膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術（EPBD）方案演講人01膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術（EPBD）02EPBD的概述與理論基礎1定義與發(fā)展歷程內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術（EndoscopicPapillaryBalloonDilation,EPBD）是經(jīng)內(nèi)鏡通過球囊機械擴張膽胰管共同通道末端（Oddi括約?。?，從而解除膽總管結(jié)石梗阻或?qū)崿F(xiàn)診斷目的的微創(chuàng)技術。作為內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）的重要輔助技術，其核心在于“以擴張?zhí)娲虚_”，在保留Oddi括約?。⊿phincterofOddi,SO）生理功能的前提下，實現(xiàn)膽管結(jié)石的取出。EPBD的概念最早可追溯至20世紀80年代。1983年，Staritz等首次報道采用柱狀氣囊擴張乳頭括約肌處理膽總管結(jié)石，開創(chuàng)了非切開括約肌取石的新路徑。彼時，傳統(tǒng)內(nèi)鏡下括約肌切開術（EndoscopicSphincterotomy,EST）雖已成為膽總管結(jié)石的主流治療方式，但出血、穿孔等并發(fā)癥風險，1定義與發(fā)展歷程尤其是對凝血功能障礙或解剖變異患者的不適用，促使臨床探索更安全的技術方案。隨著球囊材質(zhì)的改良（從普通橡膠到高順應性聚乙烯）、直徑規(guī)格的細化（從5mm至20mm以上）及內(nèi)鏡操控系統(tǒng)的升級，EPBD的適應證逐步擴大，療效也得到多項隨機對照試驗（RCT）的驗證，成為當代膽胰疾病內(nèi)鏡治療的重要技術之一。2與EST的核心差異及理論優(yōu)勢EST通過高頻電刀切開括約肌（通常為11點至1點方向），形成永久性切口，依賴括約肌的“切開”而非“自然通道”來取石；而EPBD則通過球囊擴張的機械力，暫時性括約肌松弛，使結(jié)石通過生理性乳頭開口排出。二者的核心差異直接決定了EPBD的潛在理論優(yōu)勢：-保留Oddi括約肌功能：EST會永久破壞括約肌的結(jié)構完整性，導致其抗反流功能喪失，長期可能引發(fā)膽管細菌感染、復發(fā)性膽管結(jié)石，甚至十二指腸膽道反流相關病變。EPBD不切開括約肌，僅擴張其纖維肌性管道，術后括約肌功能可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸恢復，理論上降低了遠期并發(fā)癥風險。-降低出血風險：對于凝血功能障礙（如肝硬化、口服抗凝藥）、凝血酶原時間延長（INR>1.5）或血小板減少（<50×10?/L）的患者，EST的電切開可能引發(fā)活動性出血，而EPBD的機械擴張無電凝操作，顯著降低了此類患者的出血風險。2與EST的核心差異及理論優(yōu)勢-減少穿孔風險：EST時，切開過深（超過黏膜下層）或切開方向偏離（如向膽管壁側(cè)過度切開）可能造成膽管或十二指腸后壁穿孔；EPBD的擴張壓力均勻作用于括約肌纖維，且球囊本身有“限壓”設計（通常推薦壓力不超過8atm），穿孔風險相對較低。3EPBD的生理與病理學基礎Oddi括約肌是由膽管括約肌、胰管括約肌及壺腹括約肌組成的平滑肌復合體，長約2-3mm，靜息狀態(tài)下保持收縮狀態(tài)，維持膽汁、胰液的單向流動。當EPBD球囊擴張時，其產(chǎn)生的徑向壓力可使括約肌纖維被拉伸、斷裂，同時括約肌周圍的彈性纖維（如膠原纖維）發(fā)生塑性形變，從而擴大乳頭開口至足夠直徑以排出結(jié)石。值得注意的是，EPBD的擴張效果受括約肌本身條件的影響：若括約肌纖維化嚴重（如反復膽管炎癥、既往多次EST或膽管支架置入史），單純擴張可能難以達到理想效果；若括約肌松弛過度（如老年人、糖尿病患者），則可能因擴張后回縮能力差，增加術后結(jié)石殘留或反流風險。因此，術前對括約肌功能的評估（如通過MRCP評估乳頭形態(tài)、超聲內(nèi)鏡判斷括約肌厚度）對EPBD的成功率至關重要。03EPBD的適應證與禁忌證：精準把控的邊界1絕對適應證EPBD的絕對適應證是基于其安全性優(yōu)勢，在特定人群中替代EST的首選方案：-凝血功能障礙患者：包括但不限于肝硬化（Child-PughB級以上，INR>1.5）、口服抗凝藥（如華法林、利伐沙班）、抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）且無法停藥或橋接治療的患者。此類患者行EST后出血風險高達10%-15%，而EPBD的機械擴張可將出血風險降至2%以下。-膽總管結(jié)石直徑≤10mm：對于直徑≤10mm的結(jié)石，EPBD擴張至12-14mm即可滿足取石需求。多項研究（如日本EPBD研究組的大樣本數(shù)據(jù)）顯示，此類結(jié)石EPBD一次性取石成功率可達95%以上，且與EST相比，術后胰腺炎發(fā)生率無顯著差異。1絕對適應證-BillrothII式胃切除術后患者：此類患者因胃腸解剖結(jié)構改變，ERCP插管難度增加，EST時電刀方向不易控制，穿孔風險顯著升高（較普通人群增加3-5倍）。EPBD無需切開，可降低穿孔風險，且球囊擴張對方向依賴性較低，更適合此類患者。-Oddi括約肌功能紊亂（SOD）合并膽總管結(jié)石：SOD患者括約肌基礎壓升高，若合并結(jié)石，EPBD既能取出結(jié)石，又能緩解括約肌痙攣，一舉兩得。而EST可能進一步破壞括約肌功能，加重SOD癥狀（如腹痛、腹脹）。2相對適應證相對適應證需結(jié)合患者具體情況、術者經(jīng)驗及醫(yī)療條件綜合評估：-年輕患者（<40歲）：年輕患者括約肌功能恢復能力強，EPBD后遠期括約肌功能保留率更高，可減少EST后復發(fā)性膽管結(jié)石或膽管炎的風險。一項隨訪10年的研究顯示，年輕患者EPBD后括約肌功能恢復率達85%，而EST僅30%。-結(jié)石直徑10-15mm：對于此類結(jié)石，若結(jié)石質(zhì)地較軟（如色素結(jié)石）、形態(tài)規(guī)則，或患者合并凝血功能輕度異常（INR1.3-1.5，可糾正），可嘗試EPBD擴張至15-16mm取石。若取石困難，可聯(lián)合機械碎石（如碎石網(wǎng)籃、液電碎石）或改行EST。2相對適應證-乳頭旁憩室（PeriampullaryDiverticulum,PAD）合并結(jié)石：PAD患者乳頭常位于憩室內(nèi)或邊緣，EST時切開方向易偏離，且憩室壁血供較差，術后遲發(fā)性出血或穿孔風險增加。EPBD的球囊擴張可均勻作用于乳頭周圍組織，降低并發(fā)癥風險。-妊娠期膽總管結(jié)石：妊娠期患者需避免電離輻射（EST的高頻電刀可能產(chǎn)生電磁干擾）及藥物致畸風險（如EST后止血藥）。EPBD在X線透視下完成（輻射劑量可控制在0.01Gy以下），且無電凝操作，對胎兒影響較小，是妊娠期膽總管結(jié)石的優(yōu)選方案。3禁忌證EPBD的禁忌證分為絕對禁忌證與相對禁忌證，嚴格掌握可避免嚴重并發(fā)癥：-絕對禁忌證：-無法糾正的凝血功能障礙：如INR>2.0、血小板<30×10?/L、活動性出血（如胃底靜脈曲張破裂出血）；-急性胰腺炎急性期：EPBD的操作（如反復插管、球囊擴張）可能加重胰管損傷，誘發(fā)或加重胰腺炎；-膽管癌或壺腹周圍癌導致的梗阻性黃疸：EPBD僅適用于良性梗阻，惡性梗阻需置入支架或行其他姑息治療；-患者無法耐受ERCP或拒絕手術：如嚴重心肺功能障礙、意識不清、依從性差。-相對禁忌證：3禁忌證04030102-結(jié)石直徑>15mm：此類結(jié)石EPBD擴張需>18mm，易導致括約肌撕裂、出血，且結(jié)石取出困難，建議首選EST聯(lián)合碎石；-Mirizzi綜合征：因膽囊管與膽總管并行，結(jié)石嵌頓壓迫膽總管，EPBD擴張可能加重膽管損傷，需手術或EST聯(lián)合膽囊切除；-乳頭狹窄無法插管：若插管失敗10次以上，反復嘗試EPBD可能引發(fā)乳頭水腫、胰腺炎，建議改行超聲內(nèi)鏡引導下膽管引流（EUS-BD）；-既往多次EST或括約肌切開術后復發(fā)結(jié)石：此類患者括約肌結(jié)構已破壞，EPBD擴張效果不佳，建議再次EST或手術取石。04術前評估與準備：安全手術的基石1患者評估：全面且個體化術前評估是EPBD成功的關鍵，需涵蓋病史、體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查四個維度：-病史采集：重點詢問膽道疾病史（如膽囊切除術、膽管炎、膽管結(jié)石復發(fā)史）、凝血病史（如血友病、肝硬化）、藥物史（抗凝藥、抗血小板藥、NSAIDs）、過敏史（碘造影劑、麻醉藥）及手術史（尤其是胃切除、膽道手術）。例如，既往有膽管炎史者，EPBD后需預防性使用抗生素；胃切除術后患者需選擇側(cè)視鏡（如JF-260V），提高插管成功率。-體格檢查：評估生命體征（體溫、脈搏、血壓、呼吸），重點觀察皮膚鞏膜有無黃染（提示膽道梗阻），腹部有無壓痛、反跳痛（急性膽管炎體征），肝區(qū)有無叩擊痛（肝內(nèi)膽汁淤積）。1患者評估：全面且個體化-實驗室檢查：包括血常規(guī)（白細胞計數(shù)升高提示感染）、凝血功能（INR、APTT、血小板）、肝功能（ALT、AST、GGT、膽紅素升高提示膽道梗阻）、淀粉酶及脂肪酶（評估基礎胰腺狀態(tài)）。若膽紅素>3mg/dL，需排除惡性梗阻，必要時行EUS或MRCP。-影像學檢查：-腹部超聲：作為首選無創(chuàng)檢查，可明確膽總管有無擴張（直徑>8mm提示梗阻）、結(jié)石大小及位置（如結(jié)石嵌頓于壺腹）。但超聲對膽總管下段結(jié)石的敏感性僅70%左右，陰性者需進一步檢查。-MRCP：對膽總管結(jié)石的敏感性達95%，可清晰顯示膽管樹結(jié)構、結(jié)石數(shù)量、大小及乳頭形態(tài)，同時評估有無膽管狹窄、腫瘤等。若MRCP提示結(jié)石直徑>15mm或乳頭憩室較大，需調(diào)整EPBD策略。1患者評估：全面且個體化-CT：對結(jié)石鈣化敏感，可鑒別膽管結(jié)石與腫瘤，但輻射劑量較大，僅適用于MRI禁忌者（如起搏器植入）。2患者溝通與知情同意EPBD雖為微創(chuàng)手術，但仍存在并發(fā)癥風險，需與患者及家屬充分溝通：-手術目的：明確告知EPBD用于取出膽總管結(jié)石，緩解黃疸、腹痛等癥狀；-手術風險：重點說明術后胰腺炎（5%-10%）、出血（2%-5%）、穿孔（1%-3%）、結(jié)石殘留（5%-10%）等并發(fā)癥，并解釋其處理方案（如胰腺炎禁食、生長抑素治療，出血內(nèi)鏡下止血）；-替代方案：介紹EST、手術膽總管探查（LCBDE）或EUS-BD的優(yōu)缺點，如EST取石效率高但出血風險大，LCBDE創(chuàng)傷大但適合結(jié)石巨大或合并膽囊結(jié)石者；-術后注意事項：告知患者術后禁食6-12小時，監(jiān)測腹痛、發(fā)熱、黑便等癥狀，出院后低脂飲食，定期復查肝功能。3器械與藥物準備充分的器械與藥物準備是手術順利進行的保障：-內(nèi)鏡設備：側(cè)視十二指腸鏡（如OlympusJF-260V、PentaxED-3490TK），需檢查鉗道有無破損、抬鉗器是否靈活；-附件準備：-導絲：0.035英寸親水導絲（如Jagwire、Hydra），長度450cm，用于引導插管及球囊置入；-切開刀：乳頭切開刀（如KD-VU2），用于預切開或選擇性插管；-球囊擴張導管：直徑8-18mm（根據(jù)結(jié)石大小選擇），長度4-6cm，帶壓力表（推薦順應性較低的球囊，如HurricaneBAL，避免過度擴張）；3器械與藥物準備-取石網(wǎng)籃：如BasketCatheter（BostonScientific），直徑20-30mm，用于抓取結(jié)石；-碎石設備：機械碎石網(wǎng)籃（如Rotex）、液電碎石探頭（如Olympus),用于處理較大或堅硬結(jié)石；-鼻膽管：7Fr-8Fr，用于術后引流膽汁（適用于膽管炎、結(jié)石殘留或膽管水腫者）。-藥物準備：-造影劑：等滲造影劑（如碘克沙醇，濃度300mgI/mL），減少胰腺顯影；-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：咪達唑侖（0.05-0.1mg/kg）、芬太尼（1-2μg/kg），必要時聯(lián)合丙泊酚（TCI靶控輸注）；3器械與藥物準備-止血藥：氨甲環(huán)酸（1g）、白眉蛇毒血凝酶（1-2KU），用于預防或治療出血；-抗生素：頭孢曲松（2g）或左氧氟沙星（0.5g），術前30分鐘靜滴，預防膽管炎。-解痙藥：山莨菪堿（10mg）、丁溴東莨菪堿（20mg），緩解乳頭痙攣；05EPBD手術關鍵技術詳解：從插管到取石的全程把控1患者體位與麻醉-體位：患者取左側(cè)臥位，頭部略抬高15，便于胃內(nèi)氣體排出；進鏡后轉(zhuǎn)為俯臥位，減少胃腸蠕動對操作的影響。-麻醉：首選清醒鎮(zhèn)靜（咪達唑侖+芬太尼），由麻醉醫(yī)師監(jiān)測生命體征（心率、血壓、血氧飽和度）；對于高齡、心肺功能障礙或預計手術時間長者，建議全身麻醉（氣管插管），避免術中嗆咳、躁動影響操作。2十二指腸鏡插管與乳頭定位-進鏡：經(jīng)口插入側(cè)視十二指腸鏡，依次通過食管、胃、幽門，進入十二指腸降段。進鏡過程中需注氣少量，避免十二指腸過度擴張影響乳頭顯露；-尋找乳頭：十二指腸降段內(nèi)側(cè)壁可見乳頭，呈淡紅色、半球形，中央有開口，常有膽汁溢出。若乳頭較小，可通過調(diào)整鏡身角度（如“旋鏡法”）或注氣使其顯影；若合并憩室，乳頭多位于憩室開口邊緣或憩室內(nèi)，需仔細辨認。-插管：采用“導絲引導下選擇性膽管插管”，步驟如下：1.將切開刀插入鉗道，伸出導絲約10cm，對準乳頭開口；2.輕輕將導絲插入乳頭，避免暴力插管（防止胰管反復顯影引發(fā)胰腺炎）；3.若導絲插入困難，可注入少量造影劑（1-2mL），明確胰管或膽管走行，然后調(diào)整導絲方向（如“J形”導頭朝向11點或1點方向，即膽管方向）；2十二指腸鏡插管與乳頭定位4.插管成功標志：回抽導絲有膽汁流出，或注入造影劑見膽管顯影（肝內(nèi)膽管呈“樹狀”分支，肝外膽管走行自然）。3導絲置入與球囊擴張-導絲深度：確認導絲在膽管內(nèi)后，將導絲緩慢推送至肝總管（深度15-20cm），避免進入肝內(nèi)膽管（防止術中導絲移位）。-球囊置入：沿導置入球囊擴張導管，使球囊中部位于乳頭括約肌處（透視下可見“腰征”，即球囊兩端狹窄，中間膨大）。-擴張操作：1.連接壓力表，向球囊內(nèi)注入造影劑（避免氣體，便于顯影），初始壓力2-3atm，維持30秒；2.逐漸增加壓力（每次1-2atm），至目標壓力（結(jié)石直徑+2mm，如10mm結(jié)石，壓力6-8atm），維持3-5分鐘；3.期間密切觀察患者腹痛情況（若劇烈疼痛，需暫停減壓，排除穿孔）；4.擴張完成后，回抽球囊內(nèi)造影劑，確認球囊完全回縮，退出球囊導管。4取石與輔助操作-取石網(wǎng)籃取石：沿導絲置入取石網(wǎng)籃，張開網(wǎng)籃，通過“套石-收網(wǎng)-拉出”的步驟取出結(jié)石。若結(jié)石較大（>10mm），可先將網(wǎng)籃套住結(jié)石，輕輕拖至乳頭開口處，再調(diào)整網(wǎng)籃角度拉出（避免暴力拖拽導致乳頭撕裂）；01-液電碎石（EHL）：適用于機械碎石失敗的巨大結(jié)石（>20mm），將碎石探頭經(jīng)鉗道插入，接觸結(jié)石后放電（電壓200-300V，每次0.1秒），將結(jié)石擊碎后取出；03-機械碎石：若結(jié)石堅硬（如膽固醇結(jié)石合并鈣化），或取石網(wǎng)籃無法套取，可換用機械碎石網(wǎng)籃（如Rotex），將結(jié)石套住后順時針旋轉(zhuǎn)手柄，使網(wǎng)籃外套收緊，將結(jié)石壓碎后取出；024取石與輔助操作-鼻膽管引流（ENBD）：對于膽管炎患者、結(jié)石殘留風險高者（如結(jié)石>10mm、乳頭水腫），可置入7Fr鼻膽管，遠端置于肝內(nèi)膽管，連接引流袋，術后持續(xù)引流膽汁，降低膽管壓力。5術后處理與觀察-即刻處理：手術結(jié)束后，觀察患者生命體征（血壓、心率、呼吸），詢問有無腹痛、腹脹；若行ENBD，固定鼻膽管，避免脫出；-禁食與補液：術后禁食6-12小時，靜脈補液（生理鹽水+葡萄糖），維持水電解質(zhì)平衡；-實驗室監(jiān)測：術后2小時、24小時檢測血常規(guī)、淀粉酶、脂肪酶，評估有無感染、胰腺炎；-飲食過渡：若淀粉酶正常、無腹痛，術后12小時可進流質(zhì)（米湯、果汁），逐步過渡至半流質(zhì)（粥、面條）、普食（低脂飲食）；-出院標準：生命體征平穩(wěn)，無腹痛、發(fā)熱、黃疸，淀粉酶正常，可出院；-術后用藥：口服抗生素（如頭孢呋辛，0.25g，每日2次，3-5天），預防膽管炎；熊去氧膽酸（50mg，每日3次，1個月），促進膽汁排泄，減少結(jié)石復發(fā)。06并發(fā)癥的預防與處理：從“被動應對”到“主動防控”1術后胰腺炎-危險因素：反復胰管顯影（>3次）、插管困難（>10次）、球囊擴張時間過長（>5分鐘）、既往胰腺炎史、年輕女性（<40歲）；-預防措施：-優(yōu)先使用導絲引導下選擇性膽管插管，避免胰管反復顯影；-造影劑用量控制在5mL以內(nèi)，避免胰管過度充盈；-球囊擴張時間≤5分鐘，壓力≤8atm；-術后預防性使用生長抑素（0.1mg，皮下注射，每8小時1次，24小時）；-處理：-輕度胰腺炎：禁食、補液、抑制胰酶（生長抑素、烏司他丁），監(jiān)測淀粉酶，通常3-5天緩解；1術后胰腺炎-中重度胰腺炎：禁食、胃腸減壓、液體復蘇（必要時CRRT），預防多器官功能衰竭，必要時轉(zhuǎn)ICU。2出血-危險因素：凝血功能障礙、球囊擴張壓力過大（>10atm）、合并乳頭血管畸形、EST聯(lián)合EPBD；-預防措施：-術前糾正凝血功能（INR<1.5，血小板>50×10?/L）；-球囊擴張壓力控制在8atm以內(nèi)，避免暴力擴張；-避免EST與EPBD聯(lián)合使用（除非結(jié)石巨大，需切開+擴張）；-處理：-滲血：局部注射1:10000腎上腺素（0.5-1mL），或噴灑凝血酶（500U）；2出血-活動性出血：內(nèi)鏡下止血夾夾閉（如OlympusHX-600-135），或電凝探頭止血；-大出血：內(nèi)鏡下止血失敗者，介入栓塞肝動脈或手術探查。3穿孔-危險因素：球囊擴張壓力過大（>12atm）、乳頭位置異常（如憩室內(nèi)乳頭）、導絲誤入膽管壁下；-預防措施：-透視下監(jiān)測球囊擴張，見“腰征”后停止加壓；-避免導絲盲目插管，確認在膽管內(nèi)后再進行擴張；-對憩室內(nèi)乳頭，選擇直徑較小的球囊（8-10mm），避免過度擴張憩室壁；-處理：-小穿孔（<5mm）：禁食、胃腸減壓、抗生素（如頭孢曲松，2g，每8小時1次），保守治療成功率>80%；-大穿孔（>5mm）或腹膜炎癥狀明顯：急診手術修補穿孔，腹腔引流。4結(jié)石殘留或復發(fā)-危險因素：結(jié)石直徑>15mm、結(jié)石數(shù)量多（>3枚）、乳頭水腫、膽管狹窄；-預防措施：-術中取石后復查膽管造影，確認無結(jié)石殘留；-對大結(jié)石，聯(lián)合機械碎石或EHL；-術后置入鼻膽管引流，減少膽管水腫導致的結(jié)石嵌頓；-處理：-殘留結(jié)石：術后1-2周復查ERCP，再次取石；-復發(fā)結(jié)石：根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)量及患者情況，選擇EPBD、EST或手術取石。07術后管理與長期隨訪：遠期療效的保障1早期隨訪（術后1-6周）-癥狀監(jiān)測：觀察有無腹痛、發(fā)熱、黃疸（提示膽管炎或結(jié)石殘留）；-實驗室檢查：術后1周、4周復查肝功能、血常規(guī)，評估膽道通暢情況；-影像學檢查：對膽管炎或結(jié)石殘留高風險者，術后4周行超聲或MRCP復查。2長期隨訪（術后6個月-5年）-生活方式干預：低脂飲食（避免油炸、肥肉）、規(guī)律作息、避免暴飲暴食；01-藥物預防：口服熊去氧膽酸（50mg，每日3次，6個月），減少膽固醇結(jié)石復發(fā)；02-定期復查：每6個月復查超聲，每年復查MRCP，監(jiān)測膽管有無擴張、結(jié)石復發(fā)。033特殊人群的隨訪-年輕患者：因EPBD后括約肌功能恢復較好，結(jié)石復發(fā)率低，但仍需每年復查超聲；01-老年患者：合并基礎疾病（如糖尿病、高血壓），需監(jiān)測肝功能及膽管情況，每3-6個月復查一次；02-結(jié)石殘留者：若殘留結(jié)石<5mm且無癥狀，可觀察隨訪；若>5mm或出現(xiàn)癥狀，需再次ERCP取石。0308EPBD的未來展望：技術創(chuàng)新與精準醫(yī)療1聯(lián)合技術的應用010203-EPBD+Spyglass膽道鏡：對于復雜膽管結(jié)石（如肝內(nèi)膽管結(jié)石、Mirizzi綜合征），Spyglass膽道鏡可直視下觀察膽管腔，輔助取石，提高一次性取石率；-EPBD+EUS-BD：對于ERCP失敗者（如乳頭閉塞、BillrothII術后），EUS引導下膽管穿刺后聯(lián)合EPBD擴張，可建立膽道通路；-EPBD+藥物溶石：對于膽固醇結(jié)石