膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療中出血的預(yù)防與處理方案演講人01膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療中出血的預(yù)防與處理方案02出血風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前預(yù)防：個(gè)體化評(píng)估與充分準(zhǔn)備03出血風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)中防控：精細(xì)操作與實(shí)時(shí)判斷04出血風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)后管理：監(jiān)測(cè)與早期干預(yù)05總結(jié)與展望：出血防控的“全程化管理”目錄01膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療中出血的預(yù)防與處理方案膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療中出血的預(yù)防與處理方案在膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療領(lǐng)域，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）或內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）已成為首選的微創(chuàng)治療方案。然而，作為最具技術(shù)挑戰(zhàn)性的操作之一，術(shù)中及術(shù)后出血始終是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。出血不僅會(huì)增加手術(shù)難度、延長(zhǎng)住院時(shí)間，更可能引發(fā)失血性休克、死亡等嚴(yán)重后果。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ERCP相關(guān)出血的發(fā)生率約為2%-5%，其中EST后出血占比超過(guò)60%，重度出血雖不足1%，但病死率可高達(dá)10%-20%。作為一名長(zhǎng)期深耕消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的臨床醫(yī)生，我深知出血防控的重要性——它不僅是對(duì)技術(shù)熟練度的考驗(yàn)，更是對(duì)患者生命安全的敬畏。本文將從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后系統(tǒng)管理三個(gè)維度，系統(tǒng)闡述膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療中出血的預(yù)防策略；同時(shí)結(jié)合臨床案例，對(duì)不同類型、不同嚴(yán)重程度的出血提出規(guī)范化處理方案，以期為同行提供可借鑒的臨床思路。02出血風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前預(yù)防：個(gè)體化評(píng)估與充分準(zhǔn)備出血風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前預(yù)防：個(gè)體化評(píng)估與充分準(zhǔn)備術(shù)前預(yù)防是降低出血風(fēng)險(xiǎn)的核心環(huán)節(jié)，其本質(zhì)是通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估識(shí)別高危因素，并針對(duì)性制定干預(yù)方案，將“可能出血”轉(zhuǎn)化為“可控出血”。多年的臨床實(shí)踐告訴我，術(shù)前準(zhǔn)備的疏漏往往是術(shù)中出血的“導(dǎo)火索”，而細(xì)致的評(píng)估能將80%以上的出血風(fēng)險(xiǎn)消滅在萌芽狀態(tài)。1患者相關(guān)高危因素的識(shí)別與管理患者自身的病理生理狀態(tài)是出血風(fēng)險(xiǎn)的“內(nèi)在基礎(chǔ)”，需通過(guò)病史采集、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)評(píng)估進(jìn)行全面梳理。1患者相關(guān)高危因素的識(shí)別與管理1.1凝血功能異常的篩查與糾正凝血功能障礙是ERCP術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率約為3%-8%。臨床工作中，我始終將凝血功能檢查列為ERCP的“必查項(xiàng)目”，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）及血小板計(jì)數(shù)（PLT）。對(duì)于INR>1.5、PLT<50×10?/L的患者，需暫?？鼓?抗血小板藥物，并輸注新鮮冰凍血漿、血小板或維生素K進(jìn)行糾正。值得注意的是，抗血小板藥物的管理需權(quán)衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于接受阿司匹林（<100mg/d）治療的患者，通常無(wú)需停藥；而氯吡格雷、替格瑞洛等P2Y12受體拮抗劑需停藥5-7天；華法林需停藥3-5天，INR降至目標(biāo)范圍（1.5-2.0）后可恢復(fù)；新型口服抗凝藥（如利伐沙班）需停藥24-48小時(shí)。我曾遇到一例接受“阿司匹林+氯吡格雷”雙聯(lián)抗治療的急性心肌梗死患者，因術(shù)前未規(guī)范停用氯吡格雷，術(shù)中EST后發(fā)生噴射性出血，最終通過(guò)急診內(nèi)鏡下止血夾夾閉才轉(zhuǎn)危為安——這一教訓(xùn)讓我深刻認(rèn)識(shí)到，抗血小板藥物管理必須“個(gè)體化、精細(xì)化”。1患者相關(guān)高危因素的識(shí)別與管理1.2肝功能與門脈高壓的評(píng)估膽總管結(jié)石常合并膽道梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致肝功能異常；而肝硬化、門脈高壓患者因凝血因子合成減少、門脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。對(duì)于肝功能異常（如Child-PughB級(jí)及以上）患者，需術(shù)前補(bǔ)充維生素K、人血白蛋白，改善凝血功能及低蛋白血癥；對(duì)于合并門脈高壓者，需常規(guī)行胃鏡檢查排除食管胃底靜脈曲張，對(duì)重度曲張者（紅色征陽(yáng)性）建議先行內(nèi)鏡下套扎或硬化治療，待曲張靜脈消退后再行ERCP。我曾接診一例乙肝肝硬化失代償期患者，膽總管結(jié)石合并重度食管靜脈曲張，因未行術(shù)前胃鏡檢查，術(shù)中EST后不僅發(fā)生乳頭切口出血，還誘發(fā)了曲張靜脈破裂出血，最終多學(xué)科協(xié)作才挽救患者生命——這一案例警示我們，門脈高壓患者的術(shù)前評(píng)估必須“多維度、全覆蓋”。1患者相關(guān)高危因素的識(shí)別與管理1.3既往膽胰疾病史與手術(shù)史既往EST/EPBD史、膽管炎、胰腺炎病史是再出血的高危因素。研究顯示，既往EST史者再次EST后出血風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，可能與括約肌瘢痕形成、局部血管暴露有關(guān)。對(duì)于此類患者，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)減少切開(kāi)長(zhǎng)度（較首次減少1/3），優(yōu)先采用EPBD或小切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)張。此外，畢Ⅱ式胃切除術(shù)患者因胃腸解剖結(jié)構(gòu)改變，ERCP插管難度增加，反復(fù)插管易導(dǎo)致乳頭黏膜損傷出血，此類患者建議術(shù)前行上消化道造影明確胃腸走行，必要時(shí)聯(lián)合腹腔鏡或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)。2影像學(xué)評(píng)估：精準(zhǔn)定位與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)影像學(xué)檢查是評(píng)估結(jié)石特征、膽管解剖及血管變異的“透視鏡”，對(duì)預(yù)防出血至關(guān)重要。2影像學(xué)評(píng)估：精準(zhǔn)定位與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)2.1常規(guī)影像學(xué)檢查的選擇與應(yīng)用腹部超聲是膽總管結(jié)石的首篩查方法，但其對(duì)結(jié)石的敏感性僅為60%-70%，且難以清晰顯示膽管全貌及血管結(jié)構(gòu)；CT平掃+增強(qiáng)可明確結(jié)石大小、數(shù)量、膽管擴(kuò)張程度，但對(duì)陰性結(jié)石（膽固醇結(jié)石）的敏感性有限；磁共振胰膽管造影（MRCP）因無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，已成為ERCP術(shù)前評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其診斷膽總管結(jié)石的敏感性可達(dá)90%以上，并能清晰顯示膽管分支、Oddi括約肌形態(tài)及毗鄰血管關(guān)系。對(duì)于復(fù)雜病例（如Mirizzi綜合征、膽腸吻合術(shù)后），建議加行超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，可實(shí)時(shí)評(píng)估乳頭開(kāi)口位置、膽管壁厚度及血管分布。2影像學(xué)評(píng)估：精準(zhǔn)定位與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)2.2血管變異的識(shí)別與應(yīng)對(duì)膽總管下段周圍血管網(wǎng)豐富，其中胰十二指腸后動(dòng)脈（分支來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈）是EST后出血的“責(zé)任血管”。當(dāng)MRCP或EUS發(fā)現(xiàn)“環(huán)狀胰腺”、“膽總管壁增厚伴血流信號(hào)豐富”等異常時(shí)，需警惕血管變異的可能。臨床中，我遇到過(guò)一例Mirizzi綜合征患者，術(shù)前MRCP顯示膽囊管與膽總管并行，術(shù)中EST后發(fā)生動(dòng)脈性出血，緊急內(nèi)鏡下止血夾夾閉才得以控制——這一病例讓我深刻認(rèn)識(shí)到，對(duì)血管變異的術(shù)前識(shí)別是避免“致命性出血”的關(guān)鍵。3器械與藥物準(zhǔn)備：術(shù)中出血的“應(yīng)急保障”充分的器械與藥物準(zhǔn)備是應(yīng)對(duì)突發(fā)出血的“最后一道防線”。術(shù)前需常規(guī)備好：①止血器械：止血夾（金屬夾、可吸收夾）、注射針（23G）、電凝探頭（熱探頭、氬等離子體凝固器APC）、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管；②止血藥物：1:10000腎上腺素生理鹽水、聚桂醇、氨甲環(huán)酸；③輸血支持：備同型紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板，確保緊急情況下能在10分鐘內(nèi)輸血。此外，對(duì)于高危患者（如凝血功能障礙、門脈高壓），建議術(shù)中預(yù)防性使用氨甲環(huán)酸（負(fù)荷量1g，隨后1mg/h持續(xù)靜滴），其通過(guò)抑制纖溶酶原激活物，降低纖溶活性，可有效減少術(shù)后遲發(fā)性出血。03出血風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)中防控：精細(xì)操作與實(shí)時(shí)判斷出血風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)中防控：精細(xì)操作與實(shí)時(shí)判斷術(shù)中操作是出血防控的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，其核心在于“精準(zhǔn)識(shí)別解剖結(jié)構(gòu)、規(guī)范使用技術(shù)器械、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)出血征象”。作為內(nèi)鏡醫(yī)生，我常將ERCP手術(shù)比作“在血管叢上繡花”——每一步操作都需穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，既要徹底取出結(jié)石，又要最大限度保護(hù)血管結(jié)構(gòu)。1乳頭插管：避免損傷的“第一步”乳頭插管是ERCP的起點(diǎn)，也是出血風(fēng)險(xiǎn)的“第一關(guān)”。反復(fù)插管、導(dǎo)絲誤插胰管會(huì)導(dǎo)致乳頭黏膜水腫、糜爛，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床中，我始終堅(jiān)持“導(dǎo)絲優(yōu)先”原則：采用親水導(dǎo)絲（如黃斑導(dǎo)絲）輔助插管，避免盲目使用切開(kāi)刀插管；插管時(shí)保持“軸線對(duì)位”，即內(nèi)鏡、乳頭、導(dǎo)絲三者成直線，減少導(dǎo)絲對(duì)乳頭的側(cè)向壓力；對(duì)于插管困難者（如乳頭旁憩室、乳頭狹窄），可先行EPBD（球囊直徑8-10mm，擴(kuò)張時(shí)間30-60秒），再嘗試插管，避免暴力插管導(dǎo)致黏膜撕裂。對(duì)于胰管反復(fù)顯影者，需警惕“胰管型”出血風(fēng)險(xiǎn)——胰管壁富含毛細(xì)血管，過(guò)度顯影或?qū)Ыz穿通胰管可導(dǎo)致胰管出血，進(jìn)而流入膽管，表現(xiàn)為“膽管內(nèi)血性液體”。此時(shí)應(yīng)立即停止操作，保留導(dǎo)絲，觀察5-10分鐘，若出血自行停止，可繼續(xù)操作；若持續(xù)出血，需行EUS引導(dǎo)下胰管支架置入，壓迫止血。2括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）：出血防控的“核心環(huán)節(jié)”EST是膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療中最常用的技術(shù)，但其并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)也最高（占ERCP出血的60%以上）。出血的發(fā)生與切開(kāi)長(zhǎng)度、方向、速度及切開(kāi)刀類型密切相關(guān)。2括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）：出血防控的“核心環(huán)節(jié)”2.1切開(kāi)方向：避開(kāi)“血管危險(xiǎn)三角”乳頭括約肌的血管分布呈“扇形”，其中11點(diǎn)-1點(diǎn)方向（患者體位）為膽總管縱軸，是相對(duì)安全的切開(kāi)區(qū)域；而3點(diǎn)-5點(diǎn)方向（胰管開(kāi)口側(cè)）分布有胰十二指腸前上動(dòng)脈分支，是“血管危險(xiǎn)三角”，應(yīng)避免切開(kāi)。術(shù)中需結(jié)合術(shù)前影像學(xué)評(píng)估（如MRCP顯示膽管位置）及術(shù)中導(dǎo)絲位置（導(dǎo)絲在膽管內(nèi)呈“直線”），確保切開(kāi)方向與膽管長(zhǎng)軸平行。對(duì)于乳頭旁憩室患者，憩室邊緣的血管網(wǎng)更豐富，切開(kāi)應(yīng)限制在憩室內(nèi)側(cè)1/3，避免超越憩室邊緣。2括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）：出血防控的“核心環(huán)節(jié)”2.2切開(kāi)長(zhǎng)度：“寧短勿長(zhǎng)，循序漸進(jìn)”切開(kāi)長(zhǎng)度的控制需根據(jù)結(jié)石大小、膽管直徑及乳頭形態(tài)個(gè)體化制定：對(duì)于膽管直徑<10mm、結(jié)石<10mm者，切開(kāi)長(zhǎng)度控制在8-10mm（相當(dāng)于括約肌肌層長(zhǎng)度）；對(duì)于膽管直徑≥10mm、結(jié)石≥10mm者，可適當(dāng)延長(zhǎng)至10-12mm，但不宜超過(guò)15mm（避免損傷膽管后方的胰十二指腸后動(dòng)脈）。切開(kāi)時(shí)應(yīng)采用“漸進(jìn)式”切開(kāi)：先用切開(kāi)刀切開(kāi)黏膜層（電流混合指數(shù)切割模式，功率20-25W），確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，再逐層切開(kāi)肌層，每切開(kāi)2-3mm即暫停，觀察有無(wú)滲血。我曾遇到一例年輕醫(yī)生，為追求“快速切開(kāi)”，一次切開(kāi)12mm，導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈性出血，最終急診外科手術(shù)才控制出血——這一教訓(xùn)讓我深刻認(rèn)識(shí)到，“慢即是快”，切開(kāi)長(zhǎng)度的嚴(yán)格控制是避免大出血的關(guān)鍵。2括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）：出血防控的“核心環(huán)節(jié)”2.3切開(kāi)刀類型與電流選擇切開(kāi)刀的類型影響切割的精準(zhǔn)度：針對(duì)普通乳頭，推薦使用“弓刀”（如Cook切開(kāi)刀），其前端呈弓形，與乳頭貼附更緊密，切割更均勻；對(duì)于乳頭瘢痕化或憩室內(nèi)乳頭，推薦使用“針狀刀”（如Olympus針狀刀），但需在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行，避免盲目切割。電流模式的選擇需遵循“切割為主，電凝為輔”原則：采用混合電流（切割電流20-25W，電凝電流10-15W），避免純電凝（易導(dǎo)致組織碳化、壞死，增加遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)）；對(duì)于黏膜層輕微滲血，可采用“電凝探頭點(diǎn)凝”（功率25-30W，每次1-2秒），避免長(zhǎng)時(shí)間電凝導(dǎo)致穿孔。2括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）：出血防控的“核心環(huán)節(jié)”2.3切開(kāi)刀類型與電流選擇2.3內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）：替代EST的“低出血選擇”EPBD通過(guò)球囊擴(kuò)張乳頭括約肌，避免了EST對(duì)肌層的切割，理論上可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于凝血功能障礙、既往EST史者。但EPBD也有其局限性：球囊擴(kuò)張可能導(dǎo)致括約肌撕裂，引起“隱匿性出血”；對(duì)于較大結(jié)石（>15mm），球囊擴(kuò)張易導(dǎo)致結(jié)石嵌頓，需聯(lián)合EST取出。EPBD的操作要點(diǎn)包括：①球囊直徑選擇：根據(jù)膽管直徑選擇（膽管直徑×0.8-1.0），通常為8-12mm；②擴(kuò)張壓力：壓力控制在3-4個(gè)大氣壓，維持30-60秒，避免過(guò)度擴(kuò)張；③擴(kuò)張后觀察：擴(kuò)張后需觀察乳頭有無(wú)撕裂、滲血，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后再取石。我曾對(duì)一例INR1.8的老年患者采用EPBD（球囊直徑10mm）取石，術(shù)中僅輕微滲血，術(shù)后未發(fā)生出血——這一案例證實(shí)，對(duì)于高?；颊?，EPBD是替代EST的安全選擇。4取石與碎石操作：避免“二次損傷”取石過(guò)程中的器械摩擦、結(jié)石嵌頓是導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性出血的常見(jiàn)原因。臨床中，我始終堅(jiān)持“取石優(yōu)先、碎石為輔”原則：對(duì)于<10mm的小結(jié)石，直接使用取石網(wǎng)籃（如NetBasket）取出，避免過(guò)度套??；對(duì)于10-20mm的結(jié)石，采用碎石網(wǎng)籃（如機(jī)械碎石籃）碎石后取出，碎石時(shí)保持“輕柔收緊、避免暴力”，防止結(jié)石嵌頓導(dǎo)致乳頭黏膜撕裂；對(duì)于>20mm的巨大結(jié)石，首選體外沖擊波碎石（ESWL）或激光碎石（如激光光纖碎石），避免機(jī)械碎石導(dǎo)致括約肌損傷。取石完成后，需常規(guī)行“膽管-十二指腸通暢度試驗(yàn)”：通過(guò)取石球囊或?qū)Ч茏⑺?，觀察膽管內(nèi)液體能否順利流入十二指腸，同時(shí)觀察乳頭有無(wú)滲血。對(duì)于膽管內(nèi)殘留泥沙樣結(jié)石，可采用“膽管沖洗”（生理鹽水+慶大霉素），避免結(jié)石摩擦膽管壁導(dǎo)致出血。04出血風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)后管理：監(jiān)測(cè)與早期干預(yù)出血風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)后管理：監(jiān)測(cè)與早期干預(yù)術(shù)后出血可分為“早期出血”（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）和“遲發(fā)性出血”（術(shù)后24小時(shí)-30天），其中遲發(fā)性出血多因括約肌切口焦痂脫落、感染或結(jié)石摩擦導(dǎo)致。術(shù)后管理的核心在于“密切監(jiān)測(cè)、早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)”。1術(shù)后出血的早期識(shí)別與分級(jí)術(shù)后出血的臨床表現(xiàn)包括：①嘔血（鮮紅色或咖啡渣樣）；②黑便（柏油樣便，潛血強(qiáng)陽(yáng)性）；③腹痛（右上腹劇烈疼痛，可能提示膽管出血）；④生命體征異常（心率>100次/分、收縮壓<90mmHg、血紅蛋白下降>20g/L）。根據(jù)出血嚴(yán)重程度，可分為：①輕度出血：黑便、血紅蛋白下降<20g/L，生命體征穩(wěn)定；②中度出血：嘔血+黑便、血紅蛋白下降20-40g/L，心率增快（100-120次/分）；③重度出血：大嘔血、血紅蛋白下降>40g/L，伴休克表現(xiàn)（皮膚濕冷、尿量減少）。臨床中，我遇到過(guò)一例EST術(shù)后24小時(shí)的患者，主訴“輕微腹脹”，未重視，6小時(shí)后突發(fā)“大嘔血，暗紅色血液約800ml”，血紅蛋白從術(shù)前120g/L降至70g/L——這一教訓(xùn)讓我深刻認(rèn)識(shí)到，術(shù)后出血的早期識(shí)別需“細(xì)致入微”，即使是“輕微腹脹”也可能是出血的早期信號(hào)。2術(shù)后出血的處理：分級(jí)干預(yù)與多學(xué)科協(xié)作2.1輕度出血的保守治療對(duì)于輕度出血，首選保守治療：①禁食、水，臥床休息；②靜脈質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑80mg靜推后，8mg/h持續(xù)靜滴）；③止血藥物（氨甲環(huán)酸1g靜滴，q8h；酚磺乙胺2g靜滴，q12h）；④密切監(jiān)測(cè)生命體征、血紅蛋白及大便潛血。大多數(shù)輕度出血可通過(guò)保守治療在24-48小時(shí)內(nèi)停止。2術(shù)后出血的處理：分級(jí)干預(yù)與多學(xué)科協(xié)作2.2中度出血的內(nèi)鏡下治療對(duì)于中度出血，需立即行急診胃鏡檢查（建議在出血6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行），明確出血部位后行內(nèi)鏡下止血。常用的止血方法包括：①局部注射：使用1:10000腎上腺素生理鹽水在出血點(diǎn)周圍黏膜下注射（每點(diǎn)0.5-1ml，總量不超過(guò)5ml），通過(guò)壓迫血管收縮止血；②止血夾夾閉：對(duì)活動(dòng)性動(dòng)脈出血，使用金屬止血夾（如OlympusHX-610-135）夾閉出血血管，止血成功率可達(dá)90%以上；③熱凝固：對(duì)滲血性出血，使用APC（功率40-60W，流量0.8-1.2L/min）或熱探頭（功率30-40W）凝固出血點(diǎn)。我曾對(duì)一例EST術(shù)后12小時(shí)嘔血的患者行急診內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)乳頭切口處活動(dòng)性滲血，采用“1:10000腎上腺素黏膜下注射+止血夾夾閉”后出血立即停止，患者24小時(shí)后恢復(fù)進(jìn)食——這一案例證實(shí)，內(nèi)鏡下止血是中度出血的“首選方案”。2術(shù)后出血的處理：分級(jí)干預(yù)與多學(xué)科協(xié)作2.3重度出血的多學(xué)科協(xié)作對(duì)于重度出血（失血性休克），需立即啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：①抗休克治療：快速補(bǔ)液（生理鹽水或乳酸林格液）、輸血（紅細(xì)胞懸液、血漿），維持收縮壓>90mmHg、心率<100次/分；②內(nèi)鏡治療：在抗休克同時(shí)行急診內(nèi)鏡止血，若內(nèi)鏡下止血失?。ㄈ缰寡獖A脫落、出血部位暴露困難），需立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)；③外科手術(shù)：對(duì)于內(nèi)鏡無(wú)法控制的動(dòng)脈性出血（如胰十二指腸后動(dòng)脈破裂），需行“十二指腸乳頭切除術(shù)+膽總管T管引流術(shù)”，必要時(shí)行胰十二指腸切除術(shù)。我曾參與搶救一例EST術(shù)后6小時(shí)失血性休克的患者，內(nèi)鏡下止血夾夾閉后仍反復(fù)出血，最終行外科手術(shù)，發(fā)現(xiàn)“胰十二指腸后動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂”，手術(shù)切除后才挽救患者生命——這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到，重度出血的救治需“爭(zhēng)分奪秒”，多學(xué)科協(xié)作是提高生存率的關(guān)鍵。3遲發(fā)性出血的預(yù)防與處理遲發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后3-7天，與括約肌切口焦痂脫落、感染或結(jié)石摩擦有關(guān)。預(yù)防措施包括：①術(shù)后常規(guī)使用PPI（奧美拉唑20mg，口服，q12h，連用7天），抑制胃酸分泌，