膽道術(shù)后T管引流長期隨訪管理方案演講人04/長期隨訪的時間節(jié)點與核心內(nèi)容設(shè)計03/長期隨訪管理的理論基礎(chǔ)與臨床意義02/引言：T管引流在膽道術(shù)中的核心地位與長期隨訪的必要性01/膽道術(shù)后T管引流長期隨訪管理方案06/多學(xué)科協(xié)作模式在隨訪管理中的應(yīng)用05/隨訪過程中的關(guān)鍵問題與應(yīng)對策略07/總結(jié)與展望目錄01膽道術(shù)后T管引流長期隨訪管理方案02引言：T管引流在膽道術(shù)中的核心地位與長期隨訪的必要性引言：T管引流在膽道術(shù)中的核心地位與長期隨訪的必要性膽道疾病作為普外科常見病、多發(fā)病，其手術(shù)治療（如膽總管切開取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)等）往往需常規(guī)放置T管引流。T管不僅是術(shù)后膽道減壓、預(yù)防膽漏的關(guān)鍵工具，更為膽道愈合、殘余結(jié)石排出及膽道功能恢復(fù)提供了重要保障。然而，T管留置及拔除后的遠(yuǎn)期管理常被忽視，臨床上因隨訪缺失導(dǎo)致的并發(fā)癥（如遲發(fā)性膽漏、膽道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等）屢見不鮮，嚴(yán)重者甚至需再次手術(shù)，顯著增加患者痛苦及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在臨床工作中，我曾接診一位62歲男性患者，因“膽總管結(jié)石合并急性膽管炎”行急診膽總管切開取石+T管引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，住院期間未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。出院后患者自認(rèn)為“已治愈”，未規(guī)律復(fù)診，術(shù)后6個月突發(fā)腹痛、高熱，復(fù)查MRCP提示“拔管后膽道狹窄、化膿性膽管炎”，最終經(jīng)多次介入治療及手術(shù)才得以控制。這一案例深刻揭示：膽道術(shù)后T管引流的“治療終點”并非拔管時刻，而是遠(yuǎn)期膽道功能的完全恢復(fù)。因此，構(gòu)建一套科學(xué)、系統(tǒng)的長期隨訪管理方案，對降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有不可替代的臨床價值。03長期隨訪管理的理論基礎(chǔ)與臨床意義1T管竇道的形成機(jī)制與拔管時機(jī)選擇T管竇道是T管周圍組織修復(fù)形成的纖維性管道，其形成過程可分為三個階段：炎癥期（術(shù)后1-3天，周圍組織充血、水腫，中性粒細(xì)胞浸潤）、肉芽組織增生期（術(shù)后4-14天，成纖維細(xì)胞增殖，膠原纖維沉積）和纖維化成熟期（術(shù)后15-30天，竇道壁形成完整纖維結(jié)構(gòu)，具備一定機(jī)械強(qiáng)度）。竇道的完整性是拔管后防止膽漏的關(guān)鍵，而竇道形成受多種因素影響：患者因素（高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素等可延緩竇道形成）、技術(shù)因素（T管材質(zhì)選擇、術(shù)中放置位置、術(shù)后固定方式等）?！赌懙劳饪菩g(shù)后管理專家共識（2022版）》明確指出：T管拔除需滿足“竇道形成牢固、引流液清亮、連續(xù)3天引流量<10ml、無腹痛發(fā)熱等感染征象”。對于高?；颊撸ㄈ绺啐g、低蛋白血癥、糖尿病），建議適當(dāng)延長拔管時間至術(shù)后4周以上，必要時通過竇道造影或超聲評估竇道成熟度。2膽道修復(fù)的動態(tài)過程與功能評估需求膽道術(shù)后修復(fù)是一個“從結(jié)構(gòu)到功能”的漸進(jìn)過程：術(shù)后早期（1-4周），膽道黏膜上皮細(xì)胞開始增殖，覆蓋缺損部位；術(shù)后中期（1-3個月），膽道壁纖維組織重塑，管腔逐漸通暢；術(shù)后晚期（3-12個月），膽道平滑肌功能逐步恢復(fù)，Oddi括約肌協(xié)調(diào)性改善。此過程中，若存在膽道感染、結(jié)石殘留、缺血等因素，易導(dǎo)致膽道狹窄、功能紊亂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因此，長期隨訪需動態(tài)評估膽道結(jié)構(gòu)與功能：結(jié)構(gòu)評估通過超聲、MRCP等影像學(xué)手段觀察膽道有無擴(kuò)張、狹窄、結(jié)石；功能評估通過肝功能監(jiān)測（ALP、γ-GT、膽紅素等）、核素掃描（肝膽動態(tài)顯像）等判斷膽道排泄功能是否恢復(fù)。3長期隨訪對降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的循證依據(jù)研究表明，未接受系統(tǒng)隨訪的膽道術(shù)后患者，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%-20%，其中膽道狹窄占40%，結(jié)石復(fù)發(fā)占35%，膽管炎占25%；而接受規(guī)范化隨訪的患者，并發(fā)癥發(fā)生率可降至5%以下，再手術(shù)率降低60%以上。其核心機(jī)制在于：早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)可逆性病變（如殘余結(jié)石、輕度狹窄），避免進(jìn)展為不可逆損傷；通過生活方式指導(dǎo)減少危險因素（如飲食不當(dāng)、膽道感染）的刺激，延緩疾病進(jìn)展。04長期隨訪的時間節(jié)點與核心內(nèi)容設(shè)計1拔管前隨訪（術(shù)后1-4周）：T管留置期的管理重點1.1T管位置與通暢性評估術(shù)后需每日檢查T管位置，確保無移位、扭曲、受壓。通過“回抽-沖洗”試驗評估通暢性：用5-10ml生理鹽水緩慢沖洗T管，若阻力大、沖洗液反流，提示管道堵塞；若引流量突然減少伴腹痛，需警惕T管脫出或膽道殘石堵塞。對于膽泥或絮狀物較多的患者，可改用碳酸氫鈉溶液（1.25%）沖洗，每日2次，每次20ml，以減少膽泥沉積。1拔管前隨訪（術(shù)后1-4周）：T管留置期的管理重點1.2引流液性狀與實驗室監(jiān)測正常膽汁呈黃綠色、清亮，術(shù)后早期（1-3天）可混有少量血性液體，引流量約300-500ml/日；隨著膽道功能恢復(fù)，引流量逐漸減少至100-200ml/日，顏色變淺。若引流液出現(xiàn)：①渾濁或膿性：提示膽道感染，需行膽汁培養(yǎng)+藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素；②膽泥樣或碎石樣：提示殘余結(jié)石，可行膽道鏡取石或持續(xù)沖洗；③無色或淡黃色：警惕膽瘺（需與腸瘺鑒別），檢測引流液淀粉酶（若升高提示腸瘺）。實驗室監(jiān)測重點包括：血常規(guī)（白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例）、肝功能（ALT、AST、TBil、DBil）、電解質(zhì)（尤其血鉀、鈉，防止膽汁丟失導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂）。每周復(fù)查1次，直至指標(biāo)穩(wěn)定。1拔管前隨訪（術(shù)后1-4周）：T管留置期的管理重點1.3并發(fā)癥早期識別與干預(yù)-膽漏：表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹膜刺激征，引流液呈膽汁樣（膽紅素濃度>170μmol/L）。處理原則：保持引流通暢，禁食、胃腸減壓，必要時生長抑素減少膽汁分泌。多數(shù)患者可通過保守治療治愈，若引流無效或出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，需急診手術(shù)。-出血：引流液呈鮮紅色或血性，伴心率增快、血壓下降。立即夾閉T管，防止血液流入膽道，輸血擴(kuò)容后行急診DSA栓塞或手術(shù)探查。-感染：合并寒戰(zhàn)、高熱（T>39℃），血培養(yǎng)陽性者需根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素（首選三代頭孢+甲硝唑），療程2-4周。3.2拔管后短期隨訪（術(shù)后1-12個月）：膽道功能適應(yīng)期管理1拔管前隨訪（術(shù)后1-4周）：T管留置期的管理重點2.1拔管后即刻觀察與并發(fā)癥處理拔管后需密切觀察患者生命體征及腹部體征，重點監(jiān)測有無“拔管綜合征”：表現(xiàn)為拔管后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)右上腹劇烈疼痛、腹肌緊張，系竇道閉合不全導(dǎo)致膽汁滲漏至腹腔。處理措施：立即禁食、補(bǔ)液，必要時行腹腔穿刺引流，多數(shù)患者可自行愈合；若腹痛持續(xù)加重，需超聲檢查腹腔積液量，必要時手術(shù)引流。1拔管前隨訪（術(shù)后1-4周）：T管留置期的管理重點2.2肝功能與影像學(xué)復(fù)查方案拔管后1周、1個月、3個月、6個月、12個月分別復(fù)查肝功能，觀察ALP、γ-GT是否逐漸下降至正常（提示膽道梗阻解除）。影像學(xué)檢查安排：拔管后1個月行首次腹部超聲，評估膽道有無擴(kuò)張、結(jié)石；若超聲提示異常，進(jìn)一步行MRCP（無創(chuàng)）或ERCP（有創(chuàng)+治療）。對于高?；颊撸ㄈ缒懝苎撞∈贰⒛懙廓M窄），可將復(fù)查頻率縮短至每3個月1次。1拔管前隨訪（術(shù)后1-4周）：T管留置期的管理重點2.3癥狀評估與生活質(zhì)量基線建立采用標(biāo)準(zhǔn)化量表（如gastrointestinalqualityoflifeindex,GIQLI）評估患者生活質(zhì)量，重點關(guān)注消化系統(tǒng)癥狀（腹脹、腹痛、食欲不振）、全身癥狀（乏力、發(fā)熱）及心理狀態(tài)（焦慮、抑郁）。對于評分低于正常值（>100分）的患者，需分析原因：若為膽道功能紊亂，予口服熊去氧膽酸促進(jìn)膽汁排泄；若為心理因素，轉(zhuǎn)介心理科干預(yù)。3長期隨訪（術(shù)后1年以上）：遠(yuǎn)期并發(fā)癥監(jiān)測與綜合管理3.1膽道狹窄的早期篩查與干預(yù)膽道狹窄是T管拔除后最遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率約5%-10%，多因術(shù)中膽道損傷、術(shù)后感染或竇道纖維化牽拉所致。篩查方法：①臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱（Charcot三聯(lián)征）；②影像學(xué)檢查：MRCP可清晰顯示狹窄部位、長度及近端膽道擴(kuò)張；③膽道造影：診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可同時行球囊擴(kuò)張或支架置入。治療策略：對于良性狹窄，首選ERCP球囊擴(kuò)張+支架置入（有效率80%-90%）；若多次介入失敗或合并膽管炎，需行膽腸吻合術(shù)。3長期隨訪（術(shù)后1年以上）：遠(yuǎn)期并發(fā)癥監(jiān)測與綜合管理3.2結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防與治療結(jié)石復(fù)發(fā)與膽道感染、膽汁淤積、膽道狹窄等因素相關(guān)，5年復(fù)發(fā)率約20%-30%。預(yù)防措施：①飲食指導(dǎo)：低脂、低膽固醇飲食，避免高脂飲食導(dǎo)致膽汁中膽固醇過飽和；②藥物預(yù)防：口服熊去氧膽酸（10mg/kg/日，持續(xù)6個月），減少膽固醇結(jié)晶形成；③定期復(fù)查：每年行1次腹部超聲，發(fā)現(xiàn)結(jié)石及時處理（ERCP取石或腹腔鏡膽道探查）。3長期隨訪（術(shù)后1年以上）：遠(yuǎn)期并發(fā)癥監(jiān)測與綜合管理3.3膽管炎與其他遠(yuǎn)期風(fēng)險的防控復(fù)發(fā)性膽管炎是結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道狹窄的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克。治療原則：早期足量抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌），同時解除膽道梗阻（ERCP或手術(shù)）。此外，長期隨訪需關(guān)注患者營養(yǎng)狀況，定期監(jiān)測血清白蛋白（>35g/L為正常），防止?fàn)I養(yǎng)不良影響膽道修復(fù)；合并糖尿病者需嚴(yán)格控制血糖（空腹血糖<7.0mmol/L），延緩膽道病變進(jìn)展。05隨訪過程中的關(guān)鍵問題與應(yīng)對策略1T管相關(guān)并發(fā)癥的防治1.1竇道形成不良的危險因素與預(yù)防措施高危因素包括：年齡>65歲（組織修復(fù)能力下降）、低蛋白血癥（血清白蛋白<30g/L，膠原合成障礙）、糖尿病（微血管病變影響愈合）、長期使用激素（抑制成纖維細(xì)胞增殖）。預(yù)防措施：術(shù)前糾正低蛋白血癥（輸白蛋白或靜脈營養(yǎng)），控制血糖（空腹血糖<8.0mmol/L）；術(shù)中選擇材質(zhì)柔軟的硅膠T管（減少組織刺激），確保T管短臂在膽道內(nèi)無張力，長臂在腹壁呈“U”形（避免壓迫皮膚）；術(shù)后指導(dǎo)患者避免劇烈活動及彎腰，防止T管移位。1T管相關(guān)并發(fā)癥的防治1.2拔管后膽漏的診斷分級與處理流程根據(jù)膽漏量及臨床表現(xiàn)分為三級：-Ⅰ級（輕度）：引流量<100ml/日，無腹膜炎體征，予禁食、補(bǔ)液、生長抑素治療，3-5天可自愈；-Ⅱ級（中度）：引流量100-500ml/日，伴輕度腹脹，超聲提示腹腔積液<500ml，可在超聲引導(dǎo)下穿刺引流；-Ⅲ級（重度）：引流量>500ml/日，或出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，需急診手術(shù)修補(bǔ)膽道或腹腔引流。1T管相關(guān)并發(fā)癥的防治1.3膽道出血的病因分析與內(nèi)鏡/手術(shù)治療膽道出血多因T管壓迫膽道黏膜潰瘍、肝動脈損傷或膽道感染導(dǎo)致，表現(xiàn)為“嘔血+黑便+T管血性膽汁”。處理流程：①保守治療：夾閉T管（防止血液流入腸道加重出血），使用止血藥物（氨甲環(huán)酸）、抑酸藥物（奧美拉唑），輸血維持血紅蛋白>70g/L；②內(nèi)鏡治療：對于膽道活動性出血，可行ERCS下止血夾夾閉或藥物噴灑；③手術(shù)治療：保守治療無效者，行肝動脈栓塞術(shù)或肝葉切除術(shù)（腫瘤或血管畸形所致）。1T管相關(guān)并發(fā)癥的防治1.4膽道感染的病原學(xué)特點與抗菌藥物選擇膽道感染常見病原體為革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，占60%-70%）、厭氧菌（脆弱擬桿菌，占20%-30%）及真菌（白色念珠菌，占5%-10%）。經(jīng)驗性抗生素選擇：三代頭孢（頭孢曲松）+甲硝唑；若為重癥感染或醫(yī)院獲得性感染，可加用酶抑制劑（頭孢哌酮舒巴坦）或碳青霉烯類（亞胺培南）。待膽汁培養(yǎng)結(jié)果回報后，調(diào)整為敏感抗生素，療程2-4周。2遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥的規(guī)范化管理2.1膽道狹窄的分型與治療策略根據(jù)狹窄部位分為：肝門部狹窄（難治性，需多次介入或手術(shù)）、肝外膽管狹窄（相對易治，首選ERCP）、吻合口狹窄（多見于膽腸吻合術(shù)后，需手術(shù)重建）。根據(jù)狹窄程度（Makuuchi分型）選擇治療方式：Ⅰ型（輕度狹窄，膽道擴(kuò)張<1cm）行球囊擴(kuò)張；Ⅱ型（中度狹窄，擴(kuò)張1-2cm）行球囊擴(kuò)張+支架置入（6-12個月）；Ⅲ型（重度狹窄，擴(kuò)張>2cm）或合并膽管炎者，需手術(shù)膽腸吻合。2遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥的規(guī)范化管理2.2結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素與預(yù)防性措施危險因素包括：結(jié)石殘留（術(shù)中未取盡）、膽道感染（細(xì)菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶促進(jìn)結(jié)石形成）、Oddi括約肌功能障礙（膽汁排空不暢）。預(yù)防措施：術(shù)中膽道鏡探查確保無殘余結(jié)石；術(shù)后定期復(fù)查（每6個月1次超聲），發(fā)現(xiàn)結(jié)石及時ERCP取石；口服熊去氧膽酸（6-12個月）調(diào)節(jié)膽汁成分；對于Oddi括約肌功能障礙者，行括約肌切開術(shù)改善膽汁排泄。2遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥的規(guī)范化管理2.3復(fù)發(fā)性膽管炎的長期抗感染治療復(fù)發(fā)性膽管炎（每年發(fā)作≥2次）需長期預(yù)防性抗感染：口服阿莫西林克拉維酸鉀（1.2g/次，2次/日）或頭孢克肟（0.1g/次，1次/日），療程7-10天/月，持續(xù)6-12個月。同時積極治療基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒懙廓M窄、結(jié)石），減少感染誘因。3非膽道相關(guān)問題的綜合干預(yù)3.1電解質(zhì)紊亂與營養(yǎng)不良的糾正長期膽汁丟失可導(dǎo)致脂肪瀉、脂溶性維生素（A、D、E、K）缺乏及電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）。處理措施：①飲食調(diào)整：低脂飲食（<50g/日），補(bǔ)充中鏈甘油三酯（MCT，無需膽汁乳化）；②營養(yǎng)補(bǔ)充：口服維生素K（10mg/日，每周3次），靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)（根據(jù)血常規(guī)結(jié)果調(diào)整）；③胰酶替代：對于脂肪瀉明顯者，口服胰酶腸溶膠囊（1-2萬單位/次，隨餐服用）。3非膽道相關(guān)問題的綜合干預(yù)3.2患者心理障礙的識別與疏導(dǎo)膽道術(shù)后患者因長期病痛、反復(fù)治療易出現(xiàn)焦慮、抑郁，發(fā)生率約30%-40%。篩查工具：采用HAMA（漢密爾頓焦慮量表）、HAMD（漢密爾頓抑郁量表）評分，>14分需心理干預(yù)。干預(yù)措施：①認(rèn)知行為療法：幫助患者糾正“膽道疾病無法治愈”的錯誤認(rèn)知；②支持性心理治療：鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，家屬參與支持；③藥物治療：對于重度焦慮抑郁，予舍曲林（50mg/日，晨服）或艾司唑侖（1mg/晚，睡前服用）。3非膽道相關(guān)問題的綜合干預(yù)3.3合并癥（如糖尿病、高血壓）的協(xié)同管理糖尿病是膽道并發(fā)癥的危險因素（高血糖抑制白細(xì)胞功能、延緩組織修復(fù)），需將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在<7.0%；高血壓患者需將血壓穩(wěn)定在<140/90mmHg，避免血壓波動導(dǎo)致膽道出血。多學(xué)科協(xié)作（外科+內(nèi)分泌科+心血管科）制定個體化管理方案，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。06多學(xué)科協(xié)作模式在隨訪管理中的應(yīng)用1多學(xué)科團(tuán)隊的組建與職責(zé)分工膽道術(shù)后T管引流長期隨訪需多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）協(xié)作，核心成員包括：1-肝膽外科醫(yī)師：負(fù)責(zé)手術(shù)并發(fā)癥處理、膽道狹窄/結(jié)石的手術(shù)干預(yù)；2-消化內(nèi)科醫(yī)師：ERCP治療、膽道感染管理、肝功能監(jiān)測；3-影像科醫(yī)師：超聲、MRCP等影像學(xué)檢查解讀，精準(zhǔn)評估膽道結(jié)構(gòu)；4-營養(yǎng)科醫(yī)師：制定個體化營養(yǎng)支持方案，糾正營養(yǎng)不良；5-心理科醫(yī)師：心理評估與疏導(dǎo)，改善患者生活質(zhì)量；6-隨訪護(hù)士：協(xié)調(diào)隨訪流程、患者教育、數(shù)據(jù)收集與管理。7MDT每周召開1次病例討論會，針對復(fù)雜病例（如難治性膽道狹窄、復(fù)發(fā)性結(jié)石）制定個性化治療方案。82患者教育與自我管理能力的培養(yǎng)2.1T管居家護(hù)理技能培訓(xùn)對于帶管出院患者，需進(jìn)行“一對一”護(hù)理指導(dǎo)：-觀察要點：每日記錄引流量、顏色、性狀，若出現(xiàn)“引流量突然減少、引流液渾濁或血性、腹痛發(fā)熱”等癥狀，立即就醫(yī)；0103-固定方法：用寬膠帶將T管固定于腹壁，避免牽拉、扭曲；02-日?；顒樱罕苊鈩×疫\(yùn)動、提重物（>5kg），淋浴時用保鮮膜包裹T管周圍，防止污染。042患者教育與自我管理能力的培養(yǎng)2.2癥狀自我識別與緊急就醫(yī)指導(dǎo)制作“膽道術(shù)后隨訪手冊”，列出“危急信號”：①高熱（T>39℃）伴寒戰(zhàn)；②黃疸（皮膚、鞏膜黃染）加重；③腹痛劇烈，無法忍受；④T管脫出或引流液呈膿性/血性。手冊中附有緊急聯(lián)系方式，確保患者出現(xiàn)癥狀時能及時獲得醫(yī)療幫助。2患者教育與自我管理能力的培養(yǎng)2.3飲食與生活方式的個性化建議04030102根據(jù)患者結(jié)石成分（膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石）制定飲食方案：-膽固醇結(jié)石：低膽固醇飲食（避免動物內(nèi)臟、蛋黃），增加膳食纖維（全谷物、蔬菜），多飲水（>2000ml/日）；-膽色素結(jié)石：低脂飲食（避免油炸食品），補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膽固醇溶解），限制酒精攝入。生活方式建議：戒煙（吸煙可降低膽道血流量，影響修復(fù)），規(guī)律作息（避免熬夜），適度運(yùn)動（如散步、太極，每日30分鐘，促進(jìn)腸蠕動）。3隨訪數(shù)據(jù)的系統(tǒng)化管理與質(zhì)量控制3.1電子隨訪系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用建立“膽道術(shù)后患者電子隨訪數(shù)據(jù)庫”，錄入內(nèi)容包括：基本信息（年齡、性別、手術(shù)方式）、隨訪時間、檢查結(jié)果（肝功能、影像學(xué)）、并發(fā)癥情況、治療方案等。通過系統(tǒng)自動生成隨訪提醒（如“拔管后1個月復(fù)查肝功能”），并通過短信、電話或微信公眾號推送，提高隨訪依從性。3隨訪數(shù)據(jù)的系統(tǒng)化管