減少應激損傷”為核心，熱量需求較基礎代謝率（BMR）增加20%-30%，約20-25kcal/kg/d，蛋白質需求1.0-1.2g/kg/d。術中液體與營養(yǎng)底物管理液體治療采用“限制性液體策略”，避免過量輸液導致腸道水腫、吻合口愈合不良。晶體液（如乳酸林格液）與膠體液（如羥乙基淀粉）比例以2:1為宜，目標尿量0.5-1.0ml/kg/h；出血量＞500ml時，輸注紅細胞懸液維持血紅蛋白＞80g/L（高齡患者＞70g/L）。術中液體與營養(yǎng)底物管理血糖控制麻醉誘導后監(jiān)測血糖，使用胰島素泵持續(xù)輸注胰島素，目標血糖范圍6.1-10.0mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）加重腦損傷。術中液體與營養(yǎng)底物管理免疫營養(yǎng)素補充（可選）對于術前存在營養(yǎng)不良或手術時間＞5小時的患者，可在術中給予免疫增強型EN（如經鼻腸管輸注含精氨酸、ω-3脂肪酸的配方）或PN添加免疫營養(yǎng)素，研究顯示可降低術后感染發(fā)生率約30%。術中置管與術后營養(yǎng)支持準備1.營養(yǎng)管預置：術中常規(guī)預置鼻腸管，位置位于Treitz韌帶遠端15-20cm（空腸上段），術后通過X線確認位置無誤后即可開始EN；對于全胃切除患者，建議同時行空腸造口術（jejunostomy），便于長期營養(yǎng)支持。2.吻合口保護：吻合口附近避免過度牽拉、壓迫，減少局部血供障礙；術野沖洗時使用溫生理鹽水（37℃），避免低溫導致胃腸蠕動抑制。04術后營養(yǎng)支持：促進組織愈合，加速功能康復術后營養(yǎng)支持：促進組織愈合，加速功能康復術后階段是營養(yǎng)支持的關鍵時期，GEJC患者因胃切除后消化吸收面積減少、胃腸動力紊亂、傾倒綜合征等問題，營養(yǎng)需求復雜且個體化差異大。術后營養(yǎng)支持的目標是：滿足代謝需求、促進吻合口愈合、預防并發(fā)癥、逐步恢復經口進食。術后早期（1-3天）：啟動腸內營養(yǎng)，等待腸功能恢復術后早期患者處于“靜息代謝狀態(tài)”，加之腸麻痹未恢復，營養(yǎng)支持需遵循“早期、緩慢、個體化”原則。術后早期（1-3天）：啟動腸內營養(yǎng)，等待腸功能恢復腸內營養(yǎng)啟動時機最新ESPEN指南推薦：GEJC術后24小時內啟動早期腸內營養(yǎng)（EEN），即使患者未排氣排便，只要腸鳴音存在（≥2次/分鐘），即可嘗試EN。研究顯示，EEN可降低術后感染風險25%，縮短住院時間3-5天。術后早期（1-3天）：啟動腸內營養(yǎng)，等待腸功能恢復EN配方與輸注方案（1）配方選擇：術后早期首選短肽型或低脂配方（如百普力、瑞素），減少消化負擔；對于全胃切除患者，因缺乏胃酸與胃蛋白酶消化，需選用含中鏈甘油三酯（MCT）的配方（如力全平），MCT無需膽汁乳化，直接經門靜脈吸收，減輕肝臟負擔。（2）輸注方案：-起始劑量：10-20ml/h，通過營養(yǎng)泵持續(xù)輸注；-遞增速度：每24小時遞增10-20ml/h，目標劑量為20-25kcal/kg/d；-耐受性監(jiān)測：每4小時評估腹脹、腹痛、腹瀉（大便次數＞4次/日或量＞300g/d）、胃殘余量（GRV，若GRV＞200ml暫停EN2小時，復查后調整）。術后早期（1-3天）：啟動腸內營養(yǎng)，等待腸功能恢復腸外營養(yǎng)的補充若EN無法滿足60%目標量（連續(xù)3天），需聯(lián)合PN補充。PN與非蛋白熱量比例（NPC:N）為150:1，添加L-谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d），保護腸道屏障功能；對于肝功能異常者，選用含支鏈氨基酸的復方氨基酸。術后中期（4-7天）：過渡到口服營養(yǎng)，逐步減少EN依賴隨著腸功能恢復（排氣、排便增加），可逐步增加EN劑量，同時嘗試經口進食，向“經口營養(yǎng)為主、EN為輔”過渡。術后中期（4-7天）：過渡到口服營養(yǎng)，逐步減少EN依賴經口進食指導（1）食物選擇：從清流質（米湯、藕粉）→流質（蛋花湯、果汁）→半流質（粥、爛面條）→軟食（軟米飯、蒸蛋）逐步過渡，避免高糖、高脂、產氣食物（如甜點、油炸食品、牛奶）；（2）進食方式：少食多餐（每日5-6次），每次100-200ml，進食后保持半臥位30分鐘，預防反流與傾倒綜合征；（3）ONS補充：若經口攝入量＜目標量的60%，需聯(lián)合ONS，如全安素（每次237ml，提供355kcal）或蛋白粉（每次10-20g），確保蛋白質與能量充足。術后中期（4-7天）：過渡到口服營養(yǎng)，逐步減少EN依賴EN調整根據經口攝入量逐漸減少EN輸注速度，當經口攝入量＞80%目標量時，可停用EN。全胃切除患者因胃容量喪失，需長期ONS（至少術后3個月）。術后后期（＞7天至出院）：長期營養(yǎng)管理，預防遠期并發(fā)癥GEJC術后遠期并發(fā)癥（如傾倒綜合征、反流性食管炎、營養(yǎng)不良）發(fā)生率高達30%-50%，需長期營養(yǎng)干預。術后后期（＞7天至出院）：長期營養(yǎng)管理，預防遠期并發(fā)癥傾倒綜合征的營養(yǎng)管理-飲食調整：低糖、高蛋白、高脂肪食物（如瘦肉、魚、蛋、奶酪），避免流質與固體食物同食；-藥物輔助：合并嚴重腹瀉者可使用α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖），延緩碳水化合物吸收。分為早期（進食后30分鐘內）與晚期（餐后2-4小時），表現為心悸、出汗、腹脹、腹瀉或乏力、頭暈、冷汗。-進食方式：餐后平臥20-30分鐘，少食多餐；術后后期（＞7天至出院）：長期營養(yǎng)管理，預防遠期并發(fā)癥反流性食管炎的營養(yǎng)管理因食管下括約肌功能破壞或胃排空障礙，表現為反酸、燒心、胸骨后疼痛。01-避免刺激性食物（咖啡、濃茶、酒精、薄荷）；02-睡前2小時禁食，床頭抬高15-20cm；03-選擇易消化、低脂食物，減少胃酸分泌。04術后后期（＞7天至出院）：長期營養(yǎng)管理，預防遠期并發(fā)癥營養(yǎng)不良的長期監(jiān)測與干預231（1）定期隨訪：術后1、3、6、12個月復查體重、BMI、ALB、PA，評估營養(yǎng)狀態(tài)；（2）ONS持續(xù)支持：對于BMI＜18.5kg/m2或體重下降＞10%的患者，長期使用ONS（每日1-2次）；（3）運動干預：在醫(yī)師指導下進行適量有氧運動（如散步、太極），增加肌肉量，改善蛋白質合成代謝。術后常見并發(fā)癥的營養(yǎng)支持胃癱（gastroparesis）21表現為術后超過7天仍無法經口進食，或拔除胃管后再次出現胃潴留。-EN通過鼻腸管輸注，短肽配方，低劑量起始（10ml/h），逐漸遞增；-禁食水，胃腸減壓，維持水電解質平衡；-使用促胃動力藥（甲氧氯普胺、莫沙必利）或紅霉素（胃動素受體激動劑）；-若EN不耐受＞2周，改為PN，添加奧曲肽抑制胃腸液分泌。435術后常見并發(fā)癥的營養(yǎng)支持吻合口瘺表現為發(fā)熱、腹痛、引流液渾濁或含消化液。1-禁食水，胃腸減壓，充分引流；2-PN支持，目標熱量25-30kcal/kg/d，蛋白質1.5-2.0g/kg/d，促進組織愈合；3-若瘺口遠端腸功能恢復，可通過空腸造口管輸注EN（短肽配方），起始劑量10ml/h，耐受后逐漸增加。4術后常見并發(fā)癥的營養(yǎng)支持感染（腹腔感染、肺部感染）合并感染時處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)需求增加（30-35kcal/kg/d，蛋白質2.0-2.5g/kg/d）；-監(jiān)測CRP、前白蛋白，調整營養(yǎng)支持策略；-使用免疫增強型配方（含ω-3脂肪酸、精氨酸）；-感染控制后，盡早過渡到EN，減少PN相關并發(fā)癥。05特殊人群的營養(yǎng)支持策略特殊人群的營養(yǎng)支持策略GEJC患者常合并基礎疾病或特殊生理狀態(tài)，需個體化調整營養(yǎng)方案。老年患者（＞70歲）A老年患者常合并肌肉減少癥、肝腎功能減退、多病共存，營養(yǎng)支持需注意：B-蛋白質攝入量1.2-1.5g/kg/d，優(yōu)先選擇乳清蛋白（消化吸收率高）；C-熱量需求較成年人減少10%-15（20-25kcal/kg/d），避免肥胖加重心肺負擔；D-補充維生素D（800-1000IU/d）與鈣（500-600mg/d），預防骨質疏松；E-避免過度限鈉，每日攝入6-8g，預防電解質紊亂。合并糖尿病患者01-術前術后均需嚴格控制血糖，使用胰島素泵持續(xù)輸注，目標血糖6-10mmol/L；03-避免單次大量碳水化合物攝入，分餐制（每日6-7餐），減少血糖波動。02-選擇糖尿病專用EN配方（如瑞代），碳水化合物供能比＜45%，膳食纖維含量高；肥胖患者（BMI≥28kg/m2）-術后熱量需求25-30kcal/kg/d（理想體重），避免過度減重影響傷口愈合；01-限制碳水化合物供能比（＜50%），增加蛋白質比例（20%-25%）；02-加強運動，每周150分鐘中等強度有氧運動，減少體脂，增加肌肉量。03肝腎功能不全患者-肝功能不全：限制蛋白質攝入（0.8-1.0g/kg/d），選用含支鏈氨基酸的復方氨基酸；避免過量脂肪乳，選用中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）；-腎功能不全：采用低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d）聯(lián)合α-酮酸，磷攝入＜800mg/d，避免高鉀食物（如香蕉、橙子）。06圍